不同術式聯合短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果

吳長青，張元洲，章瑞鋒，劉勇占

（第九五一醫院創傷骨科，新疆庫爾勒 841000）

胸腰段脊柱骨折是骨科臨床較為常見的疾病之一，主要病因為間接外傷暴露，多見于成年男性，如未及時治療，隨著病情的不斷進展，可能造成患者截癱甚至死亡[1-2]。目前，臨床治療脊柱骨折主要是對損傷后的弓角及畸形進行糾正，以使脊柱序列、傷椎曲度及前后緣高度等得到較為理想的復原。既往傳統的開放性椎弓根螺釘固定需將椎體后方椎板和關節突等部位充分暴露，操作過程中的椎旁肌肉剝離、牽拉等操作可能引起術后腰背部肌肉慢性疼痛，不利于患者術后的早期康復[3-4]。近年來，隨著脊柱通道介入內固定技術的飛速發展，經皮置釘及改良后Wiltse 入路兩種術式逐漸進入廣大醫務人員的視野之中[5]。本研究選取本院2017 年7 月—2020 年7 月收治的83 例胸腰段脊柱骨折患者為對象，通過分組對照，比較經皮置釘及改良后Wiltse 入路兩種術式聯合短節段椎弓根螺釘的療效及對患者預后的影響，旨在為胸腰段脊柱骨折患者尋求一種安全有效的手術方案，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的胸腰段脊柱骨折患者83 例為研究對象，以電腦隨機數字表法將其分為經皮組41 例和改良后Wiltse 入路組42 例。經皮組中男性26 例，女性15 例；年齡22～67 歲，平均（48.44±4.12）歲；致傷原因：高空墜落傷16 例，車禍傷12 例，壓砸傷10例，其他3 例；骨折分型：壓縮骨折30 例，其他11 例。改良后Wiltse 入路組中男性25 例，女性17 例；年齡21～68 歲，平均（48.71±4.22）歲；致傷原因：高空墜落傷15 例，車禍傷11 例，壓砸傷11 例，其他5 例；骨折分型：壓縮骨折29 例，其他13 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者各項一般資料對比

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）均經臨床檢查確診為胸腰段脊柱骨折；（2）均為單節段骨折；（3）均為成年人；（4）入選研究前尚未接受任何相關治療。排除標準：（1）病理性或陳舊性骨折者；（2）合并重要臟器嚴重病變者；（3）伴有造血系統疾病或（和）惡性腫瘤者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）研究過程中失訪或退出者；（6）治療依從性較差者。入組人員均于同意書上具名，醫院倫理委員會獲悉并核準。

1.3 方法

經皮組采用經皮置釘術式聯合短節段椎弓根螺釘治療：患者均行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，并以軟墊稍稍墊高胸部和骨盆，實施過伸體位復位。使用脊柱矯形固定器（HXN 型）微創釘棒系統（天津正天醫療器械有限公司，國械注準20183461573），首先采用體表網格定位器于皮膚上標識椎弓根投影部位，在椎弓根投影外側約1.0 cm 處各做一長約1.5 cm 縱行切口，分離皮下組織、深筋膜；隨后取克氏針完成椎弓根進針點穿刺，并于C 型臂X 線機透視下適當調整位置。于克氏針引導下逐層置入導引通道，置入完成后拔除針芯，鉆孔、攻絲后，取合適長度的椎弓根固定螺釘擰入。最后在筋膜下置入連接棒，借助體表復位裝置完成傷椎的復位，斷尾、縫合。

改良后Wiltse 入路組采用改良后Wiltse 入路術式聯合短節段椎弓根螺釘治療：麻醉方式同經皮組，實施體位復位。透視定位明確傷椎部位，取后正中切口，逐層切開直至腰背筋膜，以棘突為參照，于旁開2 cm尋找多裂肌與最長肌的自然間隙，手法鈍性分離至觸摸到關節突及橫突。然后選擇多裂肌的外側暴露“人字縫”作為進針點，常規置入椎弓根固定螺釘，安裝釘棒系統后撐開復位。鎖緊螺帽，C 型臂X 線機透視確認骨折復位固定滿意，常規留置引流管，逐層縫合。

1.4 觀察指標

對所有患者進行為期1 個月的隨訪，比較兩組的臨床療效、各項圍術期指標水平、手術前后疼痛程度及并發癥發生情況。臨床療效包括傷椎椎體前緣高度比值及Cobb 角；圍術期指標包括手術時長、術中失血量及住院時長；疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，總分0～10 分，得分越高表示疼痛越劇烈[6]；并發癥包括切口感染、內固定松動或斷裂、骨折不愈合及進行性后凸畸形等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料如圍術期指標、VAS 評分等用（±s）表示，計數資料如性別、并發癥發生率等用[n(%)]表示，分別采用t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后3 d 及末次隨訪時傷椎椎體前緣高度比值及Cobb 角比較

經皮組及改良后Wiltse 入路組術后3 d、末次隨訪時的傷椎椎體前緣高度比值及Cobb 角比較，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后3 d 及末次隨訪時傷椎椎體前緣高度比值及Cobb 角比較（±s）

表2 兩組術后3 d 及末次隨訪時傷椎椎體前緣高度比值及Cobb 角比較（±s）

2.2 兩組各項圍術期指標水平比較

經皮組的手術時長長于改良后Wiltse 入路組，術中失血量少于改良后Wiltse 入路組，住院時長短于改良后Wiltse 入路組，組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各項圍術期指標水平比較（±s）

表3 兩組各項圍術期指標水平比較（±s）

2.3 兩組手術前后VAS 評分比較

兩組術前的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；經皮組術后3、7 d 的VAS 評分均低于改良后Wiltse 入路組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后30 d 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后VAS 評分比較[（±s），分]

表4 兩組手術前后VAS 評分比較[（±s），分]

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組的切口感染、內固定松動或斷裂、骨折不愈合及進行性后凸畸形發生率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 典型病例

經皮組典型病例見圖1。患者男，34 歲，“外傷致腰背部疼痛2 h”主訴入院。入院時胸腰段X 線顯示腰1 椎體壓縮性骨折（1c），全麻下行經皮短節段椎弓根螺釘植入術（1a，1b），術后1 個月復查胸腰段X 線側位片示傷椎高度復位滿意，內固定位置良好（1d）。

圖1 經皮組術式治療典型病例，男，34 歲，壓縮性骨折，正側位片，術后1 個月

改良后Wiltse 入路組典型病例見圖2。患者女，41 歲，以“外傷致腰背部疼痛1 d”主訴入院。入院后行胸腰段X 線顯示腰1 椎體壓縮性骨折（2c），全麻下行改良后Wiltse 入路短節段椎弓根螺釘植入術，透視定位后取后正中切口，逐層切開至腰背筋膜（2b），在多裂肌外側暴露“人字縫”作為進針點（2a），置入短節段椎弓根螺釘。術后1 個月復查胸腰段X 線側位片示傷椎高度復位滿意，內固定位置良好（2d）。

圖2 改良后Wiltse 入路組治療典型病例，女，41 歲，壓縮性骨折，正側位片，術后1 個月

3 討論

后路椎弓根釘撐開復位固定是目前國內外公認的治療胸腰椎脊柱骨折的有效手段之一，然而傳統的后正中入路術式需對雙側椎旁肌實施大范圍骨膜下剝離，極易損傷供應椎旁肌的肋間后動脈后支、腰動脈后支及腰神經后內側支的細小分支，可能造成椎旁肌營養缺失及神經支配異常，繼而引發術后遠期慢性腰背痛[7-9]。尤其是多節段損傷患者，由于術中軟組織剝離范圍更廣泛，創傷也更大，術后甚至可能出現慢性椎旁間室綜合征[10-11]。近年來，隨著微創技術的飛速發展以及微創理念的不斷普及，胸腰椎脊柱骨折微創術式越來越受到關注，尤以經皮入路及Wiltse 入路兩種術式應用較多，二者均借助術中透視完成椎弓根螺釘的置釘、撐開復位[12-14]。相較于傳統開放性手術，微創手術具有創傷小的優勢，可有效避免由于肌肉剝離過多而導致的損傷和出血，患者術后疼痛較輕，并發癥較少，恢復迅速[15-16]。

本研究結果表明，經皮入路及改良后Wiltse 入路兩種術式聯合短節段椎弓根螺釘治療胸腰段脊柱骨折患者的療效相當。其中改良后Wlites 入路主要是取單一的縱行皮膚切口直至腰背筋膜，于棘突旁開2 cm處觸摸到多裂肌和最長肌肌間隙，并鈍性分離至關節突及橫突，屬于純自然肌間隙入路，無血管或神經分布，在充分暴露“人字縫”的同時保護了棘突韌帶復合體的完整性。經皮置釘術式則可在最大限度上保護椎旁肌肉，盡可能減輕術后腰背痛的嚴重程度，遠期療效較為滿意。該結果與汪庚申等[17]的研究結果一致。本研究中，兩組的切口感染、內固定松動或斷裂、骨折不愈合及進行性后凸畸形的發生率無明顯差異，提示兩種術式的安全性均較高。

改良后Wiltse 入路組的手術時間相對較短，考慮原因可能在于該術式可在直視狀態下暴露進針點，從而可在一定程度上降低手術操作的難度及透視頻率。然而，改良后Wiltse 入路組的術中失血量較多，術后住院時間較長，分析原因可能是該術式切口相對較長，手術操作過程中電刀可能對軟組織造成一定的灼燒，且縫合難度較大，甚至可能引起切口皮緣局部壞死[18-20]。

經皮組術后3、7 d 的VAS 評分均低于改良后Wiltse 入路組，表明經皮置釘術式可有效減輕胸腰段脊柱骨折患者的術后短期疼痛。分析原因可能為，該術式中所采用的定位網格可準確在體表定位椎弓根部位，提高定位精確性，進而縮短切口長度，減少術后疼痛。

綜上所述，經皮置釘和改良后Wiltse 入路兩種術式聯合短節段椎弓根螺釘治療胸腰段脊柱骨折患者的療效相當，經皮置釘的術中失血量較少，住院時間較短，而改良后Wiltse 入路手術時間較短，可操作性強，可能具有更高的基層醫院推廣應用價值。