低鈉血癥對心力衰竭患者院內死亡的影響

何微，王傳合，謝嘉怡，孫志軍

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004）

心力衰竭（簡稱心衰）是所有心臟疾病的最后階段，21世紀以來，心衰患者的生存率僅輕度提高，落后于其他疾病（如癌癥等［1］），China-HF研究［2］顯示，住院心衰患者的病死率為4.1%。

鈉離子是人體細胞外液中主要的電解質之一。一般狀態下，人體內鈉離子的攝入與排泄處于相對平衡狀態，但臨床上心衰患者因長期低鹽飲食及利尿劑的應用，常常會出現低鈉血癥。相關研究［3-4］表明，低鈉血癥為心衰患者發生不良預后的獨立預測因子。本研究擬探討低鈉血癥與心衰患者院內死亡的關系，并為糾正低鈉血癥提出相應的對策。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取本院心內科2013年1月至2018年12月因心衰住院的患者，建立回顧性隊列數據庫。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）根據紐約心臟病協會對患者進行心功能評價，心功能Ⅱ～Ⅵ級；（3）入院時已完善血清鈉離子檢測。排除標準：（1）合并急性心肌梗死；（2）既往患有原發性腎臟疾病，或重度腎功能不全及規律透析者；（3）入院時存在消化道大出血或重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）；（4）患有重癥結核、嚴重感染性疾病及惡性腫瘤疾病。最終納入9 462例患者，其中，心功能Ⅱ級1 852例，Ⅲ級4 063例，Ⅳ級3 547例，男5 040例（53.3%），女4 422例（46.7%），院內死亡310例（3.3%）。

1.2 方法

采集研究對象的相關資料，包括患者的既往史、一般狀況、檢查化驗、實驗室指標等。研究中化驗指標為患者在入院時清晨空腹靜脈外周血的檢驗結果，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為住院3 d內進行的超聲心動圖結果。肝、腎功能，尿酸，血清離子等生化檢查均通過貝克曼AU5400或AU5800生化檢測儀進行檢測，血清中鈉離子的參考范圍為135～145 mmol/L，低鈉血癥的定義為血清中鈉離子含量＜135 mmol/L。射血分數保留型心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）定義為LVEF≥50%，射血分數減低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）定義為LVEF＜50%。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者基線情況

按照患者是否發生院內死亡分為2組，其中生存組9 152例，院內死亡組310例，院內死亡組低鈉血癥發生率為31%，遠遠大于生存組（11.4%）。2組患者的年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，白細胞、血紅蛋白、白蛋白、血清鈉離子、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、C反應蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、N末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、LVEF比較有統計學差異（P＜0.05）；2組患者性別、房顫病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、總膽固醇、血小板、低密度脂蛋白膽固醇比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者基線臨床資料的比較Tab.1 Comparison between the baseline clinical data of the two groups

2.2 多因素logistic分析心衰患者院內死亡的危險因素

按照射血分數值將心衰患者分為HFpEF及HFrEF 2組，并將基線表中年齡、高血壓病史，糖尿病病史，吸煙史，血清鈉離子等差異有統計學意義的變量，納入多因素二元logistic回歸模型。結果顯示，血清鈉離子是HFrEF患者院內死亡的獨立危險因素（P＜ 0.05），而在HFpEF患者中血清鈉離子濃度與院內死亡無關，見表2。

表2 不同類型心衰患者院內死亡的多因素logistic分析Tab.2 Multivariate logistic analysis of in-hospital deaths among patients with different types of HF

2.3 低鈉血癥對HFrEF心衰患者院內死亡的影響

低鈉血癥在HFrEF患者中的發生率13.6%。低鈉血癥組中心功能Ⅳ級的比例為57.4%，顯著高于非低鈉血癥組（44.9%），并且低鈉血癥組住院時間更長［（11.71±6.01）d］，院內死亡率更高（9.4%）。根據血鈉濃度將HFrEF心衰患者分為4個亞組，A組＜130 mmol/L，B組 130～135 mmol/L，C組135～140 mmol/L，D組 140～145 mmol/L，4組院內死亡率分別為14.2%、8.1%、3.6%和2.5%。logistic分析結果顯示，血清鈉離子濃度越低，院內死亡風險比越高，見表3。

表3 不同程度低鈉血癥HFrEF心衰患者的院內死亡風險比Tab.3 Risk ratio of in-hospital death among HFrEF patients with hyponatremia

3 討論

研究［5-6］表明，低鈉血癥在慢性心衰患者中的發病率大約為10%～25%。心衰時腎素血管緊張素-醛固酮系統和精氨酸加壓素被激活，導致水鈉潴留，從而造成高容量性稀釋性的低鈉血癥［7］。

本研究結果顯示，住院心衰患者的低鈉血癥發生率為12%，在HFrEF患者中，低鈉血癥組心功能的Ⅳ級患者比例更高，并且住院時間更長，院內死亡率更高。HARVEST研究［8］結果顯示，低鈉血癥為心衰患者中全因死亡及心血管病死亡的獨立危險因素，并且血清鈉離子每降低3 mmol/L，死亡風險增加2.26。SAEPUDIN等［9］研究顯示，22%的心衰患者在住院期間出現低鈉血癥，低鈉血癥患者住院時間明顯長于非低鈉血癥患者，院內死亡率也顯著增高。

本研究結果顯示，血清鈉離子濃度是HFrEF獨立風險因素，在HFrEF患者中低鈉程度越重，患者院內死亡率及風險比越高。與本研究結果類似，PARK等［10］研究連續登記了5 625例心衰患者，在調整了顯著的協變量后，低鈉血癥與HFrEF組出院后1年死亡風險增加1.5倍。BAVISHI等［11］納入6 185例HFrEF及2 704例HFpEF心衰患者，低鈉血癥發生率分別為13.8%和12.9%。CAVUSOGLU等［12］研究顯示，在HFrEF患者中，低鈉血癥患者房顫發生率為33.3%，低鈉血癥也與房顫的發生顯著相關（OR=2.457，95%CI：1.586～3.806）。因此，心衰患者應密切監測血清鈉離子水平，避免過度限制鈉鹽和水的攝入，并且制定相應的護理策略。

綜上所述，心衰患者容易發生低鈉血癥，HFrEF患者一旦出現低鈉血癥，院內死亡風險顯著增高，并且血鈉越低院內死亡風險越高。因此，心衰患者應密切監測血清鈉離子水平，避免過度限制攝入鹽和水，根據血鈉水平，應盡早采取對癥并有效的治療。