連續式和跳躍式頸椎前路椎間盤切除融合術治療多節段頸椎病

彭愛明，劉 果，劉 輝，阮 翔，庫 威，吳彥禹，俞 勇

咸寧市中心醫院（湖北科技學院附屬第一醫院）脊柱外科，咸寧 437100

臨床多采用頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）治療頸椎病，但多節段頸椎病患者采用該術式，因手術節段增多而顯著增加假關節形成、植骨不融合及周圍節段退行性變加速等風險［1］。非連續型多節段頸椎病的手術方案選擇一直存在爭議，重點集中于是否應保留中間正常的椎間盤。保留正常節段椎間盤的解決方案有應用人工椎間盤、零切跡融合固定或選擇后路手術等［2］。有學者［3］提出，對于非連續型椎間盤突出壓迫脊髓的患者，可保留相對正常的椎間盤，通過跳躍式手術完成植骨融合。但亦有研究［4］認為，此類術式可能引起中間被保留的椎間盤退行性變加速。本研究通過回顧性分析2013年1月—2018年12月收治的經非手術治療無效的78例多節段頸椎病患者臨床資料，探討采用跳躍式和連續式ACDF治療的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥18歲；②頸脊髓及神經根受壓癥狀持續6個月以上；③影像學檢查證實2個及以上節段頸椎椎間盤突出［5］；④非手術治療無效。排除標準：①合并后縱韌帶骨化癥（OPLL）；②既往有頸椎手術史；③頸椎外傷、頸椎急性損傷；④頸椎后凸畸形；⑤重度骨質疏松、代謝性骨病；⑥頸椎原發或轉移性腫瘤。按照上述標準，納入多節段頸椎病患者78例，其中36例采用跳躍式ACDF治療（觀察組），42例采用連續式ACDF治療（對照組）。觀察組男27例、女9例，年齡為（51.82±4.72）歲，病程為（11.03±3.30）個月；手術節段為C3/C4和C5/C618例，C4/C5和C6/C712例，C3/C4和C6/C76例。對照組男30例、女12例，年齡為（52.30±4.96）歲，病程為（10.78±3.17）個月；手術節段為C3~624例，C4~718例。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術均由同一手術團隊完成。

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后取仰臥位，做一頸前右側橫切口，依次經皮膚及頸闊肌完成頸闊肌瓣分離，經胸鎖乳突肌前緣進入，剪開頸深筋膜，再沿血管鞘內側鈍性分離頸深筋膜至椎前，注意保護頸動脈鞘、食管及氣管。X線透視輔助下確定病變椎間隙，撐開、固定椎體后有效切除病變椎間盤，并達椎體后緣，繼續對雙側鉤椎關節、椎體后緣骨贅及后縱韌帶進行切除，暴露硬膜后沿椎體后壁潛行清除椎體后緣。將減壓過程中切除的松質骨填塞入融合器，適當撐開椎間隙后置入融合器。2組采用相同操作處理病變節段，觀察組采用跳躍式內固定，術中保留中間相對正常的椎間盤，對照組則進行連續內固定，同時，選擇適宜鈦板置于椎體前方固定。所有患者術后1 d佩戴頸托坐起進食，引流管拔除后下床活動，頸托制動3周，之后在無保護下適量完成功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間等臨床指標及并發癥發生情況。分別于術前、術后1周、術后12周及末次隨訪時采用改良日本骨科學會（JOA）評分［6］評估神經功能情況。JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%，JOA評分改善率＞ 50%判定為療效優良。記錄術前、術后12周及末次隨訪時2組C2~7活動度（C2~7ROM，過伸、過屈位X線片上C2~7Cobb角之和）、矢狀位垂直距離（SVA，C2矢狀位垂線與C7后上角垂線間的距離）、T1傾斜角（T1上緣連線與水平線間的夾角）、植骨融合率、鄰近及中間節段椎間盤退行性變加重率等影像學指標。植骨融合判定標準為頸椎正側位和屈伸動力位X線片或CT上可見椎間隙內連續骨小梁通過，屈伸動力位X線片上無相對運動發生。在MRI T2加權像上采用Pfirrmann分級［7］評估椎間盤退行性變情況，術后分級高于術前定義為退行性變加重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，數據比較采用t檢驗和重復測量方差分析；計數資料以百分比（%）表示，數據比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪8 ~ 19個月，中位隨訪時間為13個月。觀察組手術時間和術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）；2組住院時間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。2組術后各隨訪時間點JOA評分均較術前改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1），組間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）；2組JOA評分改善率差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。2組術后12周C2~7ROM比術前降低，SVA及T1傾斜角較術前增加，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1），組間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）；末次隨訪時C2~7ROM、SVA及T1傾斜角均較術后12周有所改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。2組植骨融合率、鄰近及中間節段椎間盤退行性變加重率差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。觀察組術后發生吞咽困難2例、聲音嘶啞1例，并發癥發生率為8.33%；對照組術后發生吞咽困難2例，并發癥發生率為4.76%；組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 觀察組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in observation group

表1 2組患者統計數據Tab.1 Statistical data of 2 groups

圖2 對照組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

ACDF已被廣泛用于頸椎病的治療，其能夠直接清除脊髓前方壓迫因素，包括發生退行性變的椎間盤、椎體后緣骨贅及異常的后縱韌帶等，同時可通過椎間植骨有效促進椎間隙高度恢復，總體療效及安全性令人滿意［8］。既往治療非連續型多節段頸椎病，因擔心跳過正常節段使得椎間應力增加，出現退行性變加劇的問題，相當一部分臨床醫師傾向采用連續式ACDF進行治療，但隨之而來的假性關節形成、植骨融合率下降等并發癥嚴重影響遠期預后［9］。近年來，多項臨床研究［10-11］采用跳躍式ACDF治療非連續型多節段頸椎病，通過前路減壓、分別融合完成手術，盡管具體減壓融合效果存在差異，但在神經功能改善方面令人滿意。如何有效維持術后頸椎正常生理曲度及ROM被認為是改善頸椎病患者脊柱穩定性、提高生活質量的關鍵。本研究結果顯示，末次隨訪時2組C2~7ROM均較術后12周時有所恢復，提示2種方式治療多節段頸椎病，術后頸椎ROM均可逐漸恢復至術前水平。相關研究［12］顯示，ACDF術后C2~7ROM下降使得相鄰節段ROM增大以保證頸椎整體ROM，會進一步導致相應椎間盤及關節突關節應力增加，最終導致椎間盤退行性變加速。但本研究納入患者手術節段多位于低位頸椎，因胸廓、肩胛骨等遮擋導致鄰近節段ROM無法測量。

術后頸椎矢狀位失衡被認為是導致患者術后疼痛及功能障礙的原因［13］。有研究［14］證實，SVA與多節段頸椎病患者植骨融合術后鄰近節段發生病變密切相關，SVA增大使得融合鄰近節段應力增加；同時，T1傾斜角增大亦是導致頸椎失穩的獨立危險因素之一，T1傾斜角增大可引起頸椎前傾，從而導致SVA進一步增大。本研究結果顯示，末次隨訪時2組SVA和T1傾斜角較術后12周有所改善，接近術前水平，與既往研究［15］結果相似，說明2種術式均能夠較好地維持頸椎術后矢狀位曲度。

一項長期隨訪回顧性研究［16］顯示，1 ~ 2個節段頸椎病患者ACDF術后與健康人群鄰近節段退行性變情況比較，上下位鄰近節段髓核、椎間盤突出及椎間隙狹窄信號改變率分別為45.71%、42.36%，61.35%、44.08%，12.74%、14.50%。而另一項針對1 ~ 4個節段頸椎病患者ACDF術后的長期隨訪研究［17］報道，上下位鄰近節段髓核、椎間盤突出及椎間隙狹窄信號改變率分別為97%、97%，74%、48%，43%、30%。本研究采用Pfirrmann分級對相鄰節段及中間保留節段的椎間盤退行性變情況進行評估，結果顯示，2組鄰近和中間節段椎間盤退行性變加重率差異無統計學意義，說明跳躍式ACDF術后鄰近節段退行性變加重情況與連續式ACDF相近，同時跳躍式ACDF術后中間保留節段椎間盤并未出現退行性變加速的問題。國外學者［18］的相關報道指出，前路融合術后鄰近節段退行性變發生風險每年增加3%，隨訪10年發生率達25%。本研究隨訪過程中未發現明顯鄰近節段退行性變，鄰近節段和中間被保留椎間盤退行性變程度亦較以往文獻報道輕，其可能原因：①隨訪時間短；②納入患者年齡偏小；③C5/C6、C6/C7等高危節段術中被有效處理。

本研究的局限性：①納入病例較少，為單中心、回顧性研究，結果存在偏倚；②術前、術后MRI參數并不完全一致，可能影響椎間盤退行性變評估結果；③隨訪時間最長僅為19個月，無法客觀評估中長期手術效果及安全性；④2組手術節段分布難以完全匹配，可能影響研究結果。綜上所述，跳躍式ACDF治療經非手術治療無效的多節段頸椎病患者可獲得與連續式ACDF相近的療效，并能夠有效縮短手術時間，減少術中醫源性創傷。