Delta內窺鏡技術與椎板開窗椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥

李政樺，尹 銳

恩施土家族苗族自治州中心醫院脊柱外科診療中心，恩施 445000

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見病，傳統非手術治療效果不理想的患者，手術治療是首選方法［1］。椎板開窗椎間盤切除術（FD）是開放手術治療的標準術式，具有較好的臨床療效［2］。近年來，隨著醫療技術的進步，微創手術逐漸受到人們的關注，并在臨床中獲得廣泛應用［3］。Delta內窺鏡技術是一種新型微創技術，其手術切口小，術野清晰，備受臨床醫師和患者的青睞［4］。本研究對采用Delta內窺鏡技術及FD治療的L5/S1單節段LDH患者臨床療效進行比較，為單節段LDH治療的術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合LDH臨床診斷標準［5］，并經影像學確診；②L5/S1單節段LDH，伴有單/雙側下肢神經根癥狀；③非手術治療3個月無效；④能正確理解本研究使用的評分量表。排除標準：①心、腦等重要臟器病變；②有腰椎手術史；③脊柱腫瘤、神經系統疾病及其他引起腰腿痛的疾病（如馬尾綜合征等）；④既往長期服用糖皮質激素；⑤代謝性骨病；⑥局部皮膚感染；⑦精神疾病或心理障礙。本研究經恩施土家族苗族自治州中心醫院倫理委員會審核備案，所有患者均知情并簽署知情同意書。

根據以上標準，納入2019年7月—2020年6月收治的100例L5/S1單節段LDH患者，其中50例采用Delta內窺鏡技術治療（Delta組），另50例采用FD治療（FD組）。Delta組男28例，女22例；年齡為47 ~70歲，中位年齡為56歲；病程為1 ~ 6（3.24±1.37）年。FD組男24例，女26例；年齡為48 ~ 67，中位年齡為55歲；病程為2 ~ 5（3.28±1.24）年。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

FD組患者取俯臥位，腹部墊空，經氣管插管全身麻醉后采用C形臂X線機透視確定手術節段椎間隙，消毒鋪無菌巾單。做一后正中切口，依次切開皮下組織、深筋膜，沿椎板剝離骶棘肌，顯露上、下椎板及關節突關節，利用咬骨鉗咬除部分椎板或使用骨科磨鉆磨出約1.0 cm×1.5 cm的椎板裂隙，采用尖刀切開黃韌帶，刮匙去除硬膜外黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用神經根拉鉤將神經根及硬膜牽向內側，顯露突出的椎間盤組織，用尖刀“十”字形切開后縱韌帶及纖維環，利用髓核鉗摘除突出的髓核組織及椎間盤內殘留變性的髓核組織。再次探查椎管、神經根管，確認神經根松解徹底，充分止血后沖洗切口，留置引流管1根，逐層縫合切口。在患者蘇醒后檢查相應神經根支配區神經功能。

Delta組采用Delta內窺鏡（Joimax公司，德國）經椎間孔入路切除椎間盤。患者全身麻醉后取俯臥位，腹部墊空，消毒、鋪無菌巾單，在目標椎間隙水平棘突左側或右側偏外1 cm處做一長約0.5 cm切口，插入擴張器使其盡可能接近黃韌帶，逐級擴張，安置工作通道，再次透視確認位置準確后固定外套管，將工作套管（Delta通道）置入椎板間隙，置入內窺鏡，用3 000 mL生理鹽水持續沖洗術野，用鏡下磨鉆磨除上、下關節突部分，咬除黃韌帶，見硬膜與神經根，將神經根向內側推開，暴露椎間盤，鏡下摘除病變髓核組織，見神經根松弛無明顯受壓后反復沖洗殘存的髓核組織，射頻熱凝止血。拔出Delta內窺鏡工作管道，縫合創口，無菌包扎。

1.3 術后處理

術后常規給予止血、止痛、減輕水腫等對癥治療，抗生素使用24 h。術后72 h可佩戴腰圍下床活動，2周內以臥床休息為主，避免負重和劇烈運動，并在醫師指導下行功能鍛煉。腰圍佩戴6周。術后1、6個月門診隨訪癥狀改善情況和功能恢復情況。

1.4 觀察指標

記錄并比較2組手術時間、術中出血量、住院時間，術后1個月并發癥發生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估術前和術后1、6個月的腰腿痛情況。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］評估術前和術后1、6個月的神經功能情況。采用改良MacNab標準［8］評價術后6個月臨床療效。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪時間大于6個月。Delta組術中出血量少于FD組，手術時間、住院時間短于FD組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。2組術后1、6個月VAS評分及ODI較術前明顯改善，且Delta組改善優于FD組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后6個月，Delta組療效評價優25例，良19例，可6例，療效優良率為88.0%；FD組優23例，良20例，可7例，療效優良率為86.0%；2組療效優良率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。Delta組術后發生神經根損傷1例 ；FD組術后發生腰椎不穩4例，神經根損傷2例，硬膜囊破裂2例；Delta組術后并發癥發生率低于FD組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。Delta組典型病例影像學資料見圖1。

表1 2組圍手術期相關指標Tab.1 Perioperative related indexes of 2 groups n=50，±s

表1 2組圍手術期相關指標Tab.1 Perioperative related indexes of 2 groups n=50，±s

注 ：*與FD組比較，P ＜ 0.05；△與術前比較，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with FD group ；△ P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

組別Group手術時間/min Operation time/min術中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL住院時間/d Hospital stay/d腰痛VAS評分VAS score of low back pain術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months FD 87.59±18.34 33.41±5.21 7.24±1.42 6.75±0.64 2.87±0.62△ 1.38±0.44△Delta 61.54±18.67* 26.47±4.14* 5.12±1.07* 6.63±0.71 1.57±0.54*△ 0.95±0.21*△組別Group腿痛VAS評分VAS score of leg pain ODI（%）術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months術前Pre-operation術后1個月Postoperative 1 month術后6個月Postoperative 6 months FD 8.55±1.22 1.94±0.31△ 1.46±0.37△ 34.12±10.21 15.32±5.31△ 10.12±4.32△Delta 8.78±1.41 1.19±0.26*△ 1.05±0.21*△ 33.54±10.34 11.46±4.64*△ 6.78±4.51*△

圖1 Delta組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in Delta group

3 討 論

LDH是由于椎間盤的髓核、軟骨板和纖維環等發生不同程度的退行性改變后，在外力作用下，纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出/脫出于后方或椎管內的現象［9］。由于相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，患者常出現腰部疼痛，一側或雙側下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀［10］。輕者經非手術治療癥狀可緩解，但部分患者非手術治療療效不佳時常須接受手術治療。傳統的開放手術中，FD作為一種有限創傷術式，臨床應用較為廣泛，治療效果肯定［11］。近年來，微創技術取得長足發展，其中Delta內窺鏡技術是新引進的技術，受到脊柱外科醫師的普遍關注。

FD通過較小的手術切口，有限地剝除椎旁肌肉，經上、下椎體后緣自然間隙入路，使用咬骨鉗或骨科磨鉆去除椎板骨質，切除及松解術野黃韌帶，游離、牽開硬膜囊，經椎管內切除突出髓核，具有視野清晰，病變節段暴露充分，直視下切除髓核，減壓充分等優勢［12-13］。Delta內窺鏡技術是在經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）上發展起來的，是融合了傳統開放手術及內窺鏡下微創技術的新一代大通道脊柱全內窺鏡技術，采用椎間隙入路，內窺鏡孔徑為1.0 cm，工作孔徑為0.6 cm，由于采用螺旋設計，使手術通道管置入非常方便，手術操作具有全內窺鏡的所有特征。本研究結果顯示，Delta組術中出血量少于FD組，手術時間、住院時間短于FD組，術后1、6個月VAS評分及ODI改善優于FD組，但2組術后6個月療效優良率差異無統計學意義，說明Delta內窺鏡技術術后恢復更快，明顯縮短了住院時間，且術后腰腿痛程度較輕，其可能機制：①FD雖然術野清晰，但相較Delta內窺鏡技術而言手術切口大，形成的創面大，術中出血量多，肌肉等軟組織損傷大，導致術后恢復慢，延長了住院時間［14］；②Delta內窺鏡技術可采用更大尺寸的磨鉆、槍式咬骨鉗、髓核鉗等手術器械，極大地增強了處理突出髓核的能力，使手術過程更快捷；③Delta內窺鏡技術術中采用生理鹽水持續沖洗，使術野更清晰，能完成椎管腹背側減壓，減輕患者術后腰腿痛癥狀［15］。

此外，本研究發現，FD組的術后并發癥發生率高于Delta組，這可能是FD手術操作過程中剝離及牽拉椎旁肌時對脊柱后路血供及細小神經分支造成了一定的破壞，牽拉神經根與硬膜囊易引起神經根損傷、粘連及硬膜囊損傷，咬骨鉗對椎板骨質的破壞造成椎板結構損傷，從而導致術后脊柱失穩的發生。

綜上所述，Delta內窺鏡技術治療LDH療效與FD相當，且術中出血量更少，術后恢復更快、并發癥發生率更低、疼痛感更輕。但本研究納入樣本量較小，且隨訪時間較短，遠期療效還需大樣本量、長期隨訪研究進一步驗證。