綜合護理干預對同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者的臨床應用效果

何海珍 楊瑛艷 巫文強 郭俊光 劉世豪 郁成,2

1廣東醫科大學附屬東莞第一醫院外三區，東莞 523721；2廣東醫科大學附屬醫院，湛江 524200

手是人們日常重要的勞動器官，具有復雜、精細、靈巧的功能，在半自動化生產過程中，手指外傷致傷概率很高，且在我國工傷致殘率方面操作工人技術不熟練造成的占比較高，也是主要的創傷疾病之一，其中手指皮膚軟組織缺損伴深部血管神經、肌腱、動脈缺損等外露是常見的病例。指端軟組織缺損不僅嚴重影響手部外觀的美感，而且還會導致喪失一部分手功能，容易引起患者的自卑感，這勢必會給患者身心健康帶來嚴重的后果。近年來，國內外用于指端缺損的手術方式可謂多種多樣，根據患者的各種病情，如不及時給予科學有效的對癥手術修復、術后個性化護理干預措施，將會嚴重影響患者的拇指外形及其功能［1-6］。本研究對運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者31 例實施個性化的綜合護理干預，能夠有效降低血管危象的發生，促進皮瓣成活，加速康復功能，取得了滿意的臨床護理效果，現將研究過程及結果總結報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年4月至2021年6月廣東醫科大學附屬東莞第一醫院收治的運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者62 例。納入標準：⑴經CT 檢查明確指端軟組織缺損病情者；⑵患者依從性良好，主動積極地配合治療及護理。本研究經廣東醫科大學附屬東莞第一醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者及家屬知曉本研究情況，并簽署知情同意書。排除標準：⑴手術禁忌證者；⑵患者依從性差，臨床資料不完整，中途退出者。其中男49 例，女13 例，年齡20～49 歲（33.85±5.94）歲；受傷原因：沖床軋傷27 例，電鋸傷24 例，機器絞傷11 例；缺損部位：示指17 指，中指25 指，環指20 指。皮膚軟組織缺損范圍：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組31 例，男24 例，女7 例，年齡20～48（32.98±6.02）歲；受傷原因：沖床軋傷 13 例，電鋸傷12 例，機器絞傷 6 例；缺損部位：示指 9 指，中指 12 指，環指10 指。觀察組 31 例，男 25 例，女 6 例，年齡 21～49（33.97±5.83）歲；受傷原因：沖床軋傷14 例，電鋸傷12 例，機器絞傷5 例；缺損部位：示指 8 指，中指 13 指，環指 10 指。兩組患者年齡、性別、受傷情況及程度、缺損部位等差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、手術方法 按照巫文強等［7］團隊的手術方式受區處理（徹底清創，徹底止血后以樣布為準測量創面大小）；皮瓣設計、切取與移植；術后處理（患者進行臥床、制動、預防感染、清潔衛生、保溫、抗痙攣等對癥措施）。

2.2、護理方法 ⑴對照組給予常規護理方法：所有患者入院后按照每一位患者病情進行相應的臨床檢查（血常規、凝血四項、心電圖、X 線手掌片），口頭健康宣教，術前護理準備，術后對患者進行抗感0 保溫、抗痙攣、抗凝等對癥治療，定時觀察患者情況，維持內環境穩定，及時觀察皮瓣血運變化，抬高患肢并制動和鎮痛、鎮靜處理，盡早行功能康復訓練。⑵觀察組則在對照組基礎上給予綜合護理干預。心理咨詢干預：①在醫院進行急診的患者往往則是病情急，而當面對突如其來指端的缺損及手指開放性創面的患者，常常發生恐懼、緊張、焦慮不安的負面情緒，應考慮手術能否順利成功，能否恢復原樣、術后是否引起殘疾，甚至不美觀等因素，嚴重影響患者日后生活質量（Quality of Life，QOL）和正常工作等。而非急診患者，手指軟組織缺損經久不愈，為自己帶來極大痛苦，通過手術更加希望盡早痊愈，減輕自己的負擔，又擔心治療效果不理想而導致心理不安，因此，醫護人員對每一位患者及其家屬實施個性化心理疏導，積極主動與患者及其家屬溝通，掌握其心理動態，開展相應心理輔導，使其保持良好心態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，徹底消除患者的不良心理，使其積極主動配合手術［8］。認真仔細向患者及家屬介紹手術及麻醉的方式、治療目的，幫助患者客觀分析手術的方方面面，讓患者保持良好的心態，以最佳的心情主動接受手術治療。告訴患者如果手術時出現負面情緒會導致皮瓣血管痙攣甚至缺血壞死，讓患者知道保持良好心態的重要性。讓患者及家屬真正了解整個治療及康復過程，徹底消除患者及家屬疑慮。②飲食營養干預：指導患者進食脂溶性和水溶性維生素，高蛋白質食物。維生素A（牛奶、雞蛋、胡蘿卜、蔬菜葉、魚油），維生素C（水果有辣椒、獼猴桃以及柑橘類，蔬菜有萵筍及一些綠葉食物），維生素E（芝麻、核桃仁、瘦肉、乳類、蛋類、花生米）及B族維生素（維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12 等）能夠有效促進傷口愈合，蛋白質能夠有效提高患者機體免疫力。③皮瓣血運觀察與護理干預：患者的皮瓣是否成活，護理顯得尤為重要，直接關系到手術的成敗及迅速康復。術后24.0～72.0 h 護理人員需要嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，毛細血管充盈程度及滲血發生情況等［9］，患者倘若血運不暢、腫脹嚴重等應該立即通知主管醫師，馬上采取處理措施，有效減少皮瓣壞死并發癥發生率。在患者皮瓣移植后48.0 h 內是血管危象發生的高峰期，護理人員在0.5～1.0 h 仔細觀察病情，皮瓣顏色是否紅潤、蒼白、瘀紫等狀況［10］。如果患者出現顏色異常，及時通知醫護人員。在觀察皮瓣顏色時要注意與供皮區周圍膚色和受皮區膚色的結果比較是否異常，如果皮瓣顏色變淺或蒼白，則顯示患者血供不足，有可能發生栓塞或痙攣。④疼痛護理干預：患者在術后局部包扎固定期間減少患肢運動，有效避免活動時牽拉肌肉等出現傷口疼痛。在護理過程中必須注意操作技能動作嫻熟輕柔，增加患者的信任感與安全感；耐心與患者溝通交流，為患者創造安全、舒適的環境，病房可播放患者喜愛的電視節目或聽自己喜歡的音樂等，放松心情、轉移注意力，從而降低疼痛感。由于患者的疼痛可能引起不良心理，可以讓自己的體內釋放大量縮血管物質而誘發血管痙攣，如果不及時處理可能導致血管痙攣，引起血栓發生，甚至引起皮瓣缺血壞死，所以患者術后應立即采取預防性鎮痛藥，并仔細觀察用藥后反應，防止意外情況的發生。⑤功能鍛煉與康復指導：術后第2 天護士采取被動按摩患側上肢肌肉，按照每一位患者手功能恢復情況，制定康復訓練計劃，4 次/d，每次8～12 min。護理人員用健手拖住患手協助患肢進行肩關節、肘關節及腕關節功能鍛煉。當術后14 d患者病情穩定后，指導患者進行患指功能鍛煉，鍛煉時間根據患者自己承受情況而定，按照先被動后主動的順序，患肢肌肉和關節進行鍛煉，患者掌握活動幅度的大小，避免影響皮瓣血運的暢通。患者在出院時必須遵醫囑堅持功能鍛煉，定期到院進行復查，醫院客服或主管護士定時電話回訪跟蹤，微信隨時聯系，患者有異常情況可隨時聯系醫護人員進行咨詢，患者按照自己的情況進行循序漸進的鍛煉，從而避免再次受傷，加重病情。

3、觀察指標

⑴疼痛程度［11］：由護理人員采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者主動配合實施術后1、2 周疼痛程度給予評價，滿分 10 分，一根 10 cm 的標有 10 個刻度游動標尺，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，0～3 分為輕度痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，得分越高就說明患者疼痛感越重。⑵皮瓣愈合評分標準［12］。①治愈：患者的皮瓣顏色紅潤，無血管危象發生，一期成活；②好轉：患者的皮瓣出現輕微血管危象，導致表皮少量壞死或皮瓣邊緣少量壞死可以經過換藥治療后較短時間就會愈合；③較差：皮瓣出現血管危象，引起患者部分皮瓣壞死，經過換藥后時間較長才會愈合。⑶由護理人員在患者出院后發放測評量表，測評護理滿意度［13］，滿分為100 分。①非常滿意：≥90分；②基本滿意：60～89分；③不滿意：<60分。護理滿意度=非常滿意+基本滿意。

4、統計學處理

采用社會科學統計軟件包SPSS 23.0 計算分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組患者術后1、2 周VAS 評分采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。兩組患者手指皮瓣恢復結果及護理滿意度采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者術后1、2周VAS疼痛評分

觀察組術后干預1、2 周VAS 評分均明顯低于對照組，見表1。

表1 兩組運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者術后1、2周VAS疼痛評分結果情況（分，）

表1 兩組運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者術后1、2周VAS疼痛評分結果情況（分，）

注：對照組給予常規護理方法，觀察組在對照組基礎上給予綜合護理干預。VAS為視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值例數31 31術后1周5.35±1.49 7.43±1.58 5.549 2<0.000 1術后2周2.74±1.03 5.05±1.16 8.678 1<0.000 1 t值7.106 9 5.163 4 P值<0.000 1<0.000 1

2、兩組患者手指皮瓣恢復情況

干預后，觀察組治愈率80.65%（25/31），對照組64.52%（20/31），差異無統計學意義（χ2=2.026 1，P=0.085 7），見表2。

表2 兩組運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者手指皮瓣恢復情況比較[例（%）]

3、兩組患者護理滿意度情況

干預后，觀察組護理滿意度96.77%（30/31），明顯高于對照組的74.19%（23/31）（χ2=6.369 0，P<0.05），見表3。

表3 兩組運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者對護理滿意度結果情況[例（%）]

討 論

手指皮膚軟組織缺損在手外科急診中比較常見，修復方法包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離腕橫紋穿支復合組織瓣、同指指動脈逆行島狀皮瓣等方法；對于合并骨、肌腱外露的手指皮膚軟組織缺損，目前皮瓣移植、攜帶掌長肌腱、正中神經掌皮支是較為理想的有效方法。隨著顯微外科技術快速發展和穿支皮瓣不斷進步，可以供選擇適合運用的皮瓣多種多樣，都具有其優缺點［14-15］。手指主要是臨床醫師實施精細操作，且指骨表面軟組織較少，而往往發生大面積損傷后傷口不能直接縫合，即使讓患者在Ⅰ期縫合，術后瘢痕組織也往往嚴重影響手指功能，而皮瓣移植修復創面卻能有效解決這一問題。近年來，利用顯微外科技術切取復合組織瓣游離移植治療手指軟組織缺損，修復后手指外形滿意，膚色相近，無色素沉著，可以縮短手功能恢復時間，還能夠確保受區外形美觀以及供區較小的損傷［16］。

手外傷的患者往往發病急，患者開始就出現角色行為異常，緊張、焦慮自己的傷勢，致使精神情緒波動較大，患者對接下來的治療毫無思想準備，對醫生手術信心不足，護理人員需要耐心地向患者及家屬仔細介紹治療及護理各項情況，采用通俗易懂深入淺出的語言、形象的文字圖片對患者耐心講解，介紹一些手術治療成功的案例，進行現場說教，向患者及家屬介紹手術方法的先進性和科學性，選擇皮質薄、彈性佳、帶有神經的皮瓣，皮瓣供區損傷小、瘢痕輕，受區外形功能恢復滿意。因此，通過游離腕橫紋復合組織瓣既可以有效滿足修復手指創面的要求，又可以進行采取Ⅰ期重建肌腱、動脈、神經組織，顯著減輕患者痛苦，最大程度恢復患指功能，這勢必將會為手指復合組織缺損術后功能恢復創造良好的條件。及時讓患者了解自己病情輕重，同時認真細致地介紹術后進行綜合護理的整個過程。該手術可以有效減輕病痛，縮短住院時間，術后外形、功能恢復達到最為理想狀態，讓患者對治療及護理干預樹立信心，給患者以溫暖及安全感，降低了不耐煩心理，徹底消除患者負面情緒，有效降低皮瓣血管危象發生率，從而減少各種可能所導致皮瓣失活的應激源。

本研究通過在對照組基礎上給予綜合護理干預，結果發現，觀察組術后干預1、2周VAS疼痛評分均明顯低于對照組；觀察組治愈率80.65%（25/31），對照組64.52%（20/31），差異無統計學意義（P=0.0857）；觀察組護理滿意度明顯高于對照組。綜上所述，綜合護理干預對運用同側游離腕橫紋穿支復合組織瓣修復手指皮膚軟組織復合缺損的手術患者能夠顯著降低VAS評分，有效預防血管危象的發生，促進皮瓣迅速愈合，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。