重癥腦卒中患者留置尿管漏尿相關因素分析

馮曉瑜 鄧麗 潘思好 曹迎春 吳曉冰

廣州醫科大學附屬第一醫院全科醫學科，廣州 510120

重癥腦卒中患者由于疾病造成排尿反射失去控制，容易出現尿潴留或尿失禁，加之意識障礙、肢體功能障礙、長期臥床、神經源性膀胱等，在治療過程中需留置尿管達到緩解患者尿潴留、預防失禁性皮炎、記錄出入量［1］。然而在留置尿管過程中容易出現諸多并發癥，如尿路感染、漏尿等。有研究顯示：漏尿造成患者舒適度下降，增加護理難度及醫療成本［2-3］。為此，研究小組通過制定漏尿監測便，收集110 例留置尿管的重癥腦卒中患者臨床資料進行回顧性分析，其中22 例患者出現漏尿，通過研究分析其漏尿的影響因素，提出處理及預防對策，具體報道如下。

資料與方法

1、研究對象

選擇2018 年1 月至2020 年12 月廣州醫科大學附屬第一醫院神經重癥腦卒中留置尿管患者110 例，男71 例，女39 例，年齡19～86（72.37±13.31）歲。納入標準：（1）入住神經重癥監護病房連續治療≥7 d；（2）因病情治療需要留置尿管；（3）患者家屬簽署知情同意書并自愿加入研究。排除標準：（1）原發泌尿系統疾病；（2）外院帶入尿管。根據漏尿的判斷標準，發生漏尿的為觀察組，未發生漏尿的為對照組。

2、方法

回顧性分析兩組患者的一般人口學資料（年齡、性別、文化程度、醫療費用）、疾病相關資料（醫療診斷、住院天數）及尿管相關資料，分析其對漏尿的影響。根據文獻報道，篩選出引起患者漏尿的相關資料，包括：尿路感染、便秘、腹脹、留置尿管天數、發熱、尿管型號、尿管堵塞、血尿、絮狀物［4-6］。相關觀察指標如下。（1）便秘：采用羅馬Ⅲ標準［7］。（2）腹脹：患者表現為腹部膨隆，叩診鼓音，聽診腸鳴音減弱和/或消失［8］。（3）沉渣：紅細胞<3個/高倍視野，白細胞<5 個/高倍視野為正常；紅細胞>3 個/高倍視野，白細胞>5個/高倍視野為異常。（4）發熱：留置尿管后體溫超過38 ℃。（5）胃潴留：每4 h 進行胃內容物檢測，當胃內殘留≥100 ml 時即視為胃潴留［9］；（6）腹瀉：排便次數明顯超過以往的頻率，糞質稀薄，水量增加，每日排便量超過200 g［10］。

3、統計學方法

采用Excel 表對所有數據進行整理、核對，采用SPSS 20.00 統計學軟件進行數據分析。檢查資料正態性，用（）表示，單因素分析兩組間計量資料采用t檢驗，多組間計量資料均數比較時采用方差分析，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、患者一般資料概況

本研究共收集110例，其中出現不同程度漏尿患者22例。

2、留置尿管患者漏尿的單因素分析

由表1 可知，存在漏尿患者與非漏尿患者在年齡、性別、文化程度、尿管的型號上差異無統計學意義（均P>0.05），在住院天數、留置尿管天數、尿沉渣、發熱、胃潴留、腹脹、便秘等差異有統計學意義（均P<0.05）。

表1 110例留置尿管患者社會人口學資料及疾病因素資料的單因素分析

3、留置尿管漏尿相關因素的多因素分析

以是否發生漏尿為因變量，單因素分析有統計學意義的因素作為自變量，對自變量賦值（表2），進行多因素logistics 回歸分析，見表3。本研究結果顯示住院天數、留置尿管天數、便秘、腹脹、尿沉渣為留置尿管漏尿的因素。

表2 留置尿管患者漏尿相關因素的多因素分析賦值情況

表3 110例留置尿管患者漏尿相關因素的多因素logistic回歸分析

結 論

1、重癥腦卒中患者留置尿管漏尿因素分析

1.1、住院天數及留置尿管天數 本研究中，漏尿患者住院天數及留置尿管天數均較非漏尿患者長。近年來研究發現，尿管細菌生物膜的形成是引起尿路感染的重要原因，生物膜是由一種或多種細菌黏附于有生命或無生命物體表面形成的高度結構的膜狀基質物，隨著留置時間的延長，尿管表面不定型的基質物逐漸增多，導尿管相關性尿路感染發生率也增高［11-13］。導尿管相關性尿路感染主要表現為發熱、腎區疼痛、尿液性狀改變或血尿等。本研究中，尿沉渣、發熱均為尿管漏尿的重要因素，可能因為感染患者尿液有沉淀物或絮狀物使尿管堵塞，尿液引流不暢蓄積在膀胱內，隨著尿量的增多，壓力也增大，尿液沿導尿管流出；同時蓄積的尿液反復刺激膀胱括約肌，導致括約肌松弛，也會引起尿液沿著。

1.2、尿管型號 有研究表明尿管型號是引起漏尿的重要原因之一，尿管型號影響其與尿道的吻合，太粗和太細吻合度都不好［14］。本研究中尿管的型號并沒有對漏尿產生影響，可能原因為科室使用的尿管型號只有14F 及16F，兩者的實際差別不大，對患者造成的影響不明顯。

1.3、便秘 神經重癥腦卒中患者由于長期臥床、腦水腫、顱內壓增高、高滲流質飲食、降顱壓藥的使用等因素的影響，都會造成患者胃腸功能紊亂，腸蠕動減少，便秘的發生率增高［15］。便秘一旦發生，會導致腹內壓和膀胱內壓均增高，逼尿肌強烈收縮，尿液溢出。

1.4、氣囊注水量 本研究顯示氣囊注水量不足或過多并未引起漏尿。目前臨床上使用的導尿包標配的液體量是15 ml，筆者在臨床中通過觀察發現，在注水過程中，氣囊由偏向一側逐漸轉為兩側對稱囊體，當液體量不足15 ml 時，氣囊就會偏向一側。偏向一側的氣囊與膀胱壁直接接觸，并嵌頓于膀胱頸部，刺激膀胱壁引起膀胱痙攣，氣囊不能緊貼膀胱壁，使膀胱頸開放，當尿液稍充盈時容易引起漏尿。氣囊內注水過多，囊腔重量增加，壓力點面積不變的情況下，膀胱頸承受壓力增大，增大的壓力更易致患者膀胱痙攣、疼痛不適、尿急感覺明顯。膀胱中的尿液比密參考值為1.015～1.025，一般大于1.020，而氣囊內注入的液體為0.9%生理鹽水，密度比尿液低，容易造成氣囊飄離尿道內口，氣囊與尿道口不能緊密嵌合，尿液沿氣囊兩側順流而下，氣囊越大，浮力也越大，漏尿癥狀更明顯。本次研究中，盡管卡方檢驗顯示不同的氣囊注水量對漏尿影響沒有統計學意義，但在22例漏尿患者中，注水量<15 ml的占比為77.27%，提示今后的研究要擴大樣本量，才能為進一步的研究提供證據。

2、重癥腦卒中患者留置尿管漏尿的預防處理措施

重癥腦卒中患者病情危重，護理任務艱巨，因此有必要預防漏尿的發生，減少醫療護理成本。尿管漏尿容易引起失禁性皮炎，增加護理工作量及醫療費用的支出。因此，我們應該要通過評估并分析漏尿原因，針對不同原因采取不同的對策，才能有效地預防和減少漏尿的發生。根據本研究及臨床工作經驗可知，適當減少氣囊內生理鹽水的注入量，既可防止導尿管滑脫，又能減少留置導尿管后的不適感。鑒于氣囊注水后的變化規律，減少氣囊注水量的方法要恰當，可先將氣囊完全充盈，一般導尿包里的生理鹽水為15～20 ml，完全打進去后再回抽5～10 ml，保持氣囊內注水量10～15 ml，預防水囊偏向一側；置入尿管時嚴格遵守無菌操作原則，能有效防止細菌生物膜形成。日常護理時注意定時觀察尿液顏色、性質、量等，查看有無沉渣、絮狀物、血尿、體溫升高等尿路感染癥狀，同時保持會陰部清潔，從根本上預防及降低導尿管感染的發生率。根據生物膜形成的機制，應超早期進行膀胱功能鍛煉，盡早拔除尿管，減少尿管停留時間；保持尿管引流通暢，預防尿液蓄積導致膀胱內壓力增大；適當增加進水量達到稀釋尿液的目的。必要時遵醫囑口服碳酸氫鈉片堿化尿液，防止尿垢形成堵塞尿管。此外，任何體位姿勢都需要保持尿袋平面低于恥骨聯合以下，避免尿液反流，造成二次污染，臥床患者應保持大便通暢。