蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征采用糖皮質激素合血液凈化技術治療的臨床療效

黎貴才，王冰，寧妮，龐俊華，黃福林

廣西玉林市第二人民醫院（玉林市玉州區人民醫院）重癥醫學科，廣西玉林 537000

蜂蜇傷屬于季節性外科損傷，蜂毒成分較為復雜，進入人體后可產生血清毒素、溶血毒物等，引發局部腫脹、潰爛、疼痛等，嚴重者可出現過敏反應、凝血障礙、急性腎衰竭等多系統中毒癥狀，危及患者生命[1]。蜂蜇傷傷情與蜇傷處數量、毒蜂種類密切相關，單個蜇傷傷口及毒性較弱的蜂蜇傷患者采取局部消毒的方式即可康復[2-3]。然而多處蜇傷及毒黃蜂蜇傷患者容易導致嚴重變態反應，甚至引發多器官功能障礙綜合征，危及生命安全。治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征需實施中和治療，對多器官功能進行保護，加快其恢復是治療的關鍵，目前臨床主要采取血液凈化治療[4-5]。血液凈化結合血漿置換、血液透析及血液灌流等模式，血液凈化各種模式的序貫治療可通過彌散、對流、吸附等原理清除重癥蜂蜇傷患者體內小分子、中分子、大分子毒物及水溶性有害物質。研究指出，采用抗炎抗過敏藥物配合血液凈化可有效改善患者病情。選取廣西玉林市第二人民醫院2020年4月—2021年11月收治的120例蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者，就糖皮質激素聯合血液凈化在蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征中的應用進行探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的120 例蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者，通過隨機分組的方式分為對照組和觀察組，各60 例。對照組中男33 例，女27 例；年齡17～55 歲，平均（42.12±4.12）歲。觀察組中男35例，女25 例；年齡18～54 歲，平均（43.20±4.25）歲。兩組性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①判定為蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征；②患者信息資料完整；③患者知情且簽訂同意書。

排除標準：①伴有嚴重肝腎疾病、免疫系統疾病患者；②神志/精神意識障礙患者；③中途脫落患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用細針將蜂刺拔出，采用軟酸性水沖洗傷口，進行消毒，做好清潔工作，予保護各臟器功能等治療，同時給予血液凈化治療，具體為：建立血管通路，使用德國費森尤斯血液凈化治療儀器，模式選擇血漿置換、血液透析濾過、血液灌流等序貫治療。根據患者情況給予合理抗凝方法，首次24 h，然后根據情況必要時再次行血液凈化治療。

1.3.2 觀察組 在上述常規治療、血液凈化治療基礎上加用糖皮質激素治療，具體用法：使用甲強龍注射液（國藥準字H20060054，規格：500 mg）靜脈滴注，1次/d，500 mg/次，連用3 d，后改80 mg，再連用3 d，兩組患者均連續治療2周。

1.4 觀察指標

①凝血功能。通過記錄兩組患者治療前、治療后的凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）評價各自凝血功能。

②炎癥介質。記錄兩組患者治療前、治療后白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor TNF-α），用于評價兩組的炎癥反應。

③腎阻力指數（renal resistance index，RI）及搏動指數（pulsatility index，PI）[6]：兩組患者治療后行彩色多普勒超聲予以檢查，探頭頻率設置3～5 MHz，檢測患者腎阻力指數（RI）及搏動指數（PI）。通過苦味酸法檢測患者血肌酐濃度。

④患者治愈率、病死率比較。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較

兩組凝血功能指標治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后凝血功能指標顯著下降，且觀察組PT（10.71±1.10）s、APTT（37.98±5.10）s、TT（15.76±2.15）s、FIB（3.12±0.81）g/L 均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

表1 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

組別觀察組(n=60)對照組(n=60)t值P值PT（s）治療前15.78±2.21 15.80±2.10 0.051 0.960治療后10.71±1.10 12.31±2.35 4.776＜0.001 APTT（s）治療前117.28±9.71 117.27±9.77 0.006 0.996治療后37.98±5.10 69.91±9.22 23.473＜0.001 TT（s）治療前34.17±4.10 34.20±4.11 0.040 0.968治療后15.76±2.15 23.36±2.18 19.227＜0.001 FIB（g/L）治療前6.54±1.22 6.60±1.28 0.263 0.793治療后3.12±0.81 5.22±0.78 14.466＜0.001

2.2 兩組患者炎癥介質比較

治療前兩組炎癥介質水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后炎癥介質水平顯著下降，且觀察組IL-1（27.38±6.22）nmol/L、IL-6（18.37±9.11）nmol/L、TNF-α（13.12±4.41）nmol/L 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥介質比較[(±s)，nmol/L]

表2 兩組患者炎癥介質比較[(±s)，nmol/L]

組別觀察組(n=60)對照組(n=60)t值P值IL-1治療前77.54±10.21 77.58±11.01 0.021 0.984治療后27.38±6.22 49.91±9.21 15.703＜0.001 IL-6治療前84.12±9.81 84.16±9.78 0.022 0.982治療后18.37±9.11 55.47±12.51 18.570＜0.001 TNF-α治療前75.44±9.41 75.51±9.47 0.041 0.968治療后13.12±4.41 35.22±9.46 16.401＜0.001

2.3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較

觀察組治療后的RI、PI 及血肌酐水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較(±s)

表3 兩組患者治療后RI、PI及血肌酐比較(±s)

組別對照組(n=60)觀察組(n=60)t值P值RI 0.72±0.08 0.62±0.07 7.290＜0.001 PI 1.39±0.08 1.25±0.04 12.120＜0.001血肌酐（μmol/L）276.63±27.48 207.15±33.27 12.470＜0.001

2.4 兩組患者治愈率、病死率比較

對照組死亡9 例，治愈51 例，病死率15.00%，治愈率85.00%。觀察組死亡2 例，治愈58 例，病死率3.33%，治愈率96.67%。兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.904，P=0.027）。

3 討論

蜂蜇傷是普外科常見損傷，輕度患者通過常規清創及消毒，可使病情得到控制；重度蜇傷患者則可引起多器官功能障礙綜合征，需及時予以救治[7]。蜂毒屬于多肽類物質，性質與組胺、兒茶酚胺、激肽等接近，可導致患者產生嚴重過敏反應、神經毒性作用[8]。蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征可導致患者肝腎衰竭、過敏性休克，對患者生命安全威脅較大[9]。

血液凈化是清除血液毒素的有效方式，其利用彌散、對流、吸附的原理，應用血漿置換、血液灌流的方式持續清除機體毒素，穩定機體內環境。蜂蜇傷患者血液存在較多來自毒蜂釋放的組胺物質、透明質酸、蜂毒素等，這些物質部分與血漿蛋白結合[10-11]。血液凈化各種模式的序貫治療可清除重癥蜂蜇傷患者體內小分子、中分子、大分子毒物及水溶性有害物質，同時使血液中的酸堿平衡、電解質平衡恢復穩定[12-13]。然而，單靠早期血液凈化治療，難以改善重癥蜂蜇傷所致MODS 患者的病情，還需配合抗過敏及抗休克治療[14]。糖皮質激素有抗炎、抗休克及提高機體應激的作用，與血液透析聯合使用，可多途徑阻斷多器官功能障礙綜合征進展，有效發揮協同作用，提升治療效果[15-16]。糖皮質激素在大量使用過程中可與受體結合，產生非基因效應，起效快速，同時能與膜受體結合，產生生化效應，對機體造成沖擊，提高靶細胞對糖皮質激素的敏感性，進而提升治療效果，加快病情緩解[17-18]。

吳英春等[19]研究顯示，糖皮質激素+血液凈化治療后觀察組的PT(10.98±2.30)s、APTT(43.11±7.98)s、TT(24.44±2.22)s、FPG(2.21±0.57)g/L 等凝血功能指標變化情況顯著優于對照組和治療前(P＜0.05)；兩組治療前、后的TNF-α、IL-1、IL-6 等炎性因子水平差異有統計學意義(P＜0.05)，其中觀察組治療后TNF-α（19.65±4.42）nmol/L、IL-1（21.30±3.17）nmol/L、IL-6（25.28±3.10）nmol/L 較對照組下降水平更為明顯(P＜0.05)；觀察組治療后的肝功能指標及腎功能指標變化情況明顯優于對照組(P＜0.05)。本研究結果顯示，治療后凝血功能指標顯著下降，且觀察組PT（10.71±1.10）s、APTT（37.98±5.10）s、TT（15.76±2.15）s、FIB（3.12±0.81）g/L 低于對照組（P＜0.05）。治療后炎癥介質水平顯著下降，且觀察組IL-1（27.38±6.22）nmol/L、IL-6（18.37±9.11）nmol/L、TNF-α（13.12±4.41）nmol/L 均低于對照組（P＜0.05）。分析認為，采用血液凈化及糖皮質激素配合，可有效清除血液內血管內皮損傷毒素，使凝血酶活力恢復正常，改善患者凝血功能，緩解炎癥反應。研究顯示，腎豐富的血供及特殊的微血管分布模式為利用超聲造影評價腎血流灌注狀態提供有利條件[20]。多普勒參數RI/PI 一直被認為是反映受測血管血流遠端阻力的指標。研究顯示，腎臟葉間動脈多普勒參數RI 與腎皮質灌注相關，RI 增高，腎皮質灌注減低，腎臟缺血發生AKI 風險增高[21-22]。本研究對兩組患者治療后的RI 和PI 進行比較，結果顯示，觀察患者在治療后的RI、PI及血肌酐水平明顯低于對照組（P＜0.05），表明糖皮質激素聯合血液凈化可以有效改善患者腎損傷水平。

綜上所述，采用糖皮質激素聯合血液凈化對蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征患者進行治療，對患者凝血功能、腎功能指標及炎癥反應改善顯著，可降低病死率。