基于治理視角的以基藥制度促進上下級醫療機構用藥銜接

馬兆君，杜嘉欣，陳永法，喬素素

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198；2.默克雪蘭諾有限公司，北京 100016)

國家基本藥物制度是為保障廣大人民群眾健康、維護公眾基本用藥權益而制定的一項重大國家醫藥衛生政策。2018年9月，國務院辦公廳發布的《關于完善國家基本藥物制度的意見》特別指出要注重基層與二級以上醫療機構用藥做好銜接，規范上下級醫療機構用藥的品規、劑型，實現上下聯動[1]。2018年11月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合印發了《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，從5個方面提出了14項要求以促進藥學服務的高質量發展，提出“推進分級診療建設，構建上下貫通的藥學服務體系”[2]。

基本藥物制度作為國家藥品政策的核心和藥品供應保障體系的基石，是推動醫療衛生體制改革的重要抓手。以推進“1+X”用藥模式和“986” 基藥的配備使用政策為契機，優化和規范用藥模式、用藥結構，發揮基本藥物制度和分級診療制度的協同作用，對于提高健康服務系統性、連續性、完整性具有重要意義。本文歸納總結了現階段的用藥現狀和試點地區的有益探索，基于治理視角分析優化思路，以期為各級醫療機構用藥的銜接性提供理論參考。

1 上下級醫療機構的基本用藥現狀

當下的改革實踐表明，醫療衛生服務體系存在著發展結構不平衡的問題，不同類型和不同層級的醫療衛生服務機構之間的協同程度有待提高[3]。其中上下級用藥銜接問題就是突出的表征之一。各級醫療機構在用藥層次上存在明顯不同，機構間合理用藥情況差異巨大，用藥銜接性存在一定問題[4]。

1.1 基層醫療機構配備品種數量少、范圍窄，多集中在基藥

基層醫療機構呈現出用藥范圍較狹窄、品種相對較少，藥品層次總體偏低的特點[5]。以青島市公立醫療機構為例，基層醫療機構藥品數是三級醫療機構的0.58倍，是二級醫療機構的0.63倍，基層與二級、三級醫療機構藥品相同藥品率約為42.55%、33.34%[6]。北京市東城區基層醫療機構的用藥情況研究也印證了不同層級醫療機構在藥品種類和用藥層次上的差異[7]。這種差異是基層醫療機構與二級、三級醫療機構用藥銜接存在障礙的固有原因。

在基層醫療機構配備的藥品中，基藥占比大。由于歷史原因，基層醫療衛生機構曾被要求全部配備基本藥物并取消非基本藥物的配備和使用[8]。這一時期，部分地區基層醫療衛生機構的基本藥物使用率幾乎達到100%，而二級、三級醫療機構基本藥物的使用率僅為40%～70%[9]。2014年，國家允許基層醫療機構使用一定比例的非基醫保藥物，多省在出臺支持基層醫療機構采購非基藥后[10]，也對基本藥物配備比例或使用金額占比有著較高要求[9-11]。2019年，國家出臺的“986”政策，通過加強用藥監管和考核、指導督促醫療機構優化用藥目錄和藥品處方集等措施，逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”(“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實際確定)用藥模式，優化和規范用藥結構。此項政策延續了對基層醫療機構高基藥使用占比的要求。但事實上，基層基藥占比始終相對較高。青島市基層、二、三級醫療機構基本藥物配備使用率分別為60.88%、31.83%、19.30%[4]，很多省市基層醫療機構基藥使用占比維持在60%左右[11]。鄉鎮配備使用比率相對更高，某地縣級醫院、鎮衛生院平均配備基本藥物品種數分別為51.9%、85.0%；基本藥物銷售金額占醫院銷售藥品金額的51.3%、69.7%[12]；部分地區基層醫療機構甚至并未配備基本藥物目錄外的品種[3]。

1.2 二級、三級醫療機構藥品目錄品種接近，基藥配備使用比例不高

二級醫療機構作為基層醫療機構與三級醫療機構間的過渡，承擔著部分中小型手術及常見病的診治工作，其藥品目錄品種分布接近于三級醫療機構[13]。有研究表明，三級醫療機構藥品使用種類更為齊全，但二級、三級醫療機構在配備品種數上總體相差不大，用藥目錄較為接近，在系統用抗感染藥、心血管系統用藥、消化道及代謝用藥、神經系統用藥、中成藥等類別的上花費的采購金額比例均較多[3]。另外，三級醫療機構配備的藥品品種豐富，2020年中國藥學會樣本三級醫療機構通用名層面全藥品種數平均為2124種[14]。

二級、三級醫療機構基藥配備使用比例不高，比例提升有難度。以江蘇省的二級、三級醫療機構配備使用的基藥品種數占國家基藥目錄的比例為例，2014年江蘇省的要求比例分別為：二級醫療機構原則上不少于80%，三級不少于70%[15]。實際上，直到2018年，江蘇省二級、三級醫療機構配備基藥品種數占國家目錄比例中位數僅分別為40.0%和28.4%[16]。根據中國藥學會統計，2020年上半年，其樣本中二級、三級醫療機構基本藥物使用金額占比分別占33.90%和27.11%[17]。

1.3 貧困、偏遠基層醫療機構配備集中在少數基藥大類品種，服務能力有限

貧困、偏遠地區基層醫療機構采購的藥品中基本藥物占比很高。由于這些地區衛生資源薄弱，基層醫療機構服務能力有限，因此在基藥相對其他藥品供應更有保障、使用更具經濟性的情況下，基本藥物呈現出相對較高的藥品配送率和采購比例。基藥制度對貧困和偏遠地區的醫療服務能力建設起到了重要保障作用。

這類機構中配備的基藥品種往往集中在少數大類。廣西多個貧困縣的研究發現，偏遠地區基層醫療機構各類基本藥物配備不均，大多集中在抗微生物、鎮痛解熱、心血管、消化系統等品種，其他品種配備數量較少，有些僅僅配備 1～2 種，腫瘤用藥和診斷用藥甚至沒有配備[18]。這些地區用藥需求量有限且相對分散、藥品流通緩慢，藥物配備成本隨之增加，基層醫療機構相應減少配備的品種。然而，藥品品種的減少會造成患者的用藥需求得不到滿足，迫使患者離開基層到更高級別的醫療機構尋求服務[19]。基層醫療服務的需求下降與基層服務能力減弱互為因果，可能產生相互負作用：①基層醫療機構藥物需求降低、基藥配備不全進一步加劇導致服務質量低；②對基層醫療服務的不滿又加劇越級診療、導致對基層醫療的需求進一步降低。

2 以基本藥物制度促進用藥銜接的實踐探索

盡管二級、三級醫療機構醫療資源與基層醫療衛生服務網絡協同性與整合性有待提高，上下級醫療機構的用藥銜接存在著一定障礙性因素，但在實踐中部分地區逐步探索和發展出一些以基本藥物制度為抓手、促進多主體有效參與和激勵補償機制的有益經驗。本文基于文獻梳理及調研，將其中的典型做法歸納如下：

2.1 基藥制度與家庭醫生制度、慢病管理政策協同，降低基層銜接難度

針對現階段基層藥品配備品種較少、基本藥物配備要求等限制，為實現基層與上級用藥的銜接，部分試點地區在推進基藥合理使用的同時，以家庭醫生簽約服務延伸處方。上海市將延伸處方政策與“1+1+1”家庭醫生組合簽約相結合[20]，即居民與一家社區衛生服務中心家庭醫生簽約時，可優先選擇醫聯體內一家區級醫院、一家市級醫院簽約，對經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，如需延續上級醫院長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥物(麻醉藥物和精神藥物除外)。此模式中，家庭醫生簽約制度緩沖了基層醫療機構的配備藥品限制，助力形成“基本+補充”的聯動，通過家庭醫生制度配合基藥配備使用政策，促進了上下級用藥銜接和基本藥物的合理利用。

針對慢病患者“多跑路”“購藥難”、基層配備品種不一致的問題，部分試點地區嘗試對接基藥政策和慢病管理政策，大幅提高慢病用藥中基本藥物的比例。例如，重慶市忠縣在醫聯體內部建立統一的慢病用藥目錄并將基本藥物作為首選。多種慢病患者首診在二級及以上醫療機構，康復期可在所在地基層醫療機構診療開藥[21]。三明市鄉鎮衛生院在行政村設立村衛生所(室)作為延伸機構，免費提供39種慢性病基本藥物，并在醫聯體內內建立起統一的慢性病藥品目錄，促進慢病治療下沉[22]。由此可見，在慢病管理中首先使用基本藥物，既符合基層醫療機構的實際服務能力，又能兼顧上下級醫療機構的用藥需求和銜接便利性。

2.2 完善基藥補助資金撥付模式，將用藥銜接納入評估考核

基藥補助資金的撥付模式和基藥制度實施的評估考核方式是優化和規范醫療機構用藥結構的重要途徑。以往各地對醫療機構使用基本藥物進行財政補償大多實行“核定收支，定項或定額補助”“收支兩條線管理”的補償措施，即財政按在職職工工資和離退休人員離退休費的一定比例核定財政的補償基數，并且多年不變[23]；也有地區實施“收支兩條線管理”模式，實行全面預算管理，醫療機構的全部收入全額上繳，財政補償所有支出。這些模式雖然操作簡單，但難以激勵醫療機構優化用藥結構、難以調動醫務人員使用基本藥物的積極性。

隨著基本藥物制度的推進，部分地區探索出更具激勵效果的補償措施。例如廣東省東莞市，將醫療機構建立上下用藥銜接管理情況納入整體實施基本藥物制度考核評估，將考核結果與醫療機構、醫務人員績效考核掛鉤，并與基層實施基本藥物制度補助資金撥付、公立醫院綜合改革獎補資金分配掛鉤[24]。湖南省、云南省部分地區實施的“以獎代補”模式，通過設立相關指標來量化考核，使用因素法進行獎勵調整，獎金納入同級財政預算管理[25]。這些方法能有效激勵醫務人員使用基本藥物、重視用藥銜接。

2.3 部分基藥在基層實行全額保障，通過經濟杠桿向基層引流

近年來，針對基層醫療機構對患者吸引力不足的現象，部分地區開始探索將基本藥物作為公共產品以全額保障的形式向居民提供。這種方式通過經濟杠桿促進社區首診，避免常見病多發病患者過度向三級醫療機構集中，提高醫療資源的配置效率；提高公眾對基層醫療機構的藥物需求，推動基層增加藥品配備品種數量、提升服務質量。目前國內尚無省市對基本藥物實施全面大范圍的免費供應，而主要是針對特定人群(新農合參保對象、長期服藥患者)或特定疾病(慢性疾病、精神疾病等)免費提供基本藥物[26]。籌資渠道主要有3種：政府財政專項支持、醫保全額報銷、財政支持和醫保支付相結合[27]，典型模式見表1。

表1 典型地區基藥全額保障模式比較[28，29]

3 基于治理視角的用藥銜接優化思路分析

基層和二級、三級醫療機構醫務人員及患者等主體的主觀能動性、基藥制度與其他醫藥政策的銜接、激勵補償機制的導向性和對基層醫療機構的資源傾斜程度，都是推動上下級醫療機構用藥銜接的重要因素。治理理論強調各利益相關者的共同參與，以共同目標為基礎建立的自我管理網絡，通過多向度的互動最大限度的增進公共利益[30]。治理理論的思想與順應多元主體自利性動機、建立具有協同性和整體性的高效動態醫療衛生網絡的制度改革方向契合。本文嘗試從治理視角來分析優化上下級醫療機構用藥銜接的思路。

3.1 統籌兼顧多方利益，緩解用藥銜接沖突

上下級醫療機構的用藥銜接情況是醫療衛生服務體系的銜接表現之一，而醫療衛生服務體系是由多主體相互鏈接而形成的動態網絡，各種制度的實施效果是不同主體之間通過相互作用而形成的一種動態平衡[31]。多元主體都有其利益訴求，各主體以自身擁有的資源和權利追求利益，而這一過程可能會引起有限的衛生資源與社會效益、經濟效益的矛盾沖突。因此，上下級醫療機構的用藥銜接問題的研究，不應當脫離其涉及的多元主體和醫藥制度衛生體制背景。這一問題的優化在很大程度上取決于各環節多元主體的支持程度以及他們的相互博弈方式。

治理理論認為，多元主體在目標的分配和解決方案的制定方面可能是相容的，也可能是沖突的，必須兼顧各主體的利益、緩解沖突，充分利用參與治理的每個主體的專有資源和比較優勢，以此來增強治理中網絡的凝聚力，達到1+1>2的協同效應[32]。在基本藥物用藥銜接的優化過程中，要統籌兼顧二級、三級醫療機構、基層醫療機構和患者的利益，促進多元主體在用藥銜接的治理中積極發揮自身主觀能動性。

3.2 采用合理的激勵機制來提高主體內在動因、促進政策持久長效

人類行為要遠比蘊含在經濟學家的個人效用函數模型更為復雜。當人們總是接受約束刺激時便會激發出抵觸情緒、削弱勞動積極性。有研究表明，這種行為在以“監管約束”措施為主的環境下更為常見[33]。有效的激勵機制應當少采用科層式管理中固有的、以絕對的權威和權力來支配其他主體的剛性強制手段[34]；治理理論認為，采用合理的激勵機制和非正式方法來推行其他主體較少抵制的整體性運作方法，是在推行改革方案中取得和保持信任的有效路徑之一[11]，在實踐中需要考慮監督與激勵的平衡[35]，應當多考慮以主體自身利益為動因的治理方式，充分發揮醫療機構使用基本藥物的自主性和合理使用能力、培養上下級醫療機構溝通和對接的動因；避免過度管理誘發醫務人員作為被管理者的反監督心理，使醫務人員由于處于被動狀態而采取消極態度、減少政府及醫療機構監督的邊際收益。

與此同時，用藥銜接激勵資金往往涉及到基本藥物制度補助資金的撥付、公立醫院綜合改革獎補資金的分配和地方政府的資金支持，政府的財政壓力也是建立激勵機制所必須考慮的要素。治理理論以整體價值作為基本的價值追求，合理的激勵機制，既要起到正向引導作用、給各級醫療機構足夠的動因使用基本藥物和做好用藥銜接，又要做到激勵方式穩定長效、可持續性，在公眾受益和政府財政壓力間尋求整體價值的最佳平衡。

3.3 以提高治理能力為目標，建設弱勢主體治理參與能力

作為基本藥物制度的主導者，政府能夠將其政策工具和制度資源作為實現特定政策目標的機制與強制性手段[36]。就目前情況來看，強制性手段很難長期、有效地提高對基層醫療機構的服務能力或患者的就醫行為。對于基層醫療機構，政府出臺了多項推動分級診療和基本藥物制度的政策，但是基層醫療機構應對短缺藥品的風險管控能力、醫療服務水平和藥品采購品種量很難單純通過行政化手段來提升。如若基層醫療機構(特別是貧困、偏遠地區)的服務能力和就醫吸引力始終薄弱，那么其與上級醫療機構的用藥銜接也很難協同、長效。此外，患者就醫行為難以強制管束。基本藥物制度是為保障人民群眾健康、維護公眾基本用藥權益而制定的衛生政策，推動上下級用藥銜接的目的也是促進患者就醫用藥的高效便利。但當患者對基層醫療衛生機構醫療服務存在質疑和不滿，或費用節省不明顯、獲得感和便捷性不突出時，患者很難改變就醫習慣，就醫行為仍會偏向三級醫療機構[37]。而這也不是傳統的行政管理方式可以直接強制干預的。

治理理論認為，要達到公共利益最大化的終極目標，需要維護各主體參與治理的公平性。基于主體能力視角，應當有效保護弱勢主體的治理權利和參與能力。政府雖退出部分公共事務管理領域，但仍需通過法律、政策、資源等方式影響其他主體的運作[38]，傾向性地代表弱勢方利益，建設弱勢主體治理參與能力，使其能在治理中獲益，更為積極地投入治理體系中高效協作[39]。

4 以基藥制度促進上下級醫療機構用藥銜接的路徑設計

4.1 多元主體得利，發揮政策整合協同作用

增強政策整體性、協同性，營造多方主體得利的良性循環。①在對基層醫療機構的政策中，推進基藥政策與家庭醫生簽約制度等其他衛生政策的銜接，推廣延伸處方，緩沖現階段基層藥品配備品種較少和配備使用比例問題，兼顧基層的實際服務能力和上級醫療機構的用藥需求，發揮政策協同性，提升基層醫療機構的就醫便利性。②在對上級醫療機構的政策中，整合對接基藥制度和慢病健康管理政策，鼓勵二級、三級醫療機構在慢性病管理中優先使用基本藥物，順應基藥“986”配備使用政策要求，便于醫療機構完成基藥考核；與此同時，將“986”政策的落實與基藥目錄的更新與擴容同頻進行，降低三級醫療機構大比例使用基藥和向下對接的難度。③在對患者的引導上，順應患者對更便捷、更高效且成本更小的醫療服務的需求。通過在慢性病管理長期處方藥品清單中優先納入基本藥物，降低患者疾病負擔；通過方便患者就診、便利購藥取藥過程來引導建立長期穩定的就診關系。

4.2 探索長效合理的正向激勵機制

探索長效合理、正向高效的激勵機制，充分利用現有資金渠道，實現對醫療機構和患者的雙向激勵。對于醫療機構而言，①充分利用基本藥物制度補助資金撥付、公立醫院綜合改革獎補資金分配、地方財政撥款等資金激勵醫療機構使用基本藥物、重視用藥上下銜接；②整合優化評估考核模式，充分調動醫務人員的主觀能動性，緩沖二級、三級醫療機構因基層首診帶來的門診量下降的收入壓力，降低醫療機構參與激勵的間接成本，使基本藥物的配備使用考核與國談藥品、集采藥品的配備使用考核協同；③降低制度推行的成本，盡可能減少二級、三級醫療機構配合政策調整所需投入的學習成本和制度摩擦成本。對于患者而言，①充分利用醫保資金、中央和地方政府的財政補貼杠桿，降低患者在基層就醫、使用基本藥物所支付的有形成本；②降低患者在基層醫療機構就醫購藥所耗費的時間和精力等無形成本，形成正向激勵。

4.3 增強弱勢主體的參與治理能力

尊重和保護弱勢主體在治理系統中的參與權，通過投入資源幫助其建設治理參與能力，強化其規則意識[40]。基層醫療機構，一方面應以基本藥物和短缺藥供應保障管理辦法為切入點，強化貧困、偏遠地區醫療服務和藥品的可獲得性，杜絕形成基層醫療服務需求量下降和基層服務能力減弱互為因果的惡性循環，為形成上下級用藥順暢銜接打下基礎；另一方面，充分爭取和利用地方政府財政重點傾斜，提升服務能力和吸引力，積極接受在醫聯體、綜合試點中得到的上級醫療機構的技術幫扶和人才流動，形成良性循環。對于患者，鼓勵其參與治理決策、發揮監督作用，增強患者的治理參與感、認同感，放下對基層醫療機構的既有成見，切身體驗上下級醫療機構銜接帶來的就醫獲得感。