基于三維質量結構模型構建肝癌護理質量評價指標體系

顧嬌嬌，張慧玲，金 子，賴丹妮，黃師菊

護理質量評價是護理管理工作的重點，是監測護理活動整體效果的重要方法，構建良好健全的護理質量評價體系是反映護理工作實況的前提[1]。美國護士協會明確指出護理質量指標應反映護理的結構、過程和結果[2-3]。Donabedian提出的“結構-過程-結局”三維質量結構模型強調照護項目結構、過程、結局間相輔相成的關系，優化了質量評價體系的構建流程，有利于實現對護理質量缺陷原因的環節追蹤[4]，目前被廣泛應用于護理管理。肝癌主要治療方法包括手術切除、局部消融、介入治療、生物免疫療法等，多學科的綜合治療提高了肝癌的治療效果[5]。肝癌病人的護理質量關系到病人的預后，目前肝癌護理質量評價指標的研究較少，有研究針對單一治療如肝癌介入治療的指標進行構建[6]。肝癌病人病情反復，住院治療期間因病情變化而接受不同治療方式，為了更好地開展護理質量管理，針對多學科綜合治療的肝癌護理質量評價指標體系的構建尤為重要。本研究采用德爾菲法，基于三維質量結構模型構建了一組科學、量化、實用的肝癌護理質量評價指標體系。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 專家咨詢對象 本研究采用德爾菲法進行專家函詢。納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事肝癌病人相關臨床護理或護理管理5年以上；④對本研究領域有一定了解；⑤知情同意參與本研究。共納入16名專家，分別來自廣州市、深圳市、成都市6所三級甲等醫院、1所護理院校的臨床護理、護理管理及護理教育專家；從事肝癌病人臨床護理及護理管理人員13人，醫院護理管理人員2人，護理教育領域專家1人；專家年齡(43.06±6.78)歲；護齡(21.40±8.22)年；文化程度博士2人，碩士2人，本科12人；職稱教授1人，主任護師3人，副主任護師3人，主管護師9人。

1.2 設計專家函詢問卷

1.2.1 文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrance、EMbase、CINAHL、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網等數據庫。中文檢索詞為“肝癌”“護理質量”“指標”“質量評價”；英文檢索詞為“liver cancer”“liver carcinoma”“quality”“indicator”。檢索近10年國內外關于肝癌病人護理質量指標的相關文獻。

1.2.2 制定專家函詢表 基于文獻解讀，結合肝癌治療護理特點及規范，基于“結構-過程-結局”模型擬訂肝癌病人護理質量評價指標集。為確保指標的科學、客觀與實用，請5名肝臟外科護理專家組成評價小組，對各指標的內容及選擇意義、計算公式、收集方式進行了討論修訂，初步制定了包含3個一級指標、7個二級指標、40個三級指標的指標集，形成第1輪專家函詢問卷，內容包括問卷說明、指標評定表、專家基本信息情況表。其中指標評價依據Likert 5 級評分法，對指標的重要性、計算公式的合理性、收集方式的可行性進行評分，設置修改意見空白欄。專家基本情況包括年齡、職稱、工作年限、學歷、科室以及專家的判斷依據、熟悉程度等。

1.2.3 發放函詢問卷 本研究通過電子郵件的形式發放函詢卷，要求專家1周內給予答復。第1輪函詢收回后對問卷進行統計分析，指標篩選標準為重要性賦值均數>3.5分，變異系數(CV)<0.25，同時參考專家書面意見，研究小組討論修訂形成第2輪專家函詢問卷。發放第2輪函詢問卷，并再次反饋，至專家意見基本趨于一致時函詢結束。

2 結果

2.1 專家的積極性和權威性 本研究第1輪發放函詢16份，回收16份，回收率100.00%；第2輪發放函詢16份，回收15份，回收率93.75%，專家積極性較高。本研究第1輪及第2輪函詢專家Cr分別為0.921 9和0.920 0。

2.2 專家意見協調程度 本研究2輪函詢的W值為0.089～0.189，差異有統計學意義(P<0.05)，表明專家意見協調可靠(見表1)。

表1 專家意見協調程度

2.3 專家意見的集中性 本研究第1輪函詢專家對初篩指標的重要性評分均值為4.63～5.00分，標準差為0.00～0.53分。第2輪函詢專家對指標的重要性評分均值為4.13～4.93分，標準差為0.25～0.49分。表明專家意見的集中程度較高(見表2)。

2.4 指標篩選結果 經2輪函詢問卷，結合專家意見，對指標進行以下修訂。①調整指標1個：將病人滿意度從三級指標改為二級指標。②增加9個指標：增加人員培訓下的三級指標，即肝癌圍術期護理知識考核合格率；增加護理評估下的三級指標，即肝功能評估落實率、術后胃腸功能評估落實率、靜脈血栓風險評估落實率；增加臨床結局評價下的三級指標，即術后膽漏發生率、消融術后胃腸道穿孔發生率、消融術后胸膈并發癥發生率、術后切口感染發生率、術后深靜脈血栓發生率。③修改指標2個：將“呼吸功能鍛煉指導落實率”改為“呼吸功能鍛煉落實率”，將“病人口服抗病毒藥物規范率”改為“乙型肝炎相關性肝癌病人口服抗病毒藥物規范率”。最終共納入3個一級指標、8個二級指標、48個三級指標。

3 討論

3.1 基于三維質量結構模型的肝癌病人護理質量評價指標體系具有較好的可靠性、科學性和實用性 本研究護理質量評價指標基于循證方法，通過Delphi專家函詢，以“結構-過程-結局”三維質量結構模型為基礎進行構建。Delphi法是通過多輪專家函詢以對專家意見及價值進行科學有效的判斷[9]。本研究中16名專家均來自三級甲等醫院，具備豐富的肝臟外科護理管理及臨床護理經驗，2次函詢的權威系數均>0.900，2輪W值0.089～0.189(P<0.05)，說明專家權威性較高，專家意見協調程度較高。

美國學者Donabedian提出的“結構-過程-結局”模式主要用于衛生體系中的質量評價[10]。“結構指標”指各類資源的配置和投入，如護理人力資源、物資配備、環境管理等，該類指標能夠反映提供醫療服務的基礎、規模和能力，影響過程質量。“過程指標”反映醫療護理服務的具體活動，強調過程控制，能夠直接影響結局質量，如護理評估、護理措施的落實等。“結局指標”是指醫務人員為服務對象提供醫療服務后，服務對象呈現的反應與結果，反映醫療服務對服務對象所產生的影響。該模型強調照護項目結構、過程、結果間相輔相成的關系[10]。本研究基于該模型理論，對肝癌護理質量評價指標進行反復探討，確定結構-過程-結局3個環節中的重點監測指標，涵蓋肝癌護理質量的關鍵點，能有效實現對護理質量的監控，發現護理全過程中的薄弱環節，以進行持續質量改進。

3.2 肝癌病人護理質量評價指標體系能有效評價專科護理質量，促進護理質量持續改進

3.2.1 結構指標是專科護理工作有效開展的重要前提 本研究共確定人員配備、物資配備、人員培訓3個二級指標、5個三級指標。研究顯示，護理人力資源不足及配置不合理會影響護理工作效率及護理質量[11]。護理人力資源配備是順利開展護理工作的前提，合理的護患比，是病人安全和護理質量的安全保障。急救設備是臨床醫護人員能安全、穩定、有序實施急救與生命支持操作的前提，也是保障病人生命安全的重要基礎。護士的培訓管理也得到了專家一致認可，護士熟練掌握肝癌相關的護理、應急搶救措施，才能更好地保證病人的安全。

3.2.2 過程指標是專科指標體系的核心，反映護理全過程的具體實踐 研究小組對肝癌手術切除、射頻消融術、介入治療等的臨床護理路徑進行了反復探討，按照護理程序的思路進行指標構建。另外，專家建議護理措施重點監測指標中肝癌手術切除部分基于加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念進行構建，因此本研究同時參考了相關專家共識及指南[12-13]的內容，對過程指標進行修訂。最終確定了護理評估、護理措施2個二級指標、18個三級指標。

護理評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程，是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最關鍵的步驟，如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。本指標體系的護理評估包括對病人營養狀況、疼痛、肝功能、胃腸功能、靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生風險、肝癌TACE術后術側肢體情況及排尿情況的評估，包含了肝癌不同治療方式的護理評估要點。通過準確的護理評估，能及時發現病人已存在或潛在的問題并制訂護理計劃。其中疼痛評估落實率、術后胃腸功能評估落實率、靜脈血栓風險評估落實率、TACE術后術側肢體評估準確率所占權重最高(0.033)，得到專家的一致性認可，主要與這幾個指標均關系到病人安全及舒適度，且對評估有風險或存在問題的病人，護理人員的參與度較高，能通過相應的護理方法進行干預。護理措施指標中病人術前準備、健康教育、疼痛管理、營養管理、早期活動、臥位、管道護理、呼吸功能鍛煉、特殊藥物使用等方面的規范化管理是護理過程的關鍵點，能反映護理質量。其中疼痛管理落實率、術后早期活動落實率、呼吸功能鍛煉落實率、腹部引流管道規范化護理達標率所占權重最高(0.033)，說明專家重點關注加速康復相關指標，主要與ERAS理念的廣泛應用及取得的良好效果有關。病人術后呼吸的潮氣量降低、痰液分泌量增加，術后呼吸系統并發癥是常見的并發癥之一[14-15]，圍術期呼吸功能鍛煉能有效預防術后肺部并發癥[16-17]。術后早期活動可以促進胃腸功能恢復、防止深靜脈血栓形成[18-19]，專家共識建議建立每日活動目標，鼓勵病人術后早期活動[12]。而充分鎮痛是術后早期活動的前提，護理人員通過定時評估病人疼痛情況，主動指導病人緩解疼痛的方法，做好疼痛管理，能有效預防疼痛發生和緩解疼痛，加速病人康復[20]。

3.2.3 結局指標具有特異性，反映專科護理質量水平 本研究共確定護理效果評價、病人臨床結局、滿意度3個二級指標、25個三級指標。結局質量是結構質量和過程質量的綜合反映，對結構與過程質量可進行反饋控制，從而找出質量的薄弱點，不斷進行質量改進[10]。

本指標體系結局指標具有肝癌專病特異性，護理效果評價中，病人早期活動掌握合格率、病人對引流管知識的知曉率、術后疼痛控制率≤3分、首次排氣時間、首次排便時間所占權重最高(0.033)，在一定程度上反映出過程指標中權重最高的幾個指標項目的落實結果。病人臨床結局指標中，TACE術后腎功能不全發生率、TACE術后栓塞綜合征發生率、某導管非計劃性拔管率所占權重最高(0.033)，得到了專家的關注和認可，可能與TACE術后腎功能不全、栓塞綜合征發生率較高，而護士在此并發癥的觀察和處理中擔負重要的作用有關。非計劃性拔管是未經醫務人員同意，病人將導管拔除，或者醫務人員操作不當導致插管意外脫落[21]。非計劃性拔管是護理風險管理不容忽視的重點問題，護士是管道護理的直接實施者，管理護理質量直接關系到病人的安全和有效治療，因此導管非計劃性拔管率能有效反映出護理人員管道規范化護理的效果，得到了專家的一致性認可。

4 小結

基于“結構-過程-結果”模型及循證醫學的理念，通過德爾菲專家咨詢法構建的肝癌病人護理質量評價指標體系，具有較高的臨床價值，將在護理工作中進行驗證與改進，以更好地指導護理質量改進工作。