袋鼠照護結合尋乳訓練在改善早產兒經口喂養困難中的應用研究

黎艷梅，黃 芳，高燕萍，韋川妹，梁春燕

據報道全球早產兒出生率平均為10.6%，我國約為6.9%[1]。近年來，隨著圍生期醫學的進步和新生兒各種生命支持技術的提高，早產兒存活率明顯提高[2]。經口喂養是決定早產兒能否順利出院的條件之一。研究表明早產兒喂養困難發生率約為10.5%，極低體重早產兒喂養困難發生率可高達24.5%[3]。經口喂養困難對早產兒生長發育極為不利，延長早產兒住院時間，給家庭、社會帶來沉重負擔。目前臨床上通常采用非營養性吸吮、口腔按摩刺激等單方面干預或兩者聯合應用促進早產兒經口喂養[4]，但易造成A型乳頭錯覺即在接受人工奶嘴(橡膠乳頭、安慰奶嘴)后不愿意吸吮母親乳頭[5]，不利于出院后母乳的經口喂養。研究發現袋鼠照護能在一定程度上縮短早產兒經口喂養時間[6]，但現有研究缺乏袋鼠照護在促進母乳喂養和糾正乳頭錯覺方面的報道。鑒于此，本研究探討袋鼠照護結合尋乳訓練對加快早產兒全經口喂養進程、降低喂養不耐受及A型乳頭錯覺發生率的效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年7月—2021年7月于我院新生兒重癥監護病房(NICU)接受治療的112例早產兒作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各56例。兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《實用新生兒學》中早產兒的診斷標準[7]；②矯正胎齡為32～34周；③出生后24 h收治于我院；④出生體重為1 500～2 500 g；⑤醫生根據早產兒病情決定開始經口喂養但經口喂養困難者；⑥家屬知情同意并自愿參與。排除標準：①入院時合并壞死性小腸結腸炎；②先天性消化功能障礙、先天畸形、遺傳代謝性疾病、染色體病、精神障礙；③母親有軀體疾病不宜進行袋鼠護理或不宜母乳喂養。脫落標準：研究過程中死亡或中途退出、轉科治療、提前簽字出院等。本研究經醫院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 喂養方案按照早產兒喂養不耐受臨床診療指南(2020)進行[8]，包括藥物干預、喂養乳品的選擇、母乳強化劑的使用及喂養方式干預等。

1.2.2 觀察組干預方法 在對照組的基礎上實施袋鼠照護聯合尋乳訓練。

1.2.2.1 袋鼠照護 在新生兒監護室中設置母子病房，用于產婦及家屬進入參與早產兒日常護理。當早產兒生命體征穩定后經醫生評估情況允許，由護士指導早產兒母親對早產兒進行袋鼠式照護；每日1次，在早產兒喂乳60 min后進行90 min袋鼠式護理，實際時間以早產兒或母親不感到疲勞為準。具體操作：①準備舒適的躺椅、毛巾、毛毯、專用于輔助產婦喂奶的體位墊、鏡子、屏風、枕頭和腳凳等。②準備獨立的空間或使用屏風遮擋，關閉門窗，避免太陽直射和對流風。③簽署告知書，評估病情，向母親講解袋鼠式護理的目的、操作流程及注意事項。④護理人員指導母親正確實施袋鼠式護理，減輕母親的壓力及心理負擔。在袋鼠照護過程中可以鼓勵母親給寶寶輕聲哼唱胎教音樂，或和寶寶輕聲說話。⑤后疫情時代下袋鼠照護管理。入病區時由接診護士查看母親健康碼、行程碼及3 d內核酸檢測結果。為母親測量體溫，詳細詢問母親的流行病學史，包括居住史、接觸史及可疑暴露情況，詢問其健康狀況。要求母親全程正確佩戴口罩，并檢查口罩的氣密性。

1.2.2.2 尋乳訓練 ①母乳為介質行口腔按摩與刺激：袋鼠式母親照護結束后給早產兒穿好衣服和包好包被，繼續由母親橫抱于胸前，擠出母親乳汁，護士通過手指使用輕柔的力量對早產兒臉頰、上下唇、上下頦、舌側、舌中部等部位分別進行1～2 min的刺激，每個步驟前均用手指蘸取母乳，使早產兒熟悉母乳的氣味。②正確的哺乳姿勢訓練：完成母乳口腔按摩與刺激后護士指導母親正確的哺乳姿勢。先給母親觀看母乳喂養正確哺乳姿勢的短視頻約1 min，接著先使用模型給母親進行喂養的示范，確定母親理解后協助母親抱喂新生兒模型。第1次干預時至少訓練3次以上，直到母親完全掌握喂養的正確姿勢，確定母親理解后，使用專用于輔助產婦喂奶的舒適座椅(已獲專利)協助母親抱喂寶寶。每次訓練根據母親掌握程度進行，每次訓練均應檢查母親喂養姿勢是否正確。同時指導母親學會觀察新生兒手口動作、尋乳反射等饑餓需求，并根據饑餓需求進行母乳喂養。③刺激早產兒自主尋乳：先在母親乳頭涂上母乳，用“C”字形手法托起整個乳房，隨后用乳頭刺激早產兒嘴唇誘導其覓食反射，當早產兒張大嘴巴時，將乳頭和整個乳暈讓其完全含住，嘗試吸吮。若早產兒吸吮無力時，使用床旁加奶法，用50 mL注射器抽盡5%葡萄糖注射液瓶內的液體后再將擠出的新鮮母乳按醫囑單次喂養量注入已經排盡的瓶內，連接輸液管并按輸液法排盡輸液管內的氣體，去掉頭皮針針頭，將頭皮針軟管用輸液貼膠布固定在產婦乳頭旁距近端0.5～1.0 cm處，根據早產兒吸吮情況使用輸液調節器調節母乳滴注速度；同時使用輸液加溫器，保證輸液器內母乳溫度維持在36～37 ℃，確保早產兒吸吮母親乳頭獲得足夠奶液，緩解由于母乳量不足造成的嬰兒拒乳和哭鬧。

1.3 觀察指標

1.3.1 開始經口喂養時間 開始經口喂養標準為第一次經口奶瓶喂養量≥5 mL[9]。

1.3.2 完全經口喂養時間 完全經口喂養標準為經口喂養奶量達到120 mL/(kg·d)，且72 h未使用鼻飼喂養[9]。

1.3.3 喂養不耐受 喂養30 min內及喂養后1 h出現呼吸暫停、血氧飽和度(SpO2)<85%及嘔吐、腹脹的例數。呼吸暫停指的是早產兒呼吸停止超過20 s，或呼吸停止不超過20 s但伴有心率減慢(心率<100/min)、皮膚發紺或蒼白、肌張力減低[10]。

1.3.4 A型乳頭錯覺發生率 新生兒存在強烈覓食反射，但接觸到母親乳頭后卻哭鬧拒食，或者接觸到母親乳頭后即開始撮口吸吮導致含接困難，或者只是將嘴張大卻不去含接乳頭吸吮，而是被動等待乳汁的流入，為A型乳頭錯覺發生[11]。

2 結果

表1 兩組早產兒開始經口、完全經口喂養時間比較 單位：d

表2 兩組早產兒喂養不耐受發生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組早產兒乳頭錯覺發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 袋鼠照護結合尋乳訓練可縮短早產兒經口喂養進程 經口喂養是早產兒營養支持的最終目標，也是判斷其能否出院的標準之一[12]。但由于早產兒吸吮能力差、吞咽反射弱，在喂養過程中直接經口喂養存在一定難度，加上疾病影響，可能經歷腸外營養、管飼、經口喂養3個過程，其中還會有交叉存在的過渡期[13]，需要待其吞咽、吮吸功能發育完善后再逐步過渡到經口喂養。研究發現口腔運動、多感官刺激等干預對縮短早產兒完全經口喂養時間有一定的幫助[14-15]，但這些措施僅針對口腔進行刺激。本研究對早產兒聯合實施袋鼠照護和尋乳訓練，借助袋鼠照護促進早產兒吸吮相關神經、肌肉以及胃腸系統的發育[16]，同時以母乳為介質行口腔按摩與刺激，既可以刺激早產兒口咽部的肌肉組織，促進其基礎生理功能的改變，又可以讓口咽部的淋巴組織與母乳中的細胞因子相互作用，可誘導細胞分泌免疫活性物質，調節免疫反應，從而縮短早產兒喂養進程[17]。結果顯示，觀察組早產兒開始經口喂養時間、完全經口喂養時間均短于對照組，說明袋鼠照護結合尋乳訓練可加速早產兒喂養進程，與李盈盈等[18]研究結果相似。

3.2 袋鼠照護結合尋乳訓練可改善早產兒喂養不耐受 喂養不耐受是早產兒常見的消化系統癥候群，表現為喂養后出現嘔吐、腹脹、胃潴留等，延長達到完全經口喂養時間，導致早產兒營養不良、生長受限，嚴重者還可發生壞死性小腸結腸炎，最終導致住院時間延長[19-20]。雖然，近年來通過藥物治療、喂養策略等干預措施對改善早產兒喂養耐受取得了一定進展，但探索早產兒喂養不耐受的改善策略仍任重道遠[21-22]。本研究結果顯示，觀察組早產兒喂養不耐受發生率低于對照組，表明袋鼠照護結合尋乳訓練可改善早產兒喂養不耐受發生率，與吳萍等[23]研究結果一致。究其原因，袋鼠照護通過皮膚親密接觸刺激早產兒皮膚感受器，一方面可對早產兒聽覺、觸覺及前庭產生良性刺激，利于生命體征穩定[24]。另一方面可改善早產兒各項生理應激與神經系統反應，促進胃泌素和胰島素分泌，有利于食物消化和吸收[25]，這些均有利于早產兒喂養耐受的建立。

3.3 袋鼠照護結合尋乳訓練可降低A型乳頭錯覺發生率 A型乳頭錯覺表現為早產兒雖然有強烈的覓食反射，但接觸到母親乳頭后卻躲避拒絕，或者只是將嘴張大卻不含接乳頭吸吮，被動等待乳汁的流入[26]。A型乳頭錯覺可增加早產兒出院后母親親自母乳喂養的難度，延長從奶瓶喂養到親自母乳喂養的過渡期。但臨床中常忽視了早產兒A型乳頭錯覺的發生，因此需要探索更系統、安全、有效的干預方法，以促進新生兒病房早產兒盡快達到經口母親親自母乳喂養，以預防乳頭錯覺導致的母乳喂養困難。本研究結果顯示，觀察組發生早產兒A型乳頭錯覺8例，對照組17例，A型乳頭錯覺發生率低于對照組，表明袋鼠照護結合尋乳訓練可有效降低A型乳頭錯覺發生率?？紤]可能由于尋乳訓練能夠讓早產兒熟悉母乳的氣味、口感，讓其產生吸吮可以吃到母乳的印象，從而產生母乳記憶，刺激和促進早產兒含接乳頭進行吸吮；而母乳喂養情景模擬訓練有助于提高母親正確的哺乳姿勢，進而減少母親的疲勞，維持嬰兒長時間的、正確的含接乳頭及大部分乳暈，有助于順利實施母乳喂養，提高早產兒自主尋乳成功率。在研究過程中發現，早產兒在練習吸吮母乳的初期，因乳頭錯覺、吸吮無力等原因，常導致母乳喂養失敗，而在母親乳房邊進行加奶誘導早產兒吸吮，既能夠滿足嬰兒生理需要的奶量，鍛煉嬰兒的吸吮能力[27]，又能有效緩解由于母乳量不足造成的早產兒拒乳和哭鬧，讓早產兒逐漸接受母乳喂養，減少A型乳頭錯覺的發生。

4 小結

袋鼠照護聯合尋乳訓練有利于發揮各護理行為在早產兒經口喂養促進中的積極效應，縮短早產兒從管飼喂養到完全經口喂養的過渡時間，改善早產兒喂養時的表現，降低新生兒乳頭錯覺發生率。

但本研究仍存在不足之處，納入研究對象均為矯正胎齡為32～34周的早產兒，對于32周以下胎齡早產兒的應用效果有待進一步研究。