穩定期精神分裂癥病人康復訓練模式的構建與應用

張紅霞，王玉景

精神分裂癥因多因素導致的高復發、高致殘性重性遷延性精神類疾病，多發于青壯年群體，并伴隨疾病進展與年齡增長，產生認知水平與社會功能反復發作與漸進性衰退[1]。長期住院的穩定期精神分裂癥占比超過80%，長時間患病即使進入慢性期，仍有多數病人殘留個體差異性后遺癥[2]，例如生活懶散、思維貧乏、幻聽或情感淡漠，嚴重影響病人及整個家庭的生活質量，加重疾病負擔。現有醫療手段指出，康復訓練是穩定期精神分裂癥接受藥物治療以外，減輕病人精神殘疾程度與恢復社會功能的關鍵[3]。越來越多研究者將注意力集中在控制臨床癥狀外的家庭功能和社會功能康復，從而改善疾病轉歸[4]。藥物治療(結構式)團體康復訓練可通過對緩解期精神病病人集中規范化訓練減輕病人精神殘疾程度，促進心理社會功能恢復[5]。量化康復訓練模式以構建精神分裂癥病人多方面訓練，協助改善病人社會能力[6]。但是目前國內外存在尚無統一規范化的病人康復訓練模式體系、病人康復各階段訓練內容不完善等問題，為了進一步推動穩定期精神分裂癥病人康復發展，提供更好的康復服務，構建完善的康復訓練模式。本研究自2021年1月起，基于國內外權威文獻研究，構建團體和量化康復訓練結合的穩定期精神分裂癥病人康復訓練模式并開展分級護理管理，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2021年12月在我院住院治療處于穩定期的110例精神分裂癥病人為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組55例。入組標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)內制定的穩定期精神分裂癥診斷標準[7]；②選取陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)評分<50分；③年齡18～60歲；④病程≥3年且住院時間≥3個月；⑤病人與家屬知情且積極配合參與。排除標準：①并發嚴重軀體相關疾病；②存在顯著藥物不良反應；③合并精神發育遲滯等其他精神病性障礙；④藥物或乙醇依賴等。對照組：男29例，女26例；年齡25～58(37.7±3.9)歲；病程5～12(7.3±1.8)年；PANSS評分(40.2±5.4)分。觀察組：男30例，女25例；年齡28～59(38.0±3.4)歲；病程5～13(7.3±1.7)年；PANSS評分(40.0±4.8)分。兩組病人性別、年齡、病程、疾病程度等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 采用常規治療、護理和康復手段，依據病人病情遵醫囑使用一線抗精神病藥治療，從飲食、睡眠、用藥等各維度對病人實施干預，積極予以肯定，消除病人抵觸情緒。護士及時把握病人精神狀況，部分存在妄想癥者積極對其與家屬予以正性案例認知指導。①生活能力康復訓練：包括飲食、洗漱、物品整理等生活技能培訓，對取得進步或表現良好的予以獎勵。②勞動能力康復訓練：基于每例病人愛好、特長成立院內衛生清潔組、戶外組、烹飪組、手工十字繡或穿珠作業組，邀請經過上述康復訓練合格的護士擔任指導，每天1.5～2.0 h，每周3～5 d。③文娛活動鍛煉：組織病人晨讀1 h，輪流看報、讀書，必要時展開心理健康討論，或者督促病人每周參與病房集體打撲克、音樂欣賞、棋類或戶外散步等活動。④社會適應康復訓練：由責任護士帶領每個月外出1次引導病人超市采購、公園郊游等，結束后在條件允許下“假出院形式”讓病人回歸家庭或社會3～5 d，便于其熟悉社會環境。或定期組織不同形式比賽，并進行年度評優活動，予以一定獎勵。訓練時間6個月。出院后每個月1次電話或入戶康復指導。

1.2.2 觀察組干預方法 在常規治療和護理基礎上構建團體和量化康復訓練結合的穩定期精神分裂癥病人康復訓練模式并開展分級護理管理。

1.2.2.1 構建康復訓練團隊并分工 訓練團隊納入負責治療、效果觀察與定期評定篩選的精神科主治醫師2人(醫療部)；負責精神康復訓練活動組織管理、人員培訓、方案實施與設計、訓練活動執行、臨床干預觀察記錄與量表評估的副主任護師1人、護士3人(護理部)；負責活動過程觀察，評估表指導與培訓的心理咨詢指導人員2人(心理部)。康復訓練模式構建基于研究隊員積極溝通及細致病情觀察，反復確定穩定期精神分裂癥病人存在問題(殘留癥狀、遵醫行為、參加活動項目過往史與偏向)、構建康復訓練可行性目標、正向引導方案、反饋與評價步驟等。

1.2.2.2 康復訓練方案設計 隊員構建病人滿意、循序漸進、精準量化的康復訓練方案模式，將組內病人按照每組12人劃分(剩余不足12人為一組)，每組有2名或3名護士，構建病房內6個月的康復訓練內容。①第1周檢查評定每例病人康復訓練適應性、工作經歷、認知和學習能力，完成基線評估，依據個體特性制定康復訓練手冊，要求圖文結合，必要時輔助準備電子版視頻。②第2周依據評估內容對病人開展健康教育活動，每周三、周五16:00舉行多媒體講座。首先，普及精神疾病知識、藥物管理、堅持服藥重要性、康復訓練關鍵性、情緒表達技巧等內容。其次，按照病人的疾病程度(輕度、中度、重度)評估等級結果，對生活造成嚴重影響的病人協助完成自身專業領域的再教育，為出院后回歸社會打下基礎。③第3周～第4周以奧爾夫音樂療法與生活禮儀訓練為主，音樂療法包括原理、益處、音樂聆聽思考的進行步驟與內容，每天1次，每次30 min，每周3～5 d；生活禮儀訓練包括日常洗漱、家務整理、電話使用等禮儀，采取講課示范、現場模擬形式，病人直觀理解日常基本禮儀，提升自身修養同時了解社會交際情況。④第5周～第6周正念療法、文娛療康復訓練和思維拓展訓練。正念療法與音樂療法類似，包括益處和如何展開正念療法，每天1次，每次30 min，每周3～5 d；文娛療康復訓練納入學跳廣場舞、交誼舞、打擊樂訓練、手指操、詩歌或音樂賞析、你教我唱等內容，舒緩病人身心、減輕病態體驗，分散疾病注意力；思維拓展訓練通過精心設計小游戲，如看成語用肢體表示、猜燈謎、拷貝不走樣、身體拼圖形等，調動病人主動性，開發大腦與智力，同時提升理解與語言表達能力。⑤第7周～第12周運動康復訓練、心理康復游戲及康復影院。依據病人自身愛好與能力制定適宜個人的八段錦、太極拳或規律性雙擊手與踏步運動。包括：對應益處與鍛煉形式，康復訓練模式、內容及頻次除現場一對一教學外，還包括線上視頻觀看學習指導；心理康復游戲納入抱團游戲、讀書討論、零錢游戲、風與樹等需要團隊合作的游戲，增進病人自尊與自信，剔除消極心態與抱怨情緒；康復影院是醫院設計的專門選出適宜穩定期精神分裂癥病人觀看的心理健康教育片、娛樂片等。

1.2.2.3 康復訓練干預執行 對1.2.1.2的方案，每次實施干預時，首先護士組織病人圍圈而坐，以醫院自創的“坐位經穴操”作為熱身訓練活動，時間8～10 min，訓練開始時由責任護士自我介紹以計劃方案為模板，開展講授、視頻、討論等互動教學方法，依次圍繞日常生活場景展開，體驗團隊意識，激發病人主動參與、尋求支援的主動性。結束前根據活動過程中病人詳細表現，對活動中部分病人遇到難點、疑點個別輔導。并引導病人針對此次活動進行詞語或句子總結，布置匯報、分享、表達的作業，如向身邊護士介紹此次活動、介紹組內新認識的朋友或者活動收獲。活動期間護理人員注意對參加活動病人表現積極或正向反饋，如“你這次活動中的表現很好”“最近與病友交流機會增加了，我相信以后會更多的”等；結束后在病房內也要對病人正性情緒、自理能力增強等行為予以不同層面肯定。

1.3 觀察指標 干預6個月后對兩組病人疾病嚴重程度、精神狀態、社會功能、認知功能及日常生活能力進行評價。

1.3.1 疾病嚴重程度 選擇司天梅等修訂的量表PANSS[8]對穩定期精神分裂癥病人疾病嚴重程度進行評估，該量表主要涵蓋陽性癥狀(7個條目)、陰性癥狀(7個條目)、一般精神病理(16個條目)，每個條目計1～7分，無計1分，很輕計2分，輕度計3分，中度計4分，偏重計5分，重度計6分，極重度計7分，評分越高表示疾病嚴重度越重。檢驗該量表Cronbach′s α系數為 0.91。

1.3.2 精神狀態 專業護士采取住院病人觀察量表(NOSIE)[9]評估病人心理特征與行為，該量表主要涵蓋社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩、抑郁7個維度，共30個條目，每個條目采取5級評分法，依據具體現象或癥狀出現頻次，無計0分，有時是或有時有計1分，較常發生計2分，經常發生計3分，幾乎總是如此計4分，評分越高病人精神狀態越差。預先檢驗該量表信效度，結果較為優良。

1.3.3 社會功能 參考國內外權威文獻中關于精神病病人康復療效評定的住院病人康復療效評定量表(IPROS)[10]，該量表包括工療情況、生活能力、社交能力、講究衛生能力、關心與興趣5個維度、36個條目，采取5級評分法(0～4分)，累計總評分判定病人社會功能某方面缺陷與療效，評分越高表示社會功能缺陷越重。

1.3.4 認知功能 選擇Shi等編制中譯過的MATRICS 共識認知成套測驗(MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)用于測定病人認知功能，內容包括處理速度、注意警覺、工作記憶、推理與問題解決能力、言語學習和記憶、視覺學習和記憶、社會認知7個維度、10個條目，評分越高表示病人認知功能越好[11]。檢驗該量表Cronbach′s α系數為0.93。

1.3.5 日常生活能力 采用日常生活能力量表(ADL)進行評定[12]，該量表包括軀體生活自理能力、工具性生活自理能力2個維度，以及14項(包括吃飯、穿衣、洗澡等)內容，各項內容均采取1～4分評分法，部分項目予以特殊規則統計分析，累計總評分范圍16(完全正常)～64分，評分越高代表病人日常生活能力越差。上述全部量表均經2名或3名專業培訓醫護人員定期對病人開展評定，最終需要進行一致性檢驗，Kappa值≥0.85，符合一致性要求。

2 結果

表1 兩組病人干預前后PANSS評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預后NOSIE評分和IPROS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預后MCCB評分和ADL評分比較 單位：分

3 討論

穩定期精神分裂癥病人由于經歷過長期住院療養、封閉狀態、抗精神病藥物服用史，存在生活懶散、減少活動、情感交流與行為功能退化，以及脫離現實等問題，加上精神分裂癥作為高復發性疾病，精神衰退現象頻發，病人常無法全面康復或回歸家庭與社會[13]。相關報道數據也顯示，國內精神分裂癥低治愈、高復發、與終生致殘率，社會功能受損甚至接近70%，且精神殘疾嚴重程度和連續住院時間成正比[14]。楊帆等[15]提到精神分裂癥病人治療康復一體化或整合治療理論，強調精神病學治療和康復一個無間隙過程。國內外相關研究指出，“假離院”、陽性強化療法、院內系統康復雖然一定程度提升病人社會適應能力，但仍未形成系統康復訓練模式，多數病人自我管理意識較差，康復離不開監管、激勵與督促[3，16]。針對此類狀況，基于國內外結構式團體康復訓練等較為有效，本研究通過對穩定期精神分裂癥病人構建綜合技能訓練的康復訓練模式，判定其可行性、正確性，以滿足病人自我需求，協助緩解精神癥狀。

康復訓練模式構建是學習的過程，這種模式基于權威文獻支持與醫療部、護理部專家共同擬定，為病人學習訓練、恢復自理能力創造特定環境，通過評估、訓練、反饋、評價的循環訓練模式及時糾正病人不當行為，促進情感、溝通、衛生等各維度方面效應[17]。本研究以構建康復訓練團隊并分工、康復訓練方案設計、康復訓練干預執行3個模塊為主題，持續干預6個月，旨在探討更優改善病人康復程度、延緩精神衰退，提升認知與日常生活能力的方案。本研究結果顯示，干預后觀察組病人PANSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，表明觀察組實施方案有助于改善不良精神癥狀；另外，干預后觀察組病人NOSIE評分、IPROS評分均低于對照組(P<0.05)，說明通過在常規治療和護理基礎上構建新型康復訓練模式，按照構建康復訓練團隊并分工、康復訓練方案設計、康復訓練干預執行等步驟能夠培養病人社會興趣，有效改善康復效果。究其原因：一方面穩定期住院精神分裂癥病人封閉式管理過程中，由于形成社會剝奪，缺乏社會技能，忽視社會能力培養，易使病人自理能力明顯降低，并出現意志薄弱、情感平淡、社交困難與孤僻退縮等問題。觀察組病人構建了基于研究隊員積極溝通及細致病情觀察，反復確定穩定期精神分裂癥病人存在問題(殘留癥狀、遵醫行為、參加活動項目過往史與偏向)、構建康復訓練可行性目標、正向引導方案、反饋與評價步驟，極大豐富了集體訓練中各類工娛活動，增進病人之間、病人與護士之間雙向溝通，有效提升了人際交往能力[18]。另一方面此次研究康復訓練模式構建從針對性問題描述、可行性目標、正向引導、予以反饋與評價進步層層遞進，確保了各階段重點突出，相互交集、相輔相成，在不同階段奧爾夫音樂療法與生活禮儀訓練、正念療法、文娛療康復訓練和思維拓展訓練以及運動康復訓練、心理康復游戲及康復影院等設計并組織實施，有效鍛煉了病人機體平衡、協調能力與應急能力，從而有效促進穩定期精神分裂癥病人改善負性癥狀，促進康復進程，該結果與陳聲云等[19]倡導的通過集體活動的技能訓練，結合游戲教導形式，鼓勵病人融入活動觀察、記錄等能夠提升病人指令完成，影響治療效果的結果相一致。

有文獻報道，社會功能缺陷在精神分裂癥病人中的發生率超過50%，以改善住院慢性精神分裂癥病人認知功能以及綜合日常生活能力為目的，積極調動病人主動性成為糾正康復期病人精神病癥狀、情感淡漠、社會能力退縮與自理行為的缺陷等關鍵[20]。本研究在康復訓練模式構建期間，鑒于認知功能障礙是緊接著陽性癥狀、陰性癥狀的第3種癥狀，與疾病嚴重度關聯緊密，主要通過康復訓練與心理疏導，協助建立準確認知模式，舒緩淡漠、退縮行為，結果顯示護理干預后，觀察組病人MCCB評分高于對照組(P<0.05)，說明觀察組干預方法能夠加速提升病人思維、學習與感知等各方面認知行為。另外，觀察組病人ADL評分低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，表明病人的精神癥狀不僅獲得改善，并且生活和勞動能力、文娛活動能力、社會適應和解決問題的實際能力等均得到提升。原因分析：首先，病人參與活動前后情緒、行為轉變會得到及時、詳細反饋，經過專業護士針對性引導(如職業體驗等)和積極肯定地暗示，利于認知改善[21]。其次，開展豐富多樣文娛活動，在組織活動整個過程中提升自信自尊與社交能力，以生活場景模擬、角色扮演、小組活動參與指導等形式，訓練不同場合社交禮節或技巧，改善注意力障礙、思維與意志貧乏等不良癥狀，增強病人的自信心與面臨困難勇氣，并且輔以心理療法，也有助于病人正視問題，戰勝疾病。

綜上所述，為穩定期精神分裂癥病人構建康復訓練模式，可以有效緩解疾病嚴重程度，改善病人精神狀態、社會功能，提升病人認知功能與日常生活能力水平。