定量運動訓練改善老年下肢動脈硬化閉塞癥病人行走能力的效果及其對足部血流灌注水平的影響

張 梅，張 爽，李茹捧

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是由下肢動脈出現粥樣斑塊阻塞血管而引起的下肢供血不足的一種疾病[1]。其臨床主要表現為疼痛、下肢跛行、皮膚溫度降低、破潰甚至壞死等；主要病因為糖尿病、高膽固醇、高血壓、抽煙以及慢性腎功能不全等[2]；如治療不及時會出現感染甚至截肢的后果，對病人的生活質量及生命健康造成嚴重威脅。臨床上一般使用藥物進行對癥治療。常規干預普適性較強，有助于病人加深對自身所患疾病的了解，但對病人病情改善效果不太理想。現有研究表明，增加科學的運動干預配合藥物治療能有效改善病人的行動能力[3]。本研究醫護人員根據病人情況幫助其通過行走訓練熟悉鍛煉過程，通過不斷調整訓練速度、運動量以及訓練強度，固定訓練時間，最終幫助病人養成個體化定時定量的運動習慣，有助于改善足部血流灌注水平，減輕疼痛麻木程度[4]。該運動方案貼合病人身體實際情況，在不會給病人造成負擔情況下使病人通過運動訓練來改善其下肢供血，提高病人的運動能力；其效果已在心力衰竭病人的治療中得到驗證，但其在老年ASO病人的治療中相關報道較少。因此，本研究旨在探討定量運動訓練應用在老年ASO病人治療中的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月—2020年6月收治的129例老年ASO病人作為研究對象，按照隨機數字表法將病人分為對照組64例、觀察組65例。對照組：男31例，女33例；年齡60～80(72.45±7.74)歲；靜息痛15例，間歇性跛行43例，肢端缺血性潰瘍6例；合并冠心病17例，糖尿病26例，高血壓21例。觀察組：男35例，女30例；年齡63～82(72.01±7.70)歲；肢端缺血性潰瘍8例，靜息痛19例，間歇性跛行38例；合并糖尿病28例，冠心病15例，高血壓22例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合ASO診斷標準[5]，年齡≥60歲；②意識清晰，可配合治療；③病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①下肢存在潰瘍或壞疽病人；②存在嚴重重要臟器功能不足病人；③伴有糖尿病酮癥酸中毒病人；④無法耐受運動訓練病人。本研究已經通過我院醫學委員會批準。

1.2 干預方法 對照組給予常規干預，包括心理干預、健康宣教、功能鍛煉。①心理干預：醫護人員與病人積極交流，且囑病人家屬多與病人溝通，減輕病人焦慮。②健康宣教：向病人及家屬普及ASO這一疾病的相關知識，使病人了解此病病因、患病后注意事項以及治療方法及效果。上述均2 d 1次。③功能鍛煉：囑病人平躺，一條腿抬高至心臟水平堅持3 min后放下，雙腿交替進行，之后坐至床邊，將健側腿置于床沿下垂3～5 min，抬高下垂動作為1組，每次10組，每天3次。

觀察組病人在對照組基礎上增加定量運動訓練。①向病人講解此方案對治療ASO的原理，使病人明白治療重要性，并根據病人實際情況(間隙跛行程度、嚴重肢體缺血程度)制訂運動方案。②使病人在專業人員指導下行定量步行訓練，訓練時間固定。抗等長阻力運動(針對間隙跛行病人)：囑病人取仰臥位，單側下肢伸直抬高至30°左右，持續5～10 s后放松，兩側交替進行，持續5～10次。對嚴重肢體缺血病人，囑其取仰臥位，單側下肢伸直抬高至30°左右，持續3～5 s后放松，兩側交替進行，持續3～5次。抗漸進阻力訓練(針對間隙跛行病人)：開始前測量病人股四頭肌在緊張收縮期的負荷能力，進行抗阻訓練，每次3組，持續10次，每次間隔休息1 min，3組所用阻力負荷分別為1/2,3/4,1個10RM。對嚴重肢體缺血病人，測量股四頭肌在緊張收縮期的負荷能力進行抗阻訓練，每次3組，持續5～7次，每次間隔休息1 min，3組所用阻力負荷分別為1/2,3/4,1個10RM，逐漸加大訓練量。Buerger運動(針對間隙跛行病人)：囑病人平臥，醫護人員協助病人抬高患肢至30°～45°，持續1～2 min，再將雙腳下垂至床旁2～5 min，囑病人活動腳趾，之后肢體放平休息，每天5～10次。對嚴重肢體缺血病人囑其平臥，醫護人員協助病人抬高患肢至45°，持續1 min，再將雙腳下垂至床旁2 min，囑病人活動腳趾，之后肢體放平休息，每天3～5次。站立行走訓練(針對間隙跛行病人)：指導病人進行單腿站立和邁步訓練，過程中醫護人員糾正病人訓練姿勢；每天進行30 min上下樓梯訓練，病人心率控制在100～125/min。對嚴重肢體缺血病人：指導病人進行單腿站立、邁步訓練，糾正病人訓練姿勢；每天進行20 min上下樓梯訓練。囑病人出院后持續來院進行訓練，每周2次，定期復查。兩組病人均持續進行2周觀察效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 足部血流灌注水平 干預前后使用動脈硬化檢測儀分別檢測并對比病人踝肱指數(ABI)、足部動脈血流值以及足部動脈氧分壓。

1.3.2 行走能力 干預前后采用行走受損問卷(WIQ)對兩組病人行走能力進行評估，包括步行速度、行走距離、爬梯能力3個方面，其中行走距離以m為單位，行走距離越長提示行走能力越好，爬梯能力和步行速度總評分各100分，分值越高提示病人行走能力越好。量表總的Cronbach′s α系數為0.91，各維度的Cronbach′s α系數為0.78～0.89。

1.3.3 疼痛麻木程度 干預后分別使用視覺模擬評分量表(VAS)和Kolcaba舒適度評分量表(GCQ)對病人疼痛及舒適度進行評價并對比，同時對比兩組病人下肢麻木發生率。VAS評分總分10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，分數越高表示病人疼痛程度越重，量表的Cronbach′s α系數為0.85；GCQ評分含生理、心理精神、社會文化和環境4個維度，28個項目，每項分值1～4分，分數越高表示病人舒適度越高。量表Cronbach′s α系數為0.878。

2 結果

表1 兩組病人干預前后足部血流灌注水平比較

① 與同組干預前比較，P<0.05。

表2 兩組病人干預前后行走能力比較

① 與同組干預前比較，P<0.05。

表3 兩組病人麻木疼痛程度比較

3 討論

3.1 老年ASO疾病現狀 ASO屬于老年人常見病，主要侵犯人體的髂動脈、腹主動脈下端以及股動脈等大動脈、中動脈；其好發于吸煙、糖尿病、高血壓以及70歲以上的老年人群，男性多于女性，其發病率呈逐年上升趨勢[6]。藥物治療是臨床上ASO常用的治療手段，但長期的藥物治療對病人的生理和心理狀態影響巨大，因此給予病人高效科學的臨床干預對病人的治療具有重要意義[7]。常規干預側重于病人的心理干預，輔以功能鍛煉，普適性較強，可以使病人對ASO相關知識更了解，緩解病人的心理焦慮[8-10]，但這一方法受病人依從性影響較大，因此效果不夠理想。定量運動訓練是在專業醫護人員指導下使病人進行訓練，過程中通過定量漸進性的運動訓練有效改善了下肢的運動能力[11]。

3.2 定量運動訓練對老年ASO病人足部血流灌注水平、行走能力的影響 足部動脈氧分壓以及血流值能切實反映病人足部的缺血程度，使用它們作為參考指標有利于醫生對病人情況進行有效判斷；ABI是目前臨床上血管外科診斷外周動脈病變常用的無創檢查方法，能夠反映病人的血流動力學變化情況[12]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人ABI、足部動脈血流值、足部動脈氧分壓均較對照組高(P<0.05)。提示定量運動訓練能有效改善病人足部血流灌注水平。抗阻力運動訓練強度由弱到強不僅能給病人身體一定的適應期限，避免病人受到損傷，且病人在運動過程中可促進內皮細胞的分裂和增殖，誘導血管再生，使機體肌肉周圍的血管隨著運動而舒張，增加肌肉在訓練活動中的耗氧量，從而使血液和組織間的氧梯度擴大，改善病人下肢的血流循環，進而使病人足部動脈氧分壓和血流值以及ABI有效改善[13-15]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人步行速度、爬梯能力評分高于對照組(P<0.05)，行走距離長于對照組(P<0.05)，提示定量運動訓練可以有效提高病人的行走能力。健康宣教有利于使病人對此病的了解加深，明白治療的必要性，從而使病人治療過程中的配合度增加，進而提高治療效果。而定量運動訓練通過明確定量運動要求和規范，根據病人需求進行運動干預，糾正了病人的不良認知，定量運動訓練可提高病人毛細血管密度，有利于促進病人外周動脈血液供應的改善。同時，定量訓練可改善血管內皮功能，促進血液循環，優化血流分配，防止病人肢體骨骼及肌肉出現失用性萎縮[16-17]。此外，定量運動訓練應根據病人病情以循序漸進的方式增加病人的肌肉負荷能力，使病人在運動中的能量供應由有氧和無氧共同完成。同時還能促進病人下肢局部的側支循環建立靜脈回流，改善病人在運動中的機體耗氧量，從而使病人步行距離較干預前延長，提高病人的行走能力。而常規抗阻訓練和Buerger運動得不到正確、有效的監督，強制性規定病人執行一定量的訓練，會造成病人出現病情反復惡化等癥狀，嚴重影響康復效果[18]。

3.3 定量運動訓練對老年ASO病人疼痛麻木程度的影響 ASO的病理機制較復雜，病人發病后下肢血供會受到影響，造成病人出現麻木、疼痛等不適；疼痛所引起的應激反應會導致病人機體處在高凝狀態，使病情加重[19]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人VAS評分和下肢麻木發生率低于對照組，GCQ評分高于對照組(P<0.05)。表明在常規干預的基礎上增加定量運動訓練能夠有效緩解病人疼痛麻木情況。常規干預強調以病人為核心，醫護人員與病人多交流有助于了解病人的心理狀態，以此對病人進行心理干預能有效緩解病人負性情緒，增強病人的治療信心，從而提高病人的依從性。病人負性情緒的緩解可以使病人情緒放松，間接緩解病人疼痛，提高舒適度。且適當的功能鍛煉有助于病人患肢側支循環的建立，從而有效降低病人患肢麻木發生率。定量運動訓練可以通過增加病人的肌肉負荷，刺激肌肉的Na+-K+泵的活動，從而有效緩解病人肌肉疲勞提高舒適度，降低下肢麻木發生率；且運動過程中能夠刺激病人神經，從而抑制病人脊髓上中樞以及反射性的抑制脊髓后角，進而緩解疼痛；而抗等長阻力運動、Buerger運動等常規干預措施未對病人實施個性化、具體的康復運動強度，病人會出現強烈的負性情緒，造成康復訓練依從性降低，促使緩解疼痛程度速度減慢，不利于預后效果[20]。相較于趙浩等[21]的研究結果，本研究采用的定量運動訓練結合常規干預措施，對病人的康復訓練更具針對性，可根據病人病情制訂個體化定量運動，其創新性在于定量運動能夠結合有氧和無氧共同完成運動中的能量供應，從足部血流灌注、行走能力、疼痛麻木程度3個方面改善病人病情。但本次研究納入指標較少，未對病人的生活能力進行討論，后續將增加指標納入量來對此次結果進行更加深入的研究。

綜上所述，在常規干預的基礎上增加定量運動訓練能夠有效改善病人的足部血流灌注水平，降低病人的下肢疼痛麻木程度，提高病人的行走能力，效果顯著。