活絡通竅法按摩對突發性耳聾病人的效果觀察

于 英，丁 勁，葸英博，黃露露，蘇 晶，劉雪麗，王 靜

突發性耳聾(sudden sensorineural hearing loss,SSNHL)指3 d內突然發生不明原因的感音神經性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降≥20 dB，可伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐,是臨床上耳鼻喉科常見疾病[1]。由于該疾病發病突然且變化快，使機體處于應激狀態,病人極易產生焦慮、抑郁等負性情緒,繼而加重病情影響康復。其病因復雜，發病率逐年提高，至今發病機制不明確[2-3]，突發性耳聾以微循環障礙、病毒感染為主要發病機制，導致治療無統一的方案，目前以糖皮質激素、擴血管劑、營養神經、抗病毒等對癥支持治療為主。近年來，隨著生活壓力的增加，突發性耳聾的患病人數逐年遞增，且呈年輕化趨勢。臨床研究表明，對15～67歲的病人，年齡對預后的影響無統計學意義[4]。然而，單一的西醫治療效果不理想且藥物副作用大。更重要的是突發性耳聾若治療不及時，錯失最佳治療時間窗會對病人聽力造成嚴重損害，甚至形成終生聽力殘疾[5]，嚴重影響病人生活質量。中醫認為突發性耳聾屬于暴聾范疇，認為氣滯血瘀、經脈阻塞是其關鍵病機之一，治療應以調節氣血、疏通經絡為主[6]。在治療上，中醫的治療方法多樣，如針灸、穴位注射等，治療效果明顯，但部分病人對針刺比較恐懼，不能堅持治療[7-8]。其中穴位按摩相關研究較少，且無創傷性，選穴少，病人易接受[9]。本研究采用的活絡通竅法按摩具有自身獨到的作用特點：針對突發性耳聾病機，在中醫經絡理論的指導下，遵從其治則設計，耳與人體全身經絡密切關聯，其中手足三陽經和手足三陰經脈的關系最密切[10]，奇經八脈對十二經絡的氣血運轉起溢流調節作用，故耳聾與此三經相關聯，治療主要以促進氣血運行、舒經通絡為主。因此，該研究應用活絡通竅法按摩即選取走形于手少陽三焦經(耳門、翳風)、足少陽膽經(聽會、完骨、風池)、手太陽小腸經絡(聽宮)和經外奇穴(太陽)，按其經之穴則通其所在絡，故諸穴共用，共奏活血通絡、聰耳開竅的效果,以探討其在突發性耳聾病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年9月甘肅中醫藥大學附屬醫院針灸科和耳鼻喉頭頸外科就診的72例突發性耳聾的病人作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各36例。病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經甘肅中醫藥大學附屬醫院倫理學委員會審批通過。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1 診斷標準 參照2015年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會在修訂的最新版突發性耳聾診斷和治療指南[1]：①在72 h內突然發生的,至少在相鄰的2個頻率聽力下降≥20 dB的感音神經性聽力損失,多為單側,少數可雙側同時或先后發生；②未發現明確病因(包括全身或局部因素)；③可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等；④可伴眩暈、惡心、嘔吐。

1.2.2 納入標準 ①符合西醫突發性耳聾的診斷標準；②病程在1個月以內；③年齡15～60歲；④愿意配合治療并簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①既往患有神經性耳聾病史；②因耳外傷、耳毒性藥物、病毒感染及噪聲導致聽力下降的疾病；③外耳、中耳、內耳炎性疾病、解剖異常等或合并嚴重的軀體疾病；④無對本試驗應用藥物禁忌證及過敏情況；⑤認知或精神障礙和無法進行口頭交流。

1.2.4 剔除及脫落標準 剔除及脫落標準：①資料不全者；②未按時配合干預治療者。脫落標準：①依從性差、無法判斷療效者；②病情有嚴重變化、不宜進一步干預者。

1.3 干預方法

1.3.1 所用藥品 ①甲潑尼龍琥珀酸鈉：每支40 mg，國藥準字H20030727，國藥集團容生制藥有限公司；②銀杏葉提取物注射液：每支5 mL(17.5 mg)，國藥準字H20070226，悅康藥業集團股份有限公司；③甲鈷胺片(別名彌可保)：每片0.5 mg，國藥準字H20143107，衛材(中國)藥業有限公司。

1.3.2 對照組干預方案 對照組給予西醫基礎治療方案。①0.9%氯化鈉注射液10 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80 mg靜脈注射，每天1次，連用5 d。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+銀杏葉提取物注射液87.5 mg靜脈輸注，每天1次，連用10 d。③甲鈷胺片0.5 mg，每天3次，口服;伴眩暈病人給予甲磺酸倍他司汀片12 mg，每天3次，口服。療程14 d。

1.3.3 觀察組干預方案 觀察組病人在對照組的基礎上給予活絡通竅法按摩。活絡通竅法按摩操作手法參照《中醫護理操作規范標準》中的穴位按摩操作流程及按摩手法[11]制定。

1.3.3.1 活絡通竅法按摩操作流程 ①向病人解釋操作的目的及注意事項。②病人若無其他不適協助病人取端坐臥位，雙上肢自然下垂,以便操作。③正確選擇穴位，檢查按壓處及其周圍皮膚有無紅腫、破損及皮疹等情況。④正確執行按摩手法，使按壓處有酸、麻、脹、痛的感覺，按壓力度大小以病人耐受為宜，具體操作方法(實施操作前囑病人兩眼微閉，排除雜念，靜坐1 min)：第一步，揉按耳郭，即兩手拇指、食指分別放在耳郭背面和耳郭前面的耳甲艇部分，上下來回揉按30次，力度以耳部感覺發熱為宜；第二步，推揉耳郭根，即用食指和中指分別沿著左右耳根部上下來回揉推30次，力度以耳根部感覺發熱為宜；第三步,耳屏牽拉，鼓膜按壓，即以中指放入耳孔，指腹向前按壓及旋轉摩擦30次，用力均勻；第四步，囑病人微張口，將食指側立起來，上下來回揉按耳屏前3穴(耳門、聽宮、聽會)；第五步，以兩手拇指揉按翳風、完骨、風池；第六步，用大拇指順時針和逆時針交替揉按太陽穴；第七步，干梳頭清利頭腦。做完以上個動作后，將兩手掌互相搓熱，雙手十指自然分開，用指腹從前發際往后梳理30次，然后睜開眼。⑤操作過程中及時詢問病人的感受，如有不適，應立即停止，并通知值班醫生。⑥操作結束后協助病人采取舒適的臥位，重新評估病人的基本情況。⑦洗手，記錄。

1.3.3.2 活絡通竅法按摩操作注意事項 ①操作前向病人做好解釋工作，并予以配合。②評估穴位按摩相應部位的皮膚情況，有無破損、硬結、皮疹。③按壓力度要以病人耐受為度，避免病人出現不適癥狀。④操作過程中及時詢問病人的感受，如有不適應立即停止。⑤操作結束后再次評估病人的基本情況。每天按摩均在基礎治療結束后30 min進行，每天按摩1次，每個穴位按揉2 min，力度以病人感覺酸脹為佳，1次20 min，14 d為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 純音聽閾測定 本研究采用本院耳鼻咽喉頭頸外科聽力檢查儀(國醫華科醫療科技集團有限公司的1tera臨床診斷型聽力儀)進行聽力水平檢測。觀察并詳細記錄病人試驗前后的平均聽閾值(即平均聽力損失，為患耳氣導在500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz及4 000 Hz的平均值)。

1.4.2 情緒改善情況 ①采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)對病人焦慮狀態進行評價[12]。該量表由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，評分越高焦慮程度越嚴重。SAS有較高的信度和效度，可作為臨床評價病人是否存在焦慮癥狀的一種自評工具[13]。②采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)對病人抑郁狀態進行評價[14]。該量表共含有20個項目，采用Likert 4 級評分法，評分越高抑郁程度越嚴重。研究已證明SDS的信度和效度較高，能準確反映受試者主觀感受的抑郁狀態和程度[15]。③療效。痊愈：受損頻率聽力恢復至正常,或達健耳水平,或達此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB[1]。總有效率=(痊愈十顯效十有效)/總例數×100%。

2 結果

表2 兩組病人干預前后SAS、SDS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預后聽力閾值比較 單位：dB

表4 兩組病人治療后耳聾臨床療效比較

3 討論

據文獻報道,美國每年有6萬例新增聽力損失病人,而英國每年有約9 000例新增聽力損失病人[16]。突發性耳聾在我國發病率有增高趨勢，且發病年齡有年輕化偏移的趨勢。而尋找一種合理有效的治療方案成為世界性的一大難題。目前，西醫治療中主要以血管擴張劑、糖皮質激素等藥物為主,可改善內耳的血液循環，從而促進內耳功能的恢復，提高病人受損聽力水平，但長期使用激素可能會引起諸多不良反應[17]。近年來,有相關文獻報道中醫外治法如穴位貼敷、穴位注射等輔助治療突發性性耳聾均取得一定療效,但相關研究較少[18]。

3.1 活絡通竅法按摩對突發性耳聾病人平均聽閾的影響 本研究結果顯示：觀察組治療后聽力閾值低于對照組。考慮原因為：①本研究采用翳風和耳門穴為手少陽三焦經之腧穴；聽會和聽宮穴分別為足少陽膽經和手太陽小腸經之腧穴，手足少陽經脈均“從耳后入耳，出于耳前”，手太陽經脈“卻入耳中”。②四穴合用有聰耳開竅之功效。風池穴所屬經絡為足少陽膽經，為手足少陽，陽蹺脈之所入[19]。③通過按摩刺激耳周局部腧穴能有效地刺激耳部周圍的神經，引起內耳毛細血管通透性增強，改善內耳微循環,促進聽力恢復。《靈樞·九針》說：“形數驚恐,筋脈不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥[20]，”有疏通經絡、促進氣血運行的作用。據文獻記載，《景岳全書·卷二十七》說： “凡耳竅或損或塞，或震傷，以致暴聾或鳴不止者，即宜以手中指于耳竅中輕輕按捺，隨捺隨放，或輕輕搖動，以引其氣，捺之數次，其氣必至，氣至則竅自通矣[21]。本研究采用活絡通竅法按摩聯合西藥基礎治療對突發性耳聾病人進行治療，研究結果表明，相對單純的西藥基礎治療，加用活絡通竅法按摩后突發性耳聾病人聽力閾值下降明顯，說明活絡通竅法按摩干預方法能改善內耳微循環，促進內耳功能恢復。此外，穴位按摩對機體有雙重調節作用，通過經絡傳導和按摩刺激后能改善耳內痙攣血管狀態，擴張血管，改善缺血缺氧狀態，協助病人爭取最佳的治療時間窗，以免錯失治療時機，耽誤病情，促進病人聽力恢復。

3.2 活絡通竅法按摩對突發性耳聾病人焦慮和抑郁情緒狀態的影響 據文獻報道，不良精神心理因素會使交感神經系統失調，導致病人的內耳迷路供血障礙，甚至出現內耳毛細胞損傷，從而進一步加重病人的聽力下降癥狀[22]。而本研究結果顯示，干預后觀察組病人SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，說明中醫護理穴位按摩對病人不良情緒的緩解有積極作用，而良好的情緒會促進疾病的康復，與以往研究結果一致[23]。

3.3 活絡通竅法按摩對突發性耳聾病人臨床療效的影響 本研究結果顯示兩組病人干預后總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，即兩組病人治療效果接近。原因可能為沒有進一步進行長期隨訪，干預時間比較短及樣本量少等，在后續的研究中進一步驗證與探討。

4 小結

最新的國際指南也指出，個性化治療或護理與中醫強調的整體觀及辨證論治的理念不謀而合，會成為治療突發性耳聾新的切入點。活絡通竅法按摩作為中醫護理干預方式的一種，它具有無創傷性、無毒副作用、廉價、操作方便的優勢，對病人聽覺功能的恢復有良好的促進作用，同時對病人的心理疏導有積極作用。因此，本研究將活絡通竅法按摩應用于突發性耳聾的臨床護理中，可很好地滿足病人的身心需求，促進病人的聽力水平恢復和負性情緒狀態的改善，從而提高病人的生活質量。同時，以此也與現代醫學模式(生物-心理-社會)和中醫學醫學模式(人體-自然-社會心理)相符合，體現了中醫護理的整體觀思想。

由于臨床研究的局限性，未對病人的干預時間限制，在今后的研究應根據子午流注理論，確定更加合適的干預時間段，以探討其是否具有更佳的臨床護理效果；由于受時間和地點限制未對不同聽力損失曲線類型病人進行分類干預，未來將對不同類型病人進行活絡通竅法按摩干預，以期探析最適于干預對象的方法。