強化蹲-起訓練對恢復期腦卒中偏癱病人坐站轉移能力、步態對稱性及平衡功能康復效果的影響

孟 杰，王振坤，周 夏，劉 曼

腦卒中是因腦部血管堵塞、出血等病變累及病人中樞系統的一類疾病，發病病人中70%左右均伴有不同程度運動及肢體障礙，病人多表現出重心轉移和感覺障礙、體重不均勻分布以及姿態異常等平衡障礙[1-2]。此外，偏癱病人還具有椅-廁、椅-浴、坐-站等基本日常轉移、活動能力障礙，使其跌倒風險顯著提升，對其生活、工作帶來嚴重負面影響，故強化腦卒中偏癱病人患側下肢平衡和功能的鍛煉對其生活和預后改善十分必要[3-4]。有研究顯示，偏癱病人多雙下肢負重不均衡，在進行坐-站轉移時將患足后置可有效提高其負重的平衡對稱性，針對性的對稱性負重訓練有利于病人平衡能力和運動能力的恢復[5]。故本研究對腦卒中偏癱病人恢復期進行強化蹲-起訓練，并觀察其康復效果及對病人坐站轉移能力、步態對稱性及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2021年8月我科收治的109例恢復期腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標準：均滿足腦卒中相關指南[6-7]；經頭顱核磁共振成像(MRI)、CT相關檢查確診；病程短于半年且首次發病；均有偏癱等癥狀，患側下肢肌肉力量不低于3級，處于站立位時平衡等級2級、3級；簽署知情同意書。排除標準：合并明顯頭暈、下肢殘疾等對訓練有影響者；腦干及小腦梗死者；病情尚未穩定及存在意識、認知障礙者。按照隨機數字表法將病人分為觀察組55例、對照組54例。觀察組：男40例，女15例；腦出血16例，腦梗死39例；病程(47.35±22.28)d；年齡(66.46±4.59)歲。對照組：男36例，女18例；腦出血19例，腦梗死35例；病程(48.17±20.04)d；年齡(67.06±4.81)歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法 在病人入院治療生命體征穩定后，對照組病人在護理人員指導下接受以個性化、循序進行為原則，進行重心轉移、橋式運動、肌力訓練、起立訓練、功率自行車訓練、站位、坐位平衡訓練、作業療法及步態訓練；關節訓練、生活能力等常規訓練。觀察組病人在對照組干預方法的基礎上聯合強化蹲-起訓練，具體如下。

1.2.1 蹲-起訓練 護理人員協助病人于肋木前站定，雙腳保持與肩同寬，在醫護人員協助下或自主將手在肋木上抓握、固定，輔助其進行伸髖和膝關節拉伸等活動。有需要時佩戴護膝預防膝關節損傷，指點其姿勢正確前提下使患側下肢進行充分負重，初始自坐位進行坐-起訓練，并視情況，酌情向蹲-起訓練逐漸過渡。下蹲姿勢則從半蹲到深蹲逐漸過渡，支撐由肋木向平衡軟墊過渡，站姿由雙足平行逐漸向患足置后過渡。緩慢訓練并將強度控制在不產生過度疲勞為佳，每組10次，上午、下午各訓練3組，每組結束后間隔2 min進行下一組，共訓練6組。

1.2.2 核心穩定性訓練 ①軀干控制：坐位時以Bobath握手盡力往各方向伸展；仰臥位時自雙橋至單橋逐漸過渡；站立位時由平底站立向平衡軟墊站立過渡，兩組間距慢慢縮小，向不同方向取物；跪位時以Bobath握手姿勢持Bobath球滾動向各方向訓練。②骨盆控制：病人取仰臥位，雙下肢屈膝屈髖，雙足和雙小腿放置在Bobath球，抬臀，雙下肢盡力對球進行控制，帶動骨盆向左、右旋轉；病人取站位或坐位在平衡軟墊上盡量使軀干保持平衡、穩定。依據病人具體情況在骨盆控制、軀干控制訓練中選取適宜內容進行訓練，每次30 min，每日1次。兩組病人均接受6周的訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 坐站轉移能力 分別在干預前、6周末分別以起立-行走計時測試(TUGT)和5次坐立測試(FTSST)對兩組病人坐-站-步行能力和坐站轉移能力進行評估。

1.3.2 步態對稱性參數 分別在干預前、6周末以三維步態分析系統對病人步態對稱性參數評估，評估內容包含患健側擺動比值、健患側支撐比值及步長偏差。

1.3.3 靜態平衡能力 分別在訓練前、6周末以Tecnobody本體感覺評估系統和Berg 平衡量表(BBS)評估病人靜態平衡能力。Tecnobody本體感覺評估前將注意事項和內容向病人詳細講解，然后令病人光腳在平衡板上以標準站姿站立，目視前方，但不看向顯示器，保持身體30 s平衡，結束后系統自動計算其重心移動軌跡總長度和面積。BBS共有14項，總分56分，評分越高平衡越好。

2 結果

表1 兩組病人干預前、6周末坐站轉移能力水平比較 單位：s

表2 兩組病人干預前、6周末步態對稱性參數水平比較

表3 兩組病人干預前、6周末靜態平衡能力水平比較

3 討論

人體姿態及運動的平衡是本體感覺、前庭覺以及視覺等多種信號在大腦整合后實現的，腦卒中發病后偏癱病人控制患肢能力降低，在日常行走、站立以及坐等活動中常需要健側進行代償使其重心往健側偏移，導致其下肢不對稱負重，隨著時間延長，病人健側肌肉利用過度，而患肢則易發生失用性萎縮，患肢運動障礙，增加其預后改善難度[8-9]。有學者指出，腦卒中偏癱病人下肢膝關節、髖關節伸展、收縮過程中相關肌肉張力降低，理論上給予其針對性的改善、控制康復訓練對其下肢平衡以及步態等活動能力的提高有效[10]。另有研究表明，腦卒中偏癱病人足底壓力和下肢負重對稱性更低，鍛煉、提升其坐-站轉移有利于其穩定性改善，坐-站轉移過程中其負重過程中下肢對稱性可較好地提升，故采用強化蹲-起訓練對腦卒中偏癱瘓病人進行訓練對其活動能力和預后有一定改善作用[11-12]。

站-坐、坐-站轉移過程有完全不同的肌群活動，其中，前者屬于下肢伸膝、伸髖、踝跖屈肌群互相進行離心收縮緩慢下降的進程，與病人肌肉協調性和力量關系密切[13]；而后者則主要涉及上述肌群間向心收縮的上升進程，與病人足底壓力和下肢負重對稱性有關[14]，蹲-起訓練可對腦卒中偏癱病人坐-站轉移能力和肌肉活動等進行反復強化，強化蹲-起訓練可調動其下肢和軀干多個關節，通過反復鍛煉、練習強化其活動能力[15]。本研究結果顯示，觀察組病人6周末坐站轉移TUGT、FTSST結果小于對照組(P<0.05)，步態對稱性參數三維步態患健側擺動比值、健患側支撐比值和步長偏差均小于對照組(P<0.05)，靜態平衡能力總長度短于對照組(P<0.05)，BBS評分高于對照組(P<0.05)，提示強化蹲-起訓練可有效改善腦卒中偏癱病人運動能力，提升其坐站轉移能力、靜態平衡能力和步態對稱性。強化蹲-起訓練可通過支持面、足位以及姿勢的逐步變換對其下肢力量、負重對稱性和本體感覺等進行反復、逐步強化鍛煉，還可對病人軀體控制和穩定核心肌群進行刺激、強化[16]。通過站立、下蹲過程中不斷改變重心，可有效鍛煉病人相關肌肉的離心和向心收縮能力，提高其動態平衡能力，對其踝、膝以及髖關節活動的康復進程也有正向促進效果[17]，而在活動過程中患側肌肉受到健側的帶動也有利于其雙下肢活動的協調性和對稱性進一步改善[18-19]。此外，強化蹲-起訓練通過強化輸入本體感覺，上調傳達至神經中樞的沖動信號，令其皮質層產生相應的特異反應，刺激相關受損神經功能和結構的重塑和形成，逐漸使其丟失的功能進行代償和恢復。另外，通過蹲下過程中患側下肢的屈曲角度減小，膝-踝間力矩增大相應肌肉能力得以加強，步態對稱性和靜態平衡能力得到鍛煉和提升[20-21]。

綜上所述，強化蹲-起訓練可有效促進腦卒中偏癱病人下肢運動的康復，改善其坐站轉移能力，并提升其步態對稱性和靜態平衡能力。本研究所選取病人均為腦卒中偏癱肌肉力量不低于3級，處于站立位時平衡等級2級至3級的病人，對于肌力更低、有較高跌倒風險的病人未進行研究，且未對病人運動過程中重心的動態變化進行監測，隨訪時間也相對有限，后期將延長隨訪時間，細化研究方法加強重心動態監測，多層次、全方位進行補充研究，以期為臨床提供參考。