急性腦梗死后繼發血管性認知功能障礙現狀及相關危險因素調查分析

毛 翠

由動脈粥樣硬化等因素導致的腦血管狹窄或閉塞造成的急性腦梗死，病發突然，病程進展迅速，截至2020年國內新發急性腦梗死病人以每年8.70%速度遞增至370萬例[1]，極高的病死率和致殘率(如諸多后遺癥和神經功能損傷等)加重了家庭經濟乃至社會負擔。研究顯示，高達62.60%腦梗死幸存者會出現不同程度認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)，即血管性認知障礙[2-3]。PSCI以執行功能損害為主，臨床上病人會產生輕度的認知、語言、記憶、注意力、視空間功能匱乏及信息處理速度慢等問題，導致病人無法有效回歸社會，若未及時發現和治療會逐步發展為重度認知障礙甚至癡呆[4]。所以，強化急性腦梗死繼發PSCI具有較高的社會及經濟價值。查閱國內外文獻發現，對急性腦梗死病人繼發PSCI發生風險、高危因素與防護對策報道結果不一致。為明確認知功能障礙嚴重程度及相關危險因素，促進PSCI康復，提出針對性預防措施，本研究探討影響急性腦梗死后繼發PSCI情況，根據其風險因素制定針對性康復護理策略，為有效防控提供解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2021年7月醫院接受治療的80例急性腦梗死病人為研究對象。按治療期間6個月內有無繼發不同程度的PSCI，分為發生組(40例)和未發生組(40例)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合全國腦血管病學術會議嚴格編制的急性腦梗死診斷，并通過醫院內部頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診[5]；②臨床資料及診療措施全程記錄完全；③符合醫學倫理學要求，病人及家屬簽署知情同意書并積極配合。排除標準：①經過專業醫生診斷發現存在多發軟化灶或有既往多次反復梗死史；②合并心絞痛、肝腎功能異常、感染等嚴重并發癥病人，或溶栓期發生出血等不良事件；③長期服用包括乙酰膽堿酯酶抑制劑等相關精神藥物；④存在其他干擾病因引發的帕金森病等認知障礙情況。

1.3 方法

1.3.1 質量控制 選拔科室內工作時長超過10年，具有較強的交流、溝通能力的護師及以上職稱成員3人，成立調查和質量控制小組，要求全部組員自愿積極參與本次調查研究，調查前均參與了相關培訓，培訓考核合格后負責問卷調查、數據統計、數據處理。質量控制員與調查員同時收集資料，比對資料收集的一致性。

加強認知功能異常病人觀察，收集所有病人的性別、年齡、飲酒或酗酒史、文化程度、婚姻狀態、糖尿病、高血壓、腦血管疾病史、梗死部位、合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、抑郁、簡易精神狀態量表 (MMSE)評分、社會支持度、頸動脈斑塊形成的資料。采用單因素、多因素Logistic回歸分析影響急性腦梗死后繼發血管性認知功能障礙的相關因素，并依據相關因素制定對應干預策略。

1.3.2 調查工具 回顧性篩查所有80例入組急性腦梗死病人相關資料，在入院后6個月內利用MMSE[6]評估統計認知功能情況(總分0～30分)，其中認知功能正常、輕度、中度、重度認知障礙評分分別為 27～30分、20～26分、10～19分、0～9分。根據呼吸暫停低通氣指數(AHI)[7]評估病人是否合并OSAS等疾病。選擇9條目健康問卷(PHQ-9)[8]評估病人有無抑郁，PHQ-9以0～4分、5～9分、10～14分、15～19分、20～27分界定病人抑郁的程度，分別為沒有、輕度、中度、中重度、重度5個級別。采用社會支持評定量表(SSRS)[9]評估病人社會支持度，納入10項關鍵內容，第1條～第4條及第8條～第10條為1～4分4級評分，第5條有5個選項計總分，第6條、第7條有多少來源計多少分，總分<33分、33～45分、>45分分別判定為低、中、高社會支持度。

1.4 統計學方法 利用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，采用單因素、多因素Logistic回歸分析急性腦梗死后繼發PSCI現狀及相關危險因素情況。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 80例急性腦梗死后繼發PSCI情況(見表1)

表1 80例急性腦梗死后繼發PSCI情況

2.2 影響急性腦梗死后繼發PSCI的單因素分析 結果顯示，發生組高齡、低文化程度、糖尿病、高血壓、腦血管疾病史、梗死部位(額葉、顳葉、基底節、丘腦)、合并OSAS、高MMSE評分、低社會支持以及頸動脈斑塊形成比例均高于未發生組(P<0.05)，詳見表2。

表2 影響急性腦梗死后繼發PSCI的單因素分析 單位：例

2.3 急性腦梗死病人繼發PSCI危險因素的Logistic回歸分析 以是否發生繼發血管性認知功能障礙為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值見表3。Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲(OR=4.133)，文化程度小學及以下(OR=3.736)，糖尿病(OR=3.770)，高血壓(OR=4.071)，腦血管疾病史(OR=3.586)，合并OSAS(OR=4.328)，梗死部位額葉、顳葉、基底節、丘腦(OR=3.854)是急性腦梗死病人繼發PSCI的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 急性腦梗死病人繼發PSCI危險因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性腦梗死后繼發PSCI現狀 腦梗死是目前國內第一大致殘病因，尤其是急性腦梗死，也是國內第二大致死因素。急性腦梗死不僅損傷病人運動功能，流行病學數據統計，還會繼發不同程度與形式的認知障礙，約80%腦梗死病人可能進展不同程度的認知功能障礙，且與不良預后密切關聯[10]。研究表明，繼發PSCI等癥狀可能與急性腦梗死病人腦部無法獲取持續、有效血液供應等機制有關，從而誘發神經細胞變性或神經遞質傳導通路壞死[11]。認知功能障礙主要表現在視覺空間障礙、失語(閱讀、找詞和書寫困難等)、失認、執行功能障礙、失用，嚴重甚至進展為癡呆。分析影響急性腦梗死后繼發PSCI以及恢復的因素，利于提升治療效果，降低致殘致死率。本研究顯示，回顧性篩查所有80例入組急性腦梗死病人，繼發PSCI發生率為50.00%，這與相關報道的45%接近，其中中度、重度認知功能障礙發生率分別為15.00%、10.00%，說明病人認知功能障礙程度較為嚴重。本研究Logistic分析顯示，年齡>65歲(OR=4.133)，文化程度小學及以下(OR=3.736)，糖尿病(OR=3.770)，高血壓(OR=4.071)，腦血管疾病史(OR=3.586)，合并OSAS(OR=4.328)，梗死部位額葉、顳葉、基底節、丘腦(OR=3.854)是急性腦梗死病人繼發PSCI的獨立危險因素(P<0.05)，雖有部分文獻研究結果略有差異，但經過對原因的深入探究分析，具體討論如下。

3.2 急性腦梗死后繼發PSCI的相關危險因素

3.2.1 糖尿病 糖尿病會誘使大血管動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊，這會引起血管管腔狹窄、閉塞進而繼發認知功能障礙[12]。除此以外，合并長期糖尿病的急性腦梗死病人還會在發病時放大氧自由基活性、抗氧化異常狀況，損傷神經元，導致代謝紊亂，加重缺氧腦組織損傷[13]。

3.2.2 高血壓 未發生組合并高血壓病人比例明顯低于發生組(P<0.05)。究其原因：一方面長期高血壓會增大腦室四周以及皮質下白質病變概率，進而誘發認知損傷；另一方面高血壓與動脈粥樣硬化、血管自主調節機制密切關聯，腦組織持續的缺血、缺氧會降低腦代謝，阻礙治療干預期間認知功能恢復[13]。

3.2.3 年齡 年齡>65歲(OR=4.133)是急性腦梗死后繼發PSCI的主要病因，這是由于高齡病人基礎疾病較多，長期高血壓、高血脂、糖尿病或慢性血糖波動，除了導致血管內皮結構和功能異常，或者血管管腔狹窄或阻塞等病變風險外，最終引發神經細胞變性、損傷或腦血管事件，從而發生認知損害[14]。另外，還會影響神經元代謝，加速神經元退行性變，損傷腦血管，繼而影響認知功能。

3.2.4 文化程度 有報道指出，文化程度高低與病人神經功能缺損評分等級有一定聯系，而教育水平較低病人在社會和家庭支持匱乏時，極易在療護期出現緊張、抑郁或者厭倦情緒，對比較高文化程度的病人，其存在認知保留，增加了神經元突觸連接復雜性，進而良好抵抗了認知功能降低風險[15]。另一方面，高文化程度，與高腦細胞頻率或活力有關，對腦部一定損傷的急性腦梗死病人來說，腦微環境穩態變化較小，智力衰減速度也更慢，所以不易繼發PSCI[16]。

3.2.5 梗死部位 已經有較多相關研究證實急性腦梗死病人認知功能依賴于病人某側大腦皮質，不同梗死部位所誘發認知功能障礙存在差異[17]。本研究結果顯示梗死部位為額葉、顳葉、基底節、丘腦的急性腦梗死病人認知障礙風險較高，提示額葉部位梗死損傷前額皮層、紋狀體環路完整性，顯著誘發記憶能力、語言(命名)功能障礙；顳葉部位梗死則會影響海馬、海馬旁回、齒狀回結構等有關功能，損傷空間與執行功能、語言功能以及注意力等；另外基底節區受損會使得前額皮層、基底節區或丘腦間通路部分功能受損，顯著誘發認知功能障礙；而丘腦病變可能與病變部位導致的定向力、記憶力異常相關，這與相關的文獻報道[18]結果相吻合。

3.2.6 腦血管疾病史 有腦血管疾病史是急性腦梗死后繼發PSCI的獨立危險因素，這是因為累積多次腦梗死病變是首發腦梗死病人腦血管系統損傷嚴重度的4倍，病理機制上疊加病變，導致腦細胞損傷數目增加、中樞神經受損，還會降低腦容量，使病人記憶力、執行功能、視覺辨別力減退，對神經元破壞更大，進而更容易產生PSCI[19]。

3.2.7 合并OSAS OSAS在臨床上被定義為睡眠中反復出現上氣道狹小或阻塞誘發的頻繁低通氣狀況，或者呼吸暫停、高碳酸血癥的病理生理轉變，該病癥還會與高血壓、冠心病、糖尿病及心腦血管疾病等關聯緊密[20]。目前OSAS認知功能障礙主要針對單一的OSAS疾病，較少結合腦梗死病例研究，但是本研究認為，可能與OSAS引發的發作呼吸暫停、夜間低氧以及造成的心理功能異常有關，進而發生嚴重不良后果的認知功能障礙。

3.3 改善策略分析 對存在糖尿病、高血壓等基礎疾病的高齡病人，或者合并OSAS等病人，應積極開展康復護理策略，提升專業化認知水平。通過醫護一體化工作模式的健康教育，自急性腦梗死病人入院后對其家屬跟蹤式健康教育，依據不同文化程度與該病認知度，予以腦梗死病因、臨床表現、治療方法、預后注意事項等宣教。針對性的、個性化、多維度實施運動、感覺、視覺、聽覺和思維狀況的訓練，包括上下肢、手指康復護理[21]，床上活動、站立、行走、活動、穿衣、吃飯等日常生活康復護理，以及知覺康復、思維康復，安排在一定時間內觀看喜好的影視作品或閱讀書籍，每次30 min，每日1次。

總之，有效保護急性腦梗死病人認知功能至關重要，但年齡、文化程度、糖尿病、高血壓、腦血管疾病史、合并OSAS、梗死部位等因素能影響繼發PSCI的發生情況，加強上述風險因素防控及早期采取認知功能康復護理，可以有效改善預后。同時研究還認為值得擴大樣本數量、采用多中心研究方法深入探討。