不同血液凈化方式用于膿毒癥所致急性腎損傷的臨床效果

翟召鋒

（中一東北國際醫(yī)院有限公司血液凈化中心，遼寧 沈陽 110623）

急性腎損傷誘因較多，其中膿毒癥較為常見，此類患者的病情危重，必須給予及時治療。目前臨床治療多采取血液凈化技術(shù)，其中間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）應(yīng)用廣泛，但存在明顯局限性。隨著血液凈化技術(shù)發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）不斷在臨床上推廣應(yīng)用，其可持續(xù)且緩慢的對血清中各種毒素進行清理，具有代謝控制好、補液方便、炎性介質(zhì)消除徹底及時等優(yōu)勢[1-2]。膿毒癥是全身炎癥的體現(xiàn)，嚴重威脅或影響機體各器官，使體內(nèi)血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)缺血低灌注，造成急性腎損傷，同時毒素可迅速發(fā)生擴散，經(jīng)由血液循環(huán)而致全身感情的情況發(fā)生，對患者的生命安全也造成嚴重的威脅。膿毒癥合并急性腎損傷會極大增加患者的病死率，若治療不及時，會發(fā)展成膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等。對膿毒癥所致急性腎損傷的治療，有學(xué)者認為快速清除炎性介質(zhì)，并對酸堿與電解質(zhì)進行平衡，可使患者機體內(nèi)環(huán)境得到有效穩(wěn)定，達成治療的目的。在臨床中常使用IHD與CRRT進行治療，2種方案在治療中均具有一定的療效，在臨床選擇中仍具有爭議，故需探討更為有效的治療方案進行治療。本研究旨在探究不同的血液凈化方式（IHD、CRRT）用于膿毒癥所致急性腎損傷的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月中一東北國際醫(yī)院收治的86例膿毒癥所致急性腎衰竭患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法將研究對象分為兩組，對照組和試驗組，每組43例。對照組中男性28例，女性15例；年齡39～78歲，平均（58.63±5.92）歲；體質(zhì)量49～91 kg，平均（76.29±4.11）kg；急性腎損傷情況：慢性腎衰竭合并重度感染27例，急性腎損傷合并心力衰竭16例。試驗組中男性26例，女性17例；年齡40～78歲，平均（58.98±5.72）歲；體質(zhì)量48～92 kg，平均（76.99±4.28）kg；急性腎損傷情況：慢性腎衰竭合并重度感染25例，急性腎損傷合并心力衰竭18例。上述資料組間差異對結(jié)果影響較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核并通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①48 h內(nèi)腎功能迅速衰竭者。②血肌酐升高超過基礎(chǔ)值50%（含50%）者。③本人或家屬對研究知情并簽署同意書。④無合并腫瘤疾病者。⑤臨床各項資料齊全無缺項者。排除標準：①合并進展性腎小球腎炎或器質(zhì)性病變者。②中途死亡或主動放棄治療者。③既往存在精神病史者。④不能配合進隨訪者。

1.3 方法 兩組患者入院后均接受標準膿毒癥治療，進行抗感染、液體復(fù)蘇處理，并進行免疫調(diào)節(jié)治療，給予患者血必凈、烏司他丁等藥物，藥物選擇時盡量避免腎毒性藥物，對呼吸困難者需給與呼吸支持，若患者出現(xiàn)休克，需對其進行液體復(fù)蘇，同時給與血管活性藥物進行治療，保證機體內(nèi)臟器器官的血液供血。對照組給予IHD治療，使用由德國費森尤斯基團提供的4008B血液透析機，透析器選擇聚砜膜透析器，使用碳酸氫鹽透析液，每次透析4.5～5.0 h，每周透析3次，血流量控制在150～200 mL/min。試驗組給予CRRT治療，使用我院血液凈化儀器，患者均使用股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，選擇連續(xù)靜脈血液過濾模式，合理控制連續(xù)超濾時間，具體控制為48 h，間隔時間在24～36 h，1周內(nèi)接受2次血液凈化。兩組患者在治療期間均進行抗凝處理，使用普通肝素，首次劑量控制在2 000～3 000 U，根據(jù)患者的實際情況合理增加劑量，追加劑量范圍在500～1 000 U。

1.4 觀察指標 ①臨床相關(guān)指標比較，包括尿量恢復(fù)時間、ICU住院時間、器官支持治療時間。②腎功能指標檢測比較，包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），于治療前1 d和治療后3個月收集患者血清進行檢測。③炎性因子水平檢測比較，具體檢測C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α），于治療前1 d和治療后3個月檢測，使用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供。④兩組治療后存活率與腎功能恢復(fù)率對比，在治療后3個月隨訪本次研究對象，并記錄患者的存活率，對存活患者的腎功能及存活率進行比較。⑤對比兩組患者的血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓。⑥比較微循環(huán)相關(guān)指標，具體檢測灌注血管密度（perfusion vessel density，PVD）、總血管密度（total vascular density，TVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vascular，PPV）、微血管流動指數(shù)（micro vascular flow index，MFI），以旁流暗視野成像技術(shù)觀察，并以AVA3.0分析軟件就圖像展開半定量分析。⑦免疫相關(guān)指標比較：包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，以流式細胞儀展開檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標對比 試驗組患者的尿量恢復(fù)時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標比較（d，）

2.2 兩組腎功能指標對比 兩組患者治療前Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組Scr、BUN水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間進行比較試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

2.3 兩組炎性因子水平對比 兩組患者治療前CRP、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組CRP、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間進行比較試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較（）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（）

2.4 兩組治療后存活率與腎功能恢復(fù)率對比 經(jīng)治療后3個月，兩組患者進行隨訪后得出，觀察組患者的存活率及腎功能恢復(fù)率分別為88.37%與48.83%，對照組所得結(jié)果分別為41.86%與25.58%，前者較后者均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后存活率與腎功能恢復(fù)率對比[n（%）]

2.5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比 兩組患者治療前血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；經(jīng)治療后，觀察組血氧飽和度與氧分壓較對照組所得結(jié)果更高，二氧化碳分壓較對照組所得結(jié)果更低，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比（）

表5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比（）

2.6 兩組微循環(huán)相關(guān)指標比較 治療前，兩組PVD、PPV、TVC、MFI測定值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后，PVD、PPV、MFI均增長，TVD下降，與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組增長與下降程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組微循環(huán)相關(guān)指標比較（）

表6 兩組微循環(huán)相關(guān)指標比較（）

2.7 兩組免疫功能相關(guān)指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值均增長，與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組免疫功能相關(guān)指標比較（）

表7 兩組免疫功能相關(guān)指標比較（）

3 討論

急性腎損傷情況在臨床較為常見，在普通患者中的發(fā)病率為5%左右，在重癥患者中為30%～50%。在發(fā)病后患者Scr水平升高，且伴有腎小球濾過率下降，嚴重威脅其生命安全[3-4]。目前，膿毒癥所致急性腎損傷患者較多，臨床治療以血液透析、腎替代療法等為主，以達到盡快去除體內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)的目的，從而穩(wěn)定機體細胞微環(huán)境狀態(tài)。但由于患者腎小球濾過率降低，體內(nèi)含氮物質(zhì)無法順利排出體外，引發(fā)水電解質(zhì)紊亂情況，導(dǎo)致治療難度較高[5-6]。

我國老齡化嚴重、長期口服降壓或降糖藥物、生活方式的不斷改變等是導(dǎo)致我國急性腎損傷發(fā)病率逐年上升的主要因素。相關(guān)資料顯示，膿毒癥能直接引發(fā)急性腎損傷，且在由膿毒癥引發(fā)該疾病的概率中占有較大比例[7-8]。膿毒癥的發(fā)病與外科或燒傷手術(shù)等之間有重大聯(lián)系，體內(nèi)炎性因子的發(fā)展促使膿毒癥的發(fā)生。膿毒癥所導(dǎo)致的急性腎損傷的治療方案包含持續(xù)低效血壓透析、連續(xù)性腎臟代替治療等，不同的治療方案會出現(xiàn)不同的治療效果。

急性腎損傷患者需要得到及時的救治，以有效控制病情，減輕對腎功能的損傷。急性腎損傷常使用血液凈化方式治療，但采用何種血液凈化方式進行治療在臨床中仍存在較大的爭議。血液凈化主要是通過在裝有固態(tài)吸附劑的灌流中裝入需要治療患者的血液，對血液中的內(nèi)源性或外源性的毒性予以清除，之后將凈化后的血液再輸回患者的體內(nèi)，從而達到一定的治療效果。相關(guān)資料顯示，對急性腎損傷采用CRRT進行治療的效果更佳，是治療該疾病的重要方案之一，可在一定程度上對IHD治療中的非生理性得以彌補[9-10]。CRRT在治療中能促進腎功能的恢復(fù)，有效提升治療效果及預(yù)后效果。急性腎損傷患者在發(fā)病期間常合并多器官衰竭及血流動力學(xué)改變，對膿毒癥引發(fā)的急性腎損傷患者使用CRRT的效果更佳。IHD適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，主要是由于CRRT能改善腎臟缺血低灌注的作用，從而穩(wěn)定或恢復(fù)患者的腎功能。

本研究結(jié)果顯示：試驗組癥狀恢復(fù)時間短于對照組，治療后Scr、BUN、CRP水平均低于對照組，提示試驗組患者恢復(fù)更快，且腎功能改善效果更好，炎性因子吸收效果更佳。具體原因分析如下：IHD治療主要利用透析器發(fā)揮彌散、對流作用，清除患者內(nèi)源性毒素、外源性毒素和炎性介質(zhì)，以此達到治療效果[11]。另CRRT能對體內(nèi)的酸堿平衡有所維持，使細胞內(nèi)外及血管內(nèi)外的滲透壓保持穩(wěn)定，從而使Scr、BUN、CRP的水平改善更優(yōu)。雖然CRRT的治療持續(xù)時間較長，但在單位時間內(nèi)用藥劑量較少，可保證患者血流動力學(xué)指標更為穩(wěn)定，加之利用吸附、超濾等作用，能夠促使患者機體內(nèi)陽性介質(zhì)、多余水分和毒性代謝物更好地排出，從而幫助患者減輕腎臟、心臟負擔(dān)，更利于機體狀況恢復(fù)，治療效果理想[12]。此外本次研究證實，試驗組治療后炎性因子水平低于對照組。CRP是一種急性時相蛋白，是評估患者腎功能損傷的有效炎性因子，當(dāng)患者腎組織受損時其水平急劇升高。TNF-α為重要的促炎性因子。隨著治療的開展，患者腎功能損傷得以修復(fù)，此時CRP、TNF-α水平呈下降趨勢，且修復(fù)效果越理想則CRP、TNF-α水平越低，提示CRRT治療方式的優(yōu)勢。經(jīng)治療后3個月，兩組患者進行隨訪后得出，觀察組患者的存活率及腎功能恢復(fù)率較對照組均更高，提示應(yīng)用CRRT進行治療時，可有效改善腎功能，提高治療后的存活率，降低該疾病的致死率。分析原因可能是由于CRRT治療時，患者體內(nèi)的脫水速度減慢，避免了腎缺血等癥狀，從而促進腎功能的恢復(fù)。經(jīng)治療后，觀察組血氧飽和度與氧分壓較對照組所得結(jié)果更高，二氧化碳分壓較對照組所得結(jié)果更低，提示與IHD治療相比，CRRT治療能改善患者的血氧飽和度及氧分壓等生命體征，使機體內(nèi)的水電解質(zhì)的平衡得以保持，有助于對毒性代謝物質(zhì)得以清除，降低對腎功能的損傷，對血流動力學(xué)也具有穩(wěn)定作用，從而提高治療效果。此外，膿毒癥患者會因細胞免疫紊亂而產(chǎn)生免疫功能紊亂，其核心為T淋巴細胞，CD4+可充分發(fā)揮誘導(dǎo)與輔助功能，CD8+則具抑制、殺毒功能，CD3+可對細胞免疫功能起決定性作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組患者CD3+、CD4+與CD4+/CD8+均高于對照組，提示應(yīng)用CRRT可使患者免疫功能得到顯著增強，因其可非選擇性清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，進而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，控制液體平衡，在內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)、器官支持等方面有諸多優(yōu)勢。膿毒癥患者還會有微血栓形成、血管內(nèi)皮細胞活化等微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，對此，應(yīng)注重對患者微循環(huán)狀態(tài)的改善，這于病情好轉(zhuǎn)極為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，試驗組PVD、PPV、MFI相較對照組均更高，TVD更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用CRRT可使膿毒癥并發(fā)急性腎功能損傷的患者微循環(huán)狀態(tài)得到更好的改善，這與CRRT可有效清除大量炎性介質(zhì)，由此減少因炎性介質(zhì)而誘發(fā)的血管痙攣情況，從而推進微循環(huán)血液供應(yīng)恢復(fù)，最終促成微循環(huán)障礙的改善。

綜上所述，針對膿毒癥所致急性腎損傷患者，CRRT治療較IHD治療更利于改善患者的腎功能，促進其炎性因子水平的降低，穩(wěn)定體內(nèi)血流動力學(xué)，改善免疫功能與微循環(huán)狀態(tài)，利于促進病情恢復(fù)，縮短治療時間，延長患者的生命。