人文護理在外固定架技術治療僵硬型馬蹄足病人中的應用效果

陳 潔，顧依璐，趙麗艷，劉 微

1.秦皇島市第一醫院，河北 066000；2.蘇州大學附屬無錫九院

馬蹄內翻足是一種常見的足部畸形，主要由前足下垂、內收及內翻等骨性畸形伴隨軟組織的攣縮等原因形成畸形，又稱之為復合畸形[1-2]。馬蹄內翻足的發病原因比較復雜，主要分為先天性和后天性，后天性主要包括神經肌肉性、神經根損害、創傷性等。為了便于對馬蹄足病人的治療，根據畸形的程度將其分為單平面畸形（僅矢狀面上的畸形）、多平面畸形（除矢狀面外合并冠狀面或水平面畸形）、特殊類型馬蹄足3 種類型[3-6]。僵硬型馬蹄內翻足屬于多平面畸形，畸形僵硬固定，不易矯正，因為僵硬型馬蹄內翻足呈跖屈畸形，從外觀上看足的形態小，故又稱之為“棒形足”[7-8]。病人行走困難，常需借助拐杖或輪椅，因行走時足外側或跖側負重，出現大量胼胝體，甚至出現潰瘍、骨髓炎等。故僵硬型馬蹄內翻足的病人應盡快手術治療[3]。隨著醫學的不斷進步，外固定架技術也在進行改良，最大限度地降低了軟組織及血管的損傷，同時避免二次手術取出內固定[9-10]。但外固定架需使用克氏針固定，存在竇道感染的風險，而術后康復需高效的護理及康復方法才能達到預期療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015 年1 月—2019 年12 月我院使用外固定架治療僵硬型馬蹄足病人34 例，其中男13 例，女21 例；年齡26～66（39.1±8.7）歲。隨機分成對照組與試驗組各17 例。對照組：男6 例，女11 例；年齡（36.4±7.2）歲。試驗組：男7 例，女10 例；年齡（43.9±7.4）歲。診斷標準：①僵硬型，不可復型的馬蹄足；②足下垂角與小腿縱軸成一條直線，馬蹄為90°；③嚴重的跟腱攣縮合并高弓足[5]。納入標準：僵硬型馬蹄足成年病人；簽署長期隨訪知情同意書；無嚴重的基礎疾病。排除標準：創傷性僵硬型馬蹄足；醫源性僵硬型馬蹄足；糖尿病病人；手術前后無法配合治療的精神疾病病人。

1.2 手術方法 入院后對病人進行相關健康宣教，術前1 周禁止口服阿司匹林等抗凝藥物，禁止吸煙及飲酒，保持良好心態，配合醫生完善手術前的各種化驗及檢查，為病人細心講解入院就醫的相關事項以及手術前后應準備的物品。檢查結果無明顯手術禁忌證的病人，在入院后第3 天行外固定架治療手術。所有手術均為同1 名主任醫師主刀，麻醉成功后病人仰臥位，常規消毒鋪單，清除病人足部表層胼胝體；跟腱內側縱向切口，行跟腱延長術，踝關節中立位，縫合；脛骨前肌轉位至中間楔骨，擠壓螺釘固定；第一跖骨遠端開口，楔形截骨，抬高跖骨遠端，鈦針固定；足外側切口，暴露跗骨，使用擺鋸依次去除距跟關節、距舟關節、跟骰關節關節面及部分骨質，克氏針臨時固定，矯正足部畸形，透視滿意后，外固定架固定，縫合手術切口并包扎。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組護理方法 采取常規護理措施。詳細詢問病人個人史及既往史、手術部位有無外傷史、過敏史、傳染病史等；建議病人入院后（術前）練習床上排便，術后長時間臥床，胃腸蠕動減慢，防止術后便秘及尿潴留；入院后積極配合完善術前各項檢查；術前1 周禁酒、禁煙、禁服抗凝藥物（阿司匹林等）；避免高蛋白飲食，在保證營養的同時盡量食用易消化、維生素豐富的果蔬；術前8 h 禁食水；手術后積極配合醫生及護士進行治療，同意長期隨訪。

1.3.2 試驗組護理方法 在常規護理基礎上聯合人文護理。

1.3.2.1 人文護理流程 以人為本，強調個性化的人文關懷，加強醫患之間的溝通與交流，提高病人對醫生、護士的信任度。病人入院時護理人員即為病人制訂詳細的護理計劃，介紹醫院及科室概況，提高病人對周圍環境的熟悉度；為病人介紹馬蹄足的相關知識，以及圍術期的注意事項，外固定架的基本原理，術后如何通過固定架固定截骨部位，何時去除外固定架，術后的注意事項；為病人建立優質的護理方案，保證病人安全出院。提高病房環境的舒適度，定期對病房消毒、通風，物品擺放有序，提高病人的愉悅感，降低焦慮感，保證病人在術后恢復過程中處于最佳的心理狀態，積極配合醫生及護理人員的治療。外固定架長期直接暴露于外界環境中，造成大多數病人對術后的恐懼和不同程度上的心理負擔，術后護理人員根據病人實際情況適當抬高患肢，促進血液回流，減輕水腫；密切關注病人患側肢體末端血運情況，如果出現足趾發涼、蒼白、感覺異常以及足背動脈搏動減弱等情況立即通知醫生。

1.3.2.2 外固定架護理 保證足部及踝關節外固定架的正確位置，防止外固定架的克氏針松脫；每日觀察患肢遠端的感覺及運動情況，是否存在神經及血管損傷及末節趾血運情況；術后針孔處每日定時進行碘伏消毒，保持手術切口清潔、干燥。

1.3.2.3 康復鍛煉 病人入院后告知病人術后康復鍛煉的重要性，麻醉清醒后即可進行足趾跖屈活動、股四頭肌訓練以及下肢的直腿抬高鍛煉；患肢術后腫脹明顯者應幫助其進行足趾及膝關節的被動訓練，降低術后血栓的發生率，防止關節僵硬，根據病人疼痛的耐受程度決定活動時間及次數。鼓勵病人術后1 周在護理人員的陪同下進行站立、走路，減少術后并發癥。

1.3.2.4 出院指導 病人出院時攜帶無固定架，囑病人繼續主動活動足趾，并練習下肢抬高、行走；出院后定時消毒克氏針孔，定期復查，根據病人X 線片結果查看愈合情況，確定去除外固定架的時間。

1.4 評價方法 比較兩組病人手術前后美國足踝外科協會踝關節功能評分(AOFAS)、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及主觀滿意度、住院時間、術后感染率。術后感染主要指外固定架克氏針孔處的感染，主要分為無感染、輕度感染及感染3 級，無感染是指針孔愈合好，無分泌物滲出；輕度感染是指針孔出現少量滲出液，經過常規消毒后針孔處愈合；感染是指針孔出現膿性分泌物，甚至發生骨髓炎。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，定性資料使用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

36 例病人術后隨訪12～30 個月，平均15.1 個月。對照組2 例病人出現針孔感染，其中1 例伴皮膚壞死，發黑，經常規換藥、去除固定架后愈合良好；1 例病人術后出現骨延遲愈合，使用沖擊波治療，術后5 個月時X 線片顯示出現連續骨痂。試驗組1 例病人出現針孔感染，少量滲出液，換藥后愈合。兩組AOFAS、VAS得分及滿意度、住院時間比較見表1～表3。

表1 兩組病人手術前后AOFAS、VAS 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人手術前后AOFAS、VAS 得分比較（±s） 單位：分

組別例數VAS術后末次隨訪2.5±1.2 1.9±0.8＜0.05術前7.4±1.6 7.2±1.4＞0.05對照組試驗組P 17 17術前56.1±7.4 53.5±8.4＞0.05 AOFAS術后末次隨訪80.8±5.1 87.4±4.9＜0.05

表2 兩組病人術后滿意度比較

表3 兩組病人住院時間比較 單位：例

3 討論

僵硬型馬蹄內翻足屬于多平面的復合畸形，其病理改變主要為踝關節及距下關節的跖屈畸形，后足內翻畸形聯合前足和中足的內翻、跖屈畸形，同時伴有跗骨畸形、第一跖骨跖屈內翻畸形。手術治療僵硬型馬蹄內翻足的目的是為了解除導致足部畸形生成的各種因素，矯正踝關節、距下關節以及跗骨的畸形，防止畸形的復發，消除疼痛的同時恢復足部的各項功能，對于成年病人，主張已截骨矯形聯合軟組織的松解、肌腱轉位為主要的手術方式[5]。主要的內固定方式為鋼板固定，大部分病人需要二次手術取出內固定；而使用外固定架固定截骨處，可以減少手術時間，創傷也相對較小，術后不用二次手術取出內固定。外固定架具有三維空間結構的特點，對于截骨部位更加穩定，后期調整外固定的位置也更加方便[11]。但是大多數病人看到外固定后會產生恐怖感，加重疼痛，出現較重的心理負擔，因此，圍術期對于外固定架的聯合護理方式對于病人術后康復是非常重要的。本研究結果顯示，兩組病人術后VAS 評分及AOFAS 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組病人滿意度明顯高于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。人文護理是指護士或者從事護理工作的人員運用良好的人文素質對病人進行具有人文關懷的護理，要充分體現以病人為中心，體現出對病人的充分尊重。目前，對疾病的診治程序逐漸完善，大部分疾病的診斷及治療均程序化，而護理人員的工作量較大，對病人缺少感性溝通，從而降低了病人的主觀滿意度，提高了醫患糾紛的發生率[12-15]。

綜上所述，應用外固定架治療成人僵硬型馬蹄內翻足病人行常規護理聯合人文護理，有效提高了病人滿意度，縮短了住院時間，加速了病人的康復進程，改善了病人足部功能，效果滿意。