不同分娩方式對產后早期腹直肌分離的影響

李玲 李萍 崔金暉 范建輝

腹直肌分離（DRA）是指腹部兩側腹直肌內側緣的距離超出正常的寬度，目前暫沒有統一的診斷標準。根據既往的研究，大部分學者將腹直肌間距＞2 cm 視作DRA。嚴重的DRA 可引起患者的骨盆不穩定、下背部疼痛、內臟器官脫垂等甚至需要手術治療，故DRA 的相關研究越來越受重視。DRA 從妊娠中期開始發生，在妊娠晚期達高峰并持續至產后。研究者發現，DRA 的發生與糖尿病、高齡、高BMI、多次分娩、剖宮產等因素密切相關。有關不同分娩方式對產后早期DRA 的影響，尤其是第2 次剖宮產所帶來的影響尚未有定論。本研究對初產婦、第2 次分娩產婦在不同分娩方式下的DRA 發生率和腹直肌間距進行比較，探討不同的分娩方式對產后DRA 的影響，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2019 年6 月至2020 年8 月在中山大學附屬第三醫院嶺南醫院產檢并分娩的單胎產婦臨床資料。納入標準：年齡18～45 歲，單胎妊娠，足月分娩，于產后6～8 周進行超聲腹直肌間距測量。排除標準：肥胖，孕前糖尿病，巨大兒，孕期羊水過多或過少，有除剖宮產以外的其他腹部手術史，長期慢性咳嗽史。共納入產婦1354 例。初產婦775 例，其中順產組（A1 組）546 例、剖宮產組（B1 組）229 例；第2 次分娩產婦579 例，其中第2 次順產組（A2 組）357 例、第2 次剖宮產組（B2 組）222 例。本院進行剖宮產時均為鈍性分離腹直肌，關腹時常規縫合腹直肌層。本研究已通過醫院倫理委員會審批（批件號：中大附三醫倫［2021］02-224-01），所有患者均已經簽署知情同意書。

二、方 法

產婦于產后6～8 周在靜息狀態下（平臥位，膝蓋90 °彎曲，雙手放置在身體的兩側）使用高頻超聲探頭橫切面測量腹部正中3 個位點（臍上3 cm、臍部、臍下3 cm）的腹直肌間距，并如實記錄。

收集產婦的臨床資料，包括年齡、身高、孕前體質量、產前體質量、孕期增加的體質量、產次、分娩方式和分娩孕周，計算BMI，比較不同分娩方式下不同位點腹直肌間距的差異和DRA 的發生率。本研究將臍上3 cm、臍部、臍下3 cm 任一部位腹直肌間距＞2 cm 定義為DRA。

三、統計學處理

使用SPSS 23.0 分析數據。計量資料為非正態分布，以M（P，P）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料描述采用例（%）表示，組間比較采用檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、順產組與剖宮產組產婦的一般資料比較

初產婦中，A1 組和B1 組的年齡、身高、孕前BMI、產前BMI、孕期增加的體質量及分娩孕周比較差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05）。第2 次分娩產婦中，B2 組的妊娠年齡大于A2 組，其分娩孕周小于A2 組（P 均＜ 0.05）；而2 組產婦的身高、孕前BMI、產前BMI、孕期增加的體質量比較差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05），見表1。

表1 順產組與剖宮產組產婦的一般資料比較［M（P25，P75）］

二、分娩方式對DRA 的影響

初產婦中B1 組DRA 發生率高于A1 組，第2次分娩產婦中B2 組DRA 發生率高于A2 組（P 均 ＜0.05）。所有產婦中，臍部腹直肌間距的平均距離最寬，其次為臍上3 cm 和臍下3 cm。初產婦及第2 次分娩產婦中，剖宮產組3 個位點的腹直肌間距均大于順產組（P 均＜ 0.001），見表2。B2組3 個位點的腹直肌間距均大于B1 組（Z 值分別 為-6.047、-4.787、-5.140，P ＜ 0.001），但 是DRA 的發生率并未增加（= 2.180，P = 0.140）。

表2 順產組與剖宮產組產婦的DRA 比較［M（P25，P75）］

討 論

腹直肌是腹部的核心集群，在維持呼吸、姿勢、軀干運動、骨盆穩定性、支持內臟器官等方面發揮重要作用，腹直肌的分離和薄弱可能引起下背部疼痛、大小便失禁、盆底功能障礙，甚至膀胱、子宮脫垂，嚴重影響產婦的體型和生活質量。嚴重的DRA 患者甚至需要通過手術重建腹白線來緩解癥狀。DRA 在成年女性中發生率約為28.4%。妊娠期婦女因為激素的分泌，腹白線的張力隨著激素的增加而出現彈性結締組織改變，同時隨胎兒的增大、孕婦體質量的增加以及腹腔臟器的移位等而發生變化，這些壓力通過改變腹直肌和筋膜的空間排列，降低肌肉的張力來維持腹部結構的穩定。既往文獻報道，妊娠期DRA的發生率在妊娠21 周、妊娠晚期、產后6～8 周、產后6 個月、產后12 個月分別為33.1%、100.0%、52.4%、39.3%、32.6%。上述研究提示妊娠及分娩是育齡期女性發生DRA 的重要影響因素。

本研究是一項大樣本的回顧性病例研究，主要分析順產和剖宮產對產后6～8 周DRA 的影響。腹直肌間距的測量有多種方法，如手指測量法、卷尺測量法、超聲測量法、CT 測量法等，比較常用的是前3 種，超聲測量法被認為是最準確的方法。本研究使用高頻超聲探頭測量，具有經濟、直觀、準確等優點。DRA 的測量狀態一般分為靜息狀態和抬頭卷腹狀態，考慮患者抬頭卷腹動作時配合程度不一致，本文舍棄了抬頭卷腹狀態的數據，僅采用靜息狀態下的腹直肌間距。縱觀既往研究，DRA 的測量位點各不相同，有臍上5 cm、臍上4.5 cm、臍上3 cm、臍上2 cm、臍部、臍下2 cm、臍下3 cm、臍下4.5 cm 和臍下5 cm，甚至劍突下等不同位點。本研究采用臍上3 cm、臍部及臍下3 cm 共3 個位點進行測量。關于DRA 的診斷，目前國際上暫沒有統一的診斷標準，對于孕婦和產婦產后，大部分文獻還是采用測量部位任意一項＞ 2 cm 作為診斷DRA 的參考標準。本文采用臍上3 cm、臍部和臍下3 cm 任一部位腹直肌間距＞ 2 cm 作為DRA 的診斷標準。

對于非妊娠女性，DRA 主要發生在臍上3 cm，其次為臍下2 cm。本研究發現產后6～8 周DRA的發生以臍部為主，其次為臍上3 cm 和臍下3 cm，且和分娩方式無關，與既往的文獻報道一致。妊娠對腹直肌分離的影響以臍部分離為主，可能和妊娠晚期子宮增大對腹直肌的張力、順產中第二產程用力受力點于臍部有關。既往研究顯示，剖宮產是DRA 的高危因素，但并沒有對初產婦、第2 次分娩產婦順產和剖宮產之間不同位點進行詳細的比較。本研究顯示，無論是在初產婦中還是在第2 次分娩產婦中，剖宮產組DRA 的發生率均大于順產組，且隨著剖宮產次數的增加，DRA 的發生率也有增加趨勢。盡管在一般資料比較中，B2 組產婦的年齡大于B1 組，但Rath 等（1996 年）進行的解剖學研究顯示對于非妊娠女性而言，DRA 年齡參考值的截斷值為45歲。因此，年齡的因素對產婦DRA 的影響需要更大樣本的進一步研究。本研究術中均常規縫合腹直肌，但第2 次剖宮產DRA 發生率高達95.5%，高于既往文獻的報道，這可能與多次腹部手術腹直肌損傷粘連有關，還可能與種族差異、測量方法、測量部位及DRA 參考標準有關。剖宮產組除DRA 的發生率增加外，其腹部3 個位點的腹直肌間距數值也有所增加，尤其是B2 組臍部腹直肌間距為36.0（27.4， 45.0）mm，與A2 組的臍部腹直肌間距30.0（23.0， 39.0）mm 相比，均值相差6 mm。單獨對剖宮產次數進行分析，發現患者B2組較B1 組無論是在臍上3 cm、臍部，還是臍下3 cm，腹直肌間距也明顯增加，且臍部表現最為突出，最寬的間距高達89 mm，這說明第2 次剖宮產對腹白線的結構破壞更為明顯，可能和第一次手術后腹直肌鞘被破壞，與周圍腹膜、筋膜組織粘連導致解剖結構不清，產后DRA 恢復的效果欠佳，同時二次剖宮產難度增加，再次手術分離腹直肌時對纖維結締組織的損傷更為嚴重等有關。本院剖宮產術均采取恥骨聯合上2 橫指的橫切口，對于第2 次剖宮產手術考慮膀胱粘連上移可能，分離腹直肌鞘時位置較高且靠近臍部，可能也是導致臍部嚴重分離的原因之一。本研究雖對初產婦、第2 次分娩產婦在不同分娩方式及不同位點的腹直肌間距進行詳細比較，但僅為一項橫斷面的研究，缺乏縱向比較。對于剖宮產分娩遠期隨訪DRA 的情況以及再次分娩前后之間的比較有待進一步的研究。

綜上所述，剖宮產分娩明顯增加產后早期腹直肌間距，增加DRA 的發生率，建議通過減少無指征剖宮產的應用來降低DRA 的發生率。對于多次剖宮產分娩的產婦，產后應盡早完善腹直肌間距的超聲測量，及時診斷和干預DRA，提高產婦產后的生活質量。