以聚悅健康App為基礎的慢病管理模式在老年高血壓患者中的應用

朱華芳，顧 君，朱 虹

(常州市第四人民醫院 江蘇常州213000)

高血壓被認為是遺傳與環境因素共同作用的結果，慢性炎性反應在其發生、發展過程中起重要作用。目前，我國老年人(≥60歲)高血壓患病率約為50%，而治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%，其并發癥腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等疾患具有很高的致死率和致殘率，嚴重危害患者健康[1]。在信息技術快速發展和智能手機普及的背景下，各種醫療管理類App被不斷開發出來，并在臨床廣泛應用。本研究以聚悅健康App為基礎構建慢病管理模式，將其應用于老年高血壓患者中，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血壓患者為對照組，男18例、女12例，年齡60～73(66.9±1.2)歲；病程10～20(13.8±1.5)年。選取2019年1月1日～12月31日我院收治的30例老年高血壓患者為研究組，男16例、女14例，年齡60～76(67.5±1.4)歲；病程8～21(14.1±1.6)年。診斷標準：參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓的診斷標準[2]。納入標準：①符合診斷標準者；②以頭暈、頭痛、心悸、血壓異常升高等為主要臨床表現者；③未患其他器官功能障礙和精神障礙者；④有能力學會或在他人指導下正確使用移動終端App者。排除標準：①不能正確使用移動終端App者；②所患高血壓為繼發性高血壓者。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規慢病管理。定時測量患者血壓，必要時行實驗室及輔助檢查，囑患者每個月到醫院復診1次，如日常測量血壓時出現問題，可電話聯系醫院尋求幫助；在醫院召開慢病管理講座，講解慢病相關健康知識，督促患者改善個人生活習慣，包括飲食結構、作息時間、日常身體鍛煉等；根據患者病情制訂患者藥物治療方案；指導患者做好心腦血管疾病預防。

1.2.2 研究組 采用以聚悅健康App為基礎的慢病管理模式，具體內容如下。

1.2.2.1 聚悅健康App慢病管理小組和專家團隊構建 構建的聚悅健康App慢病管理小組由心血管內科主任醫師1名和護士長1名組成，分別擔任組長和副組長，負責項目監督與任務部署，主任醫師另外擔任專家團隊的首席專家；主治醫生1名和護師3名負責資源搜集與管理，主治醫生另外擔任專家團隊的主管醫生；營養師1名負責飲食指導，康復治療師1名負責運動康復指導，2人均另外擔任專家團隊的健康顧問；另處，選擇1名從事心血管內科疾病或慢性疾病診療工作>15年的主任醫師擔任專家團隊的醫學顧問。

1.2.2.2 聚悅健康App(醫生版)功能與操作步驟 慢病管理小組和專家團隊完成組建后，立即實施高血壓慢病管理培訓，下載聚悅健康App(醫生版)，通過操作培訓，保證每名成員均能熟練使用聚悅健康App(醫生版)。聚悅健康App(醫學版)功能與操作步驟見圖1。

圖1 聚悅健康App(醫生版)功能和操作步驟

1.2.2.3 聚悅健康App(患者版)功能與操作步驟 結合患者文化水平,采用患者易于接受的方式指導下載App，完成用戶登錄。聚悅健康App(患者版)功能與操作步驟(高血壓患者)見圖2。

圖2 聚悅健康App(患者版)功能、操作步驟及專家團隊職責

1.2.2.4 病情管理 囑患者定時使用血壓儀測量血壓，根據App操作流程上傳測量結果，主管醫生根據患者血壓測量結果為其制訂專屬治療方案，如果遇到疑難問題，主管醫生需要與首席專家和醫學顧問共同對患者病情進行商討，以得出更為科學合理的治療方案。首席專家和主管醫生借助App聊天功能定時對患者用藥情況進行詢問，囑患者按照醫囑用藥。如果無法通過App聊天對患者病情進行診斷，患者可以通過線上預約專家功能與首席專家或主管醫生預約，再對患者病情進行診斷。

1.2.2.5 溝通計劃 醫護人員通過App聊天功能與患者線上交流，借助線上心理狀況評估表(焦慮自評量表、抑郁自評量表等)了解患者心理健康情況，針對出現心理健康問題的患者，通過文字或語音聊天明確其出現負性情緒的具體原因：①因對疾病缺乏了解而產生恐懼、疑惑心理的患者，向其傳授高血壓相關知識，包括誘因、發病機制、典型癥狀、治療方法等，提高患者高血壓相關知識的掌握程度，排除恐懼、疑惑心理。②因長期用藥治療而產生焦慮、抑郁情緒或心情低落的患者，與其分享治療成功病例，并告知患者積極配合治療的重要性與科學性，緩解焦慮、抑郁情緒，幫助其樹立信心。③因治療效果不佳而抵抗治療甚至發生躁動的患者，首先需要與其拉近關系，提高患者對醫護人員的信任度，使患者更容易接受治療建議和生活指導，緩解患者抵觸心理。鼓勵患者相互溝通，或舉辦病友聚會，患者可在聚會期間交流病情，分享個人治療經驗[3]。

1.2.2.6 飲食計劃 營養師根據患者反饋血壓測量結果和醫生給出的健康評估結果，為患者制訂專屬的飲食計劃。應遵循少量多餐原則，不宜過飽，首選低熱能、高纖維素、高鉀食物，每日鹽攝入量需<6 g，但≥2 g，另外適量攝入牛奶、魚蝦等補鈣，攝入豌豆、木耳等補鐵，增加飲水量。針對血壓控制良好、無須藥物治療的患者，可以適量攝入蛋白質類、脂肪類、糖類等食物；針對血壓控制不良、需要藥物治療的患者，嚴禁攝入以上食物。飲食計劃制訂后，可通過App聊天模塊將計劃發送給患者，患者可直接點擊發送鏈接查看飲食計劃，也可以在健康計劃模塊查看飲食計劃[4]。

1.2.2.7 運動計劃 健康治療師同樣需要參考患者反饋血壓測量結果與醫生共同給出的健康評估結果，為患者制訂專屬運動計劃。一般情況下運動計劃分為4個部分：①根據患者病情設置不同的運動目標，病情較輕患者以維持血壓水平為目標，病情較重患者以改善機體神經調節功能、增強物質代謝、降低血壓水平為目的[5]。②有氧訓練是高血壓患者康復體育治療的首選運動方式，體育項目以步行、慢跑、有氧舞蹈、太極拳、八段錦等為主，病情較輕者每周5次，每次30 min為宜，隨后逐漸延長時間；病情較重者每周2～3次，每次30 min，需要分階段進行，運動10～15 min后休息5～10 min再繼續運動，隨后逐漸延長時間。③適當安排肌肉力量訓練項目，先大肌群，后小肌群，患者需要在家屬幫助下完成，動作節奏不宜過快，禁止在力量訓練時憋氣[6]。④運動期間時刻注意患者安全，運動前測量血壓，運動過程中保證患者心率不超過最大心率的60%(最大心率=220-年齡)，注意保護患者安全，避免在運動時發生安全事件。盡量避免患者彎腰，如需要彎腰，不可讓患者頭部處于心臟以下位置時間過長[7]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血壓、血清，血壓指標包括舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)，血清指標包括同型半胱氨酸(HCY)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)。②比較兩組干預前后運動情況，包括患者運動次數和運動時間。③比較兩組干預前后用藥依從性，采用我院自制《慢性病患者用藥依從性評分表》進行評價，總分10分，評分越高表示患者用藥依從性越高。④比較兩組干預前后生活質量，采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI)進行評價，問卷由物質功能、軀體功能、心理功能和社會功能4個維度組成，每個維度總分100分，評分越高表示患者生活質量越高。⑤比較兩組護理滿意度，采用我院自制《慢性病患者App平臺管理護理滿意度調查表》進行評價，調查表由病情管理、飲食管理、用藥管理、運動管理4個項目、25個條目組成，采用0～4評分法，總分0～100分，評分>90分為滿意，60～90分為基本滿意，<60分為不滿意[8]。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓和血清指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后血壓和血清指標比較

2.2 兩組干預前后運動和用藥依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后運動和用藥依從性評分比較

2.3 兩組干預前后GQOLI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后GQOLI評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

高血壓是心絞痛、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常等常見心血管事件的獨立危險因素[9]，相關知識教育是遵醫行為、服藥依從性、減少不良生活方式的基礎。首先，高血壓病情復雜，誘因較多，病程長是慢性疾病的基本特點，長期用藥容易導致患者厭煩藥物治療，特別是在長期使用藥物且血壓水平控制不佳的情況下，部分患者可能會拒絕繼續用藥，從而不利于血壓控制管理的有效進行[10]；其次，在自媒體普及的時代，網絡新聞中虛假信息屢見不鮮，患者在接收到這些錯誤信息后私自更改用藥方案或健康計劃，從而導致血壓水平控制不佳；其三，部分老年患者過于自我，難以聽從他人建議，即使家屬將其帶到醫院接受正規治療，也不會按照醫囑用藥和改變生活習慣，依然保持原有的生活狀態，從而給疾病治療和血壓控制帶來極大阻礙[11]。高血壓不僅需要良好的藥物治療，還需要通過調整生活習慣、優化飲食結構、增加體育鍛煉來控制血壓，因此，采取有效措施克服以上難點，提高患者對醫生的信任度，改變患者對疾病的看法，提高患者治療依從性，才能確保患者積極配合治療，使病情得到有效控制[12]。

聚悅健康App功能強大，從患者角度出發，其功能可分為三大部分。①在線疾病管理功能：患者上傳血壓測量結果后，測量結果會直接反饋給專家團隊的每位成員，醫生可直接在線評估患者健康狀況，并根據其具體病情給予患者用藥建議，隨后2名健康顧問結合患者病情和醫生建議，對患者的飲食方案和運動方案進行合理設計，最后將健康評估、醫生建議、飲食方案和運動方案一同反饋給患者，在足不出戶的情況下，患者便可以在短時間內了解自身病情，并得到專屬自己的慢病管理方案。②健康知識學習功能：在App上不定期發布健康知識，患者在閑暇之余可以通過App學習知識，了解慢性疾病的發病機制和誘因，使患者認識到不良生活習慣，還會發布有關健康飲食、合理用藥、健康生活等相關知識，以便患者改正不良習慣。此外，App還具備在線問答功能，在每篇文章結束后都設有幾個與文章內容有關的知識問答，通過知識問答幫助患者增加對相關知識的掌握程度。③個人健康記錄功能：App詳細記錄患者每次的血壓測量結果，并繪制血壓值曲線，患者和專家團隊均可根據血壓值曲線了解患者某段時期內血壓控制情況，曲線呈下降趨勢，表明患者此段時期血壓控制良好，血壓水平逐漸恢復，讓患者更為直觀地看到自己的病情確實好轉，提升患者信心；曲線呈上升趨勢，表明患者此段時期血壓控制較差，醫生可及時調整治療方案。以聚悅健康App為基礎的慢病管理模式是傳統慢病管理模式與現代科學技術的結合，既保留了原有慢病管理模式的優點，又彌補了傳統慢病管理模式中存在的人員配置不足、工作效率低等缺點，還在其中添加數據統計和健康知識普及，不僅使患者病情變化更加直觀清晰，還能幫助患者學到健康知識，相比傳統慢病管理模式，以聚悅健康App為基礎的慢病管理模式更具臨床應用價值。

本研究結果顯示，干預后，研究組DBP、SBP、HCY、hs-CRP水平均優于對照組(P<0.01，P<0.05)，運動次數、運動時間及用藥依從性評分均高于對照組(P<0.01)，GQOLI中物質功能、軀體功能、心理功能、社會功能維度得分均高于對照組(P<0.01)；研究組總滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，以聚悅健康App為基礎的慢病管理模式，能有效控制老年高血壓患者的血壓水平，有利于患者改善生活習慣和飲食結構，提升生活質量。