基于理論域框架和行為改變輪的醫用彈力襪護理標準化實踐方案的構建

宮建美，杜建時*，韓冬梅*，趙媛媛，張 晶，于曉東

1.吉林大學中日聯誼醫院/吉林省淋巴外科重點實驗室，吉林 130000；2.吉林大學第一醫院；3.錦州醫科大學附屬第一醫院

2021 年，我國首部《血管壓力治療中國專家共識（2021 版）》發布，旨在為規范臨床壓力治療提供參考[1]。隨著壓力治療在臨床的開展，亟須完善壓力治療規范體系，提高相關疾病的診治水平，促進壓力治療的健康發展[2]。醫用彈力襪（medical elastic compression stockings,MECS）是壓力治療中廣泛應用的加壓裝置[3]，是一種無創、安全的治療措施。文獻研究和實地調研發現，MECS 護理實踐是臨床工作中的薄弱環節，大部分血管外科尚無MECS 護理規范或操作流程，護理人員缺乏MECS 護理相關知識，對病人的健康指導重視程度不夠，病人使用MECS 的依從性較低，以及對MECS 護理相關知識認知和態度處于較差水平。現階段MECS 的護理實踐仍然基于傳統經驗而沒有使用科學證據，意味著MECS 護理實踐與證據應用之間存在差距。課題組在前期工作中，根據ADAPTE程序整合制定《醫用彈力襪最佳護理實踐指南》（以下簡稱《指南》），包括政策建議、評估原則、實施、健康教育與隨訪及評價5 個方面，提供了支持循證護理實踐所需的資源。為了促進該《指南》在臨床中的實施，以知識轉化行動循環框架（knowledge to action cycle framework，KTA）為指導，根據臨床實踐環境的具體需求，結合理論域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）與行為改變輪（Behaviour Change Wheel,BCW）理論評估該《指南》應用的障礙因素并選擇干預措施，形成了MECS 護理標準化實踐方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，以最大差異化原則，選取3 個試點科室利益相關者為訪談對象組成焦點小組。研究對象納入標準：①在血管外科工作的醫護人員；②參加工作時間≥1 年；③自愿參與本次訪談；④表達能力良好。每個試點科室納入10 人左右，包括科室主任、護士長、醫生、護士。

1.2 指導性方法 以TDF 作為指導性理論，全面識別可能阻礙循證護理實踐實施的所有因素。TDF 是Michie 等[4]于2005 年發表的一個以心理學理論為基礎的框架，包括12 個領域來解釋行為改變，供研究人員使用，在尋求循證實踐未能實施的解釋和/或設計干預措施及改進實施時提供幫助，以促進成功的知識轉化。2012 年該團隊對TDF 框架進行驗證并進一步細化，包括14 個理論領域[5]，用于評估知識轉化障礙和促進因素以及制定行為改變干預措施[6]，其核心優勢是衍生于理論、證據和實踐經驗3 項策略的整合[7]，涵蓋范圍全面。

1.3 制定訪談提綱 根據TDF 的14 個領域及訪談問題舉例制定訪談提綱初稿，在1 個試點科室進行預訪談，根據預訪談的情況修改，最終形成訪談提綱。見表1。

表1 針對《指南》臨床應用中的障礙因素分析的訪談提綱

1.4 組織訪談 訪談前與科室負責人聯系，征得其同意和支持。確定訪談時間和地點，解釋訪談的目的，獲取訪談對象知情同意，為訪談對象準備紙質版《指南》，介紹《指南》制定的背景及過程，解答訪談對象的疑惑。然后根據訪談提綱組織小組討論，每位研究者依次自由發言，不同問題采用不同的先后順序，避免訪談對象的觀點互相影響，采用一定的訪談技巧推動訪談對象

深入開展討論。訪談過程中研究者保持中立，尊重訪談對象的觀點。訪談時間沒有規定，當收集的數據沒有提供任何關于影響實施問題的障礙和促進因素的新信息時，就達到了數據飽和，結束訪談[8]。

1.5 資料收集及分析 訪談全程使用錄音筆錄音，訪談結束后48 h 內將錄音轉錄為文字資料，研究者親自訪談、錄音、整理資料，以確保資料的一致性。將整理后的文字資料返回與訪談對象進行核實，以確保資料的真實性。為保護訪談對象個人隱私，用字母代表訪談對象姓名，專人保管錄音資料。采用內容分析法和歸納法分析轉錄的文字資料[9]，文本應該編碼到最能反映關鍵主題的理論域中[8]。

1.6 選擇干預措施

1.6.1 指導性方法 基于BCW 理論，設計、選擇干預措施和政策。BCW 是Michie 等[10]綜合了19 個行為改變干預的框架后開發的一個涵蓋所有干預職能或政策的框架，其核心是1 個行為系統，包括3 個基本條件：能力、機會和動機（capability，opportunity，motivation-behavior,COM-B），旨在確定干預措施中針對的行為來源。圍繞著這個核心確定了9 個干預功能（第2 層）和7 個政策類別（第3 層）。見圖1。干預功能可結合93 種 行 為 改 變 技 術（behaviour change techniques，BCTs）制定具體的干預措施和實施途徑[11]。BCW 提供了詳細完整的步驟來設計干預措施[12]，使其結果與行動機制相聯系，并有助于診斷干預措施未能實現預期目標的原因[13]。

圖1 行為改變輪[10]

1.6.2 選擇干預功能和政策，制定干預內容 將基于TDF 指導識別的可能影響指南實施的障礙因素領域映射到BCW 干預功能（見表2）及政策類別（見表3），結合臨床實踐經驗，選擇干預功能和政策[13-14]。然后將干預功能與BCT 聯系起來，制定詳細的干預內容。

表2 COM-B、TDF 和干預功能之間的關聯[13]

表3 BCW 干預職能與政策類別的關聯矩陣[13]

1.7 起草MECS 護理標準化實踐方案 基于《指南》的推薦意見及確定的干預功能和政策，通過頭腦風暴法，起草《醫用彈力襪護理標準化實踐方案》（以下簡稱《方案》）初稿。通過專家會議法，邀請利益相關者采用BCW 推薦的APEASE標準[可承受性（affordability,A）、實用性（practicability, P）、有效性和成本效益（effectiveness and cost-effectiveness,E）、可 接 受 性（acceptability,A）、副作用/安全性（side-effects/safety,S）和公平性（equity,E）][13]對初稿進行修訂和完善，形成終稿。

2 結果

2.1 障礙因素評估結果 通過對資料進行分析，TDF 中7 個領域中存在12 條障礙因素，具體的主題及代表性發言概述見表4。

表4 實施《指南》的障礙因素

2.2 干預功能和政策類別的確定 將TDF 中7 個領域存在的障礙因素映射到BCW 的干預功能與政策類別上，確定了解決每個領域障礙因素的干預功能及政策，匯總結果見表5。

表5 基于BCW 確定的解決實施《指南》障礙因素的干預功能及政策類別

2.3 干預策略的制定 針對TDF 中7 個領域存在的障礙因素，根據確定的干預功能及政策類別，將其與BCT 聯系起來，制定相應的具體干預策略，見表6。

表6 試點科室執行《指南》障礙因素的干預內容

2.4 標準化實踐方案 根據專家意見進行修訂、完善并形成方案終稿，包括《醫用彈力襪護理最佳實踐手冊》《患者應用醫用彈力襪保健手冊》。

2.4.1 《醫用彈力襪護理最佳實踐手冊》 內容包括背景介紹、證據來源、證據等級系統、MECS 護理推薦意見摘要、護理實踐流程、實踐內容、護理文件和參考文獻共8 個部分。其中，背景部分簡要介紹方案形成的背景和意義。證據來源部分列出了《指南》的檢索與篩選過程。證據等級系統部分介紹了GRADE 證據等級系統。推薦意見摘要部分介紹了《指南》中的推薦意見、證據等級和推薦等級。護理實踐流程包含以護士主導的MECS 護理醫護合作流程圖，涉及《指南》中評估、實施、健康教育和評價等4 個方面主題內容，形式簡潔明確，為醫護合作提供明確的職責分工及合作方式；護理文件包括護理評估單、處方單、護理記錄單等，護理評估單是基于推薦意見條目8～14 設計的，包括病人一般資料、整體評估、靜脈臨床嚴重程度（Venous Clinical Severity Score，VCSS）評價工具、血管評估、禁忌證評估、病人偏好評估、風險因素評估和腿部測量8 個部分，評估過程需要醫護合作，記錄形式以勾選為主，評估后由醫生開具MECS 處方單，處方單包括病人姓名及聯系電話、診斷名稱、壓力等級、尺碼、長度、顏色、數量、足趾、有效期、是否需要定制、輔助穿戴工具、是否需要他人輔助、醫生簽名及時間等。處方單一式3 份，醫生保留1 份放置病歷中，護士保留1 份以存檔，病人保留1 份。護理記錄單包括MECS 各環節護理措施的實施情況記錄。實踐內容是基于《指南》的推薦內容對CVD 病人應用MECS 護理的專業知識進行全面梳理后編寫的材料，包括理論知識及實踐技能，為護士提供權威、專業的學習資料。

2.4.2 《患者應用醫用彈力襪保健手冊》 包括病人MECS 處方單、隨訪時需填寫的腿部各部位圍度測量結果記錄表、靜脈臨床嚴重程度評分記錄、生活質量評分記錄，以及MECS 治療與護理的專業知識的介紹。在編寫過程中，盡量用通俗易懂的語言來描述專業知識，并且穿插圖片和視頻的二維碼，以便病人自行學習。

3 討論

3.1 基于TDF 全面評估障礙因素是促進《指南》實施的重要前提 循證實踐促進了臨床實踐對最佳證據的系統吸收，目的是改善病人護理結局。實施循證實踐需要行為改變，但改變行為是困難的。有許多因素可以影響《指南》的實施，成功實施工作的前提是對改變行為的障礙因素進行全面評估，以便制定相應的實施策略[16]。基于理論的評估可以系統地識別這些因素，可以指導實施和評估設計，并且可以為更好地理解行為改變過程提供基礎[17]。TDF 是根據33 種與行為改變相關的心理學理論，通過共識形式確定的一個綜合的、簡化的概念框架，為《指南》應用前的評估變革障礙提供了綜合概念模型[18-19]。本研究依據TDF 的14 個理論域制定訪談提綱，采用焦點小組半結構訪談，對資料進行分析后，識別了知識、技能、社會職業角色認同、能力信念、結果信念、環境和資源及社會影響7 個理論域中存在的障礙因素，涉及個人、團隊或組織層面，與以往研究中常見的障礙有相似之處，包括缺乏臨床建議知識、時間有限、工作量壓力和資源不足[20-22]。值得注意的是，護士長的領導力在執行《指南》過程中具有重要作用。有研究表明，領導力有助于創造一種環境支持護士在實踐中使用研究結果[23]，也是護士護理實踐2 年和3 年后繼續使用各種臨床《指南》建議的唯一重要預測因素[24]，領導支持、愿景和監管因素對將研究結果轉化為臨床實踐具有重要影響[25]。因此，在實施《指南》前，需要評估團隊領導知識和技能，制定團隊領導力行動計劃，幫助管理者和臨床領導者優先考慮并理解他們在領導循證護理實踐和使用《指南》方面的戰略作用[26]。雖然這是一項定性研究，但是在各環節都采取了嚴格的質量控制。焦點小組訪談對象的遴選考慮最大化差異，選擇醫院及科室的領導者、臨床實踐者等均為利益相關人群，他們非常熟悉本科室具體情況。訪談過程中，所有訪談對象討論積極性高、權威性強。資料分析過程中，2 名研究者進行編碼，保證研究過程的科學性和嚴謹性。通過系統的、全面的、理論推導過程識別《指南》應用的障礙，為制定促進《指南》實施的實踐策略提供了依據和方向。

3.2 基于BCW 制定的干預措施為推動《指南》實施提供保障 在臨床護理實踐中應用《指南》是一個改變常規護理的過程，這是一個復雜的公共關系問題[27]，充滿了挑戰性，人力、物力、資金、時間、環境等許多因素會阻礙或促進變革。為了克服所有障礙因素來推動《指南》實施取得成功，僅采取單一的干預措施很少有效，綜合的干預策略能夠解決不同類型的變革障礙，這就需要對《指南》的實施過程采取系統的方法和仔細的規劃。如果干預措施是基于從行為和行為改變的證據和理論中得出的原則，那么行為改變就會更有效。一項系統性審查報告顯示，在所審查的235 項研究中，只有1/5 使用了特定的理論[28]。在臨床實踐《指南》實施過程中應用的行為改變過程，基于理論指導的過程比沒 有 理 論 指 導 的 過 程 更 有 效[29-30]。Grimshaw 等[31]的 一項綜述顯示這些為推動《指南》實施而量身定制的實施策略和干預措施，對護理結局平均絕對改善了4.3%～12.0%。BCW 提供了一種系統的、理論指導的方法來確定預期有效的干預措施，TDF 和BCW 組成的矩陣有助于研究者快速地根據障礙因素匹配選取相應的干預職能及政策類別。本研究將TDF 中7 個理論域中的障礙因素映射到BCW 中，確定解決障礙因素的干預職能和政策類別，再將干預職能與BCT 聯系起來，制定符合我國臨床實踐環境的干預內容。在結合研究證據、矩陣映射和設計實施干預措施的擬定過程中，遵循目標對象要做到行為改變、目標對象的直接參與、遵循現實世界的要求3 個原則[32]。干預策略涉及鼓勵臨床實踐者遵循臨床實踐指南策略、鼓勵病人提高依從性的策略，為推動《指南》在臨床實施提供了保障。

3.3 規劃和組織變革過程是促進《指南》成功實施的關鍵 《指南》實施前的準備過程中，提出一個具體的護理改進方案是關鍵步驟。根據《指南》的推薦意見和基于障礙因素的干預措施，然后結合臨床實際情況和經驗，構建綜合性、多元化的《指南》實施策略[33]，用于規劃和組織護理實踐變革過程[34]。本研究形成的《醫用彈力襪護理標準化方案》，圍繞《指南》的推薦意見，設計了護理實踐流程、護理文件，建立了MECS 護理規范制度和完善質控管理機制。其中MECS 處方單是基于“處方金字塔”原則[35]制定并在我國首先提出的，與國際接軌[36]。護理文件的書寫也大多為勾選記錄方式，節約了工作時間。實踐教材的編寫，有助于加強醫護人員對CVD 病人應用MECS 護理理論知識與實踐技能的教育及培訓，《患者應用醫用彈力襪保健手冊》可幫助病人了解自己的疾病、提高健康信念和更好地應用MECS 護理，已有研究表明這種方式提高了病人的依從性[37-39]。該方案整合了基于《指南》的推薦意見和基于障礙因素的干預策略，內容覆蓋了系統層面、實踐者層面及病人層面，是《指南》實施前最關鍵的一個步驟，為規劃和組織護理實踐變革過程提供了理論基礎。

4 小結

本研究以KTA 框架為指導，在國內首次聯合應用TDF 與BCW 評估《指南》實施的障礙因素、選擇干預措施，在強有力的理論支持下構建了《醫用彈力襪護理標準化實踐方案》，內容覆蓋了系統層面、實踐者層面及病人層面，為促進《指南》的實施提供了重要基礎。但是結合研究證據、矩陣映射和設計實施干預措施的擬定過程中存在主觀性和推理性，未來有待對其進一步驗證。