創傷性脊髓損傷病人急性應激障礙危險因素分析及預測模型的構建

梅松利，唐鳳娟，張秀英，李小麟*

1.四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 610041；2.四川大學華西護理學院

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種危及病人生命的神經系統疾病，全球估計有200 萬～300 萬人患有與脊髓損傷相關的殘疾［1］，該病通常發生在較年輕的人群，以男性居多。最常見的原因是道路交通事故、高空墜落、暴力性事件、運動事故和槍擊傷害等，發病率存在區域性差異［2］。創傷性事件造成的脊髓損傷具有發病率高、死亡率高、突發性強、復雜性及不確定性等特點［3］，目前尚不能治愈，且并發癥多，對病人和照顧者均具有破壞性的生理、心理和職業影響，每個病人 的 直 接 終 生 成 本 可 能 達 到110 萬～460 萬 美 元［4］。無疑會加重病人的經濟負擔，促使病人產生心理應激反應。急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）是指個體暴露于創傷性事件后的2～28 d 所表現的應激反應癥狀，若未及時發現并干預，可能發展為延遲性心理應激障礙（posttraumatic stress disorder,PTSD）［5］。應激障礙在創傷病人中既常見又極其有害［6］，PTSD 因其可能會發生不可逆的精神障礙備受國內外研究人員的關注，但對創傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury,TSCI）的ASD 鮮有研究，雖然很多研究均報道了創傷病人的ASD 的影響因素，但是由于應激事件造成的損傷不一樣，影響因素也有差異性，本研究旨在探討TSCI 病人發生ASD 的危險因素，并構建預測模型，明確相關的保護因素和風險因素［7］，為TSCI 病人早期心理干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某三級甲等醫院2020 年1 月—2021 年5 月收治的241 例TSCI 病人臨床資料，其中男188 例，女53 例；中位年齡為45.00 歲；文化程度：小學及以下59 例，初中92 例，高中或中專42 例，大學及以上48 例；婚姻狀況：已婚179 例，未婚或離異62 例。納入標準：①經MRI、CT 檢查確診為脊髓損傷；②年齡18 歲以上，且均具有明確的外傷史；③受傷時間為2～28 d；④臨床資料完整、具備正常的溝通能力；⑤取得病人及家屬知情同意。排除標準：①非創傷性事件造成的脊髓損傷病人；②拒絕參與本研究；③有認知障礙、語言溝通障礙者；④28 d 以內再次發生其他應激性事件者。根據ASD 的診斷標準判斷病人是否發生ASD 分為ASD 組和非ASD 組。本項研究已獲得四川大學華西醫院倫理委員會的批準，倫理審批號：2019年審（877）號。

1.2 研究方法

1.2.1 測評工具

1.2.1.1 一般資料調查表 該調查表是基于文獻學習并結合專家意見，根據研究者的研究目的自行設計，個人基本資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻、職業、家庭收入狀況、醫療付費方式及創傷經歷等；疾病資料包括受傷原因、受傷節段、是否合并并發癥等。

1.2.1.2 斯坦福急性應激反應問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ） 采用賈福軍等［8］翻譯的中文量表，SASRQ 包括30 個癥狀條目的自評問卷，具體內容：急性分離性癥狀（10 項）、對創傷事件的再體驗（6 項）、回避反應（6 項）、激惹癥狀（6 項）、社會功能障礙（2 項），該量表具有良好的信效度，被廣泛應用。每個癥狀體驗程度判斷標準：0 分為“沒有體驗”，5 分為“總是體驗”，總分0～150 分，總分≥40 分提示病人存在ASD，分值越高，說明病人ASD 癥狀越重。

1.2.1.3 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 由美國心理學家Davidson 等研制，由25 個條目組成的自評工具，包括精神影響、控制、接受變化、忍受消極情感、能力，采用Likert 5 級評分法，總分為100 分，分值越高，表明心理彈性越高。Cronbach's α 系數是0.88，信效度良好［9］。

1.2.1.4 社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源［10］翻譯，該量表可客觀反映個體的社會支持水平，包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3 個維度，共10 個項目。

1.3 統計學方法 以Excel 建立數據庫，采用SPSS

21.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的定量資料以中位數和四分位數[M(Q1,Q3)]描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗；定性資料以例數、構成比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。將有統計學意義的變量納入Logistic 回歸分析ASD 的影響因素，采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 TSCI 病 人ASD 發 生 情 況 241 例TSCI 病 人中，發生ASD 84 例，發生率為34.9%。

2.2 影響TSCI 病人發生ASD 的單因素分析(見表1)

表1 影響TSCI 病人發生ASD 的單因素分析

2.3 TSCI 病人發生ASD 影響因素的Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic 回歸分析，結果顯示，性別、婚姻、并發癥是影響病人發生ASD 的危險因素，年齡、損傷分級、堅韌維度和社會支持是保護性因素。詳見表2。

表2 TSCI 病人ASD 影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 TSCI 病人發生ASD 的預測模型效果分析

AUC 為0.850，95%CI（0.807,0.899），預 測 效 果 較好，準確度為80.08%，靈敏度為89.29%，特異度為69.43%，截斷值為0.587，說明該模型效果較好，可用于有無明顯急性應激障礙的風險評估。見圖1。

圖1 TSCI 病人發生ASD 預測模型ROC 曲線

3 討論

3.1 TSCI 病人ASD 發生現狀分析 本研究結果顯示，TSCI 病人ASD 發生率為34.9%，總分為［34.5（25.0,43.0）］分，與陳慧［11］對脊柱外傷病人的研究結果相近。而與其他創傷疾病［12-15］的研究結果有所不同，可能因創傷事件類型不同、病種差異以及研究者納入的樣本量不同導致研究結果有一定的差異性。本研究 中TSCI 病 人ASD 發 生 率 低 于 重 癥 監 護［13］及 急 診科病人［15］，可能原因是損傷分級較高、病情嚴重的病人發病1 個月內均在重癥監護病房進行治療，普通病房調查會流失部分樣本量。健康的個體突然變成腸道、膀胱或性功能障礙的癱瘓病人，生活方式發生變化，自我病恥感、負擔感（社會功能的喪失、經濟負擔等）、低自尊等，阻礙了病人的社會交往，尤其是在年輕人群和健康人群中［16-17］，對其適應性心理影響是毀滅性的，這些都可能是導致病人出現ASD 的應激源。ASD 作為病人傷后最早出現的精神心理問題，早期識別有應激障礙風險的個體對于最大限度地降低心理障礙發病率非常重要［18］。

3.2 TSCI 病人ASD 的影響因素分析

3.2.1 性別 本研究結果顯示，性別是影響TSCI 病人發生ASD 的影響因素之一，女性發生ASD 的危險性高于男性，差異具有統計學意義[OR=3.398,95%CI(1.485，7.776)]。女性在遭受應激事件后更易產生心理問題，與國內外相關研究結果一致［19-20］。研究者認為這可能與兩性間腦生理結構、腦活動模式不同，以及女性低雌激素水平相關，在應激事件中女性更容易表現為難以消退的恐怖記憶［21］。本研究中，女性發生脊髓損傷的應激事件主要為車禍，多為中青年人，面對工作、生活、婚姻等承受巨大的心理壓力，因此，護理人員在臨床工作中對女性病人應給予更多的關注，了解病人的心理需求，早期實施干預。

3.2.2 婚姻狀況 本研究結果顯示，病人發生ASD 與婚姻狀況有關，未婚或離異病人發生ASD 的危險性高于在婚病人[OR=3.713，95%CI（1.683,8.194）]，因未婚或離異病人需面對脊髓損傷導致的膀胱、直腸功能、性功能障礙，生育小孩困難，對婚姻的影響較大，受傷后離婚現象也比較常見，對于未來的工作、家庭生活顧慮較多，而擁有穩定家庭的病人社會支持度較高，配偶是病人獲得支持的主要來源［22］，與唐曉靜等［23］報道的結果一致，無配偶的病人更易發生ASD。

3.2.3 年齡 低齡是TSCI 病人發生ASD 的一個重要影響因素[OR=0.958，95%CI（0.929，0.987）]，TSCI發生人群主要為中青年男性，是家庭收入的主要來源，肩負著照顧家中老人、孩子的主要任務，承擔的家庭和社會責任重［24］。年齡越大，社會閱歷越豐富，物質和精神支持來源更廣，經濟狀況相對穩定，應對機制成熟。因此，發生ASD 的可能性會降低，這與金婉婉［25］對急性心肌梗死病人的研究結果不同。

3.2.4 損傷分級 本研究結果顯示，損傷分級是病人有無急性應激反應的重要影響因素，美國脊髓損傷學會制定的ASIA 分級標準[26]，分為A、B、C、D、E 級，A級為完全性損傷，病情最重，B、C、D、E 為不完全性損傷，E 級病情最輕，隨著損傷分級增加，病人發生應激反 應 的 危 險 性 降 低[OR=0.623，95%CI（0.450，0.862）]。病情越重的病人治療手段越復雜，癱瘓程度越重，甚至存在潛在生命威脅，在ICU 入住時間久，加劇病人的心理應激反應。

3.2.5 并發癥 TSCI 病人術后面臨壓力性損傷、深靜脈血栓、感染、自主神經反射、直立性低血壓以及持續難忍的神經病理性疼痛等多種并發癥，直接關系到病人的預期壽命和生活質量。據報道,病人脊髓損傷后首次住院期間并發癥發生率為44%～77%［27］。本研究結果顯示，伴有并發癥是病人發生ASD 的一個獨立危險因素[OR=14.806，95%CI（3.340,65.585）]，病情越重，喪失的感覺及運動功能越嚴重，病人的心理負擔也隨之加重，易誘發ASD。提示護理人員應積極提供系統性康復護理，盡可能預防或減少并發癥的發生，降低ASD 發生率。

3.2.6 心理彈性 心理彈性屬于創傷后適應及健康人群的關鍵性影響因素，是指個體在應對壓力性事件時能夠很好地適應和反彈的能力，也稱為復原力[28]它是一種可以被激發出來的潛能。心理彈性包括3 個維度，即堅韌性、力量性、樂觀性，本研究結果顯示，堅韌維度是病人有無ASD 的保護性因素[OR=0.898，95%CI(0.843,0.956)]，個體具備心理韌性品質越好，便可降低病人發生ASD 的風險，因此，護理人員應關注TSCI 病人的心理彈性水平，充分挖掘和激發病人內在的韌性，使其具備適應應激事件的能力。

3.2.7 社會支持 社會支持是指個體在面臨壓力性事件時得到的來自親戚、朋友、同事、社團組織等精神、物質幫助，是應激事件重要的防御因素[29]。本研究結果顯示，社會支持是病人有無ASD 的保護性因素，社會支持水平越高，發生ASD 的危險性降低[OR=0.943，95%CI（0.879,0.986）]。這 與Xiao[30]研 究 結 果一致，低社會支持的病人更容易發展為ASD。因此，如果家庭成員、親屬、朋友、醫務人員和各級社會團體通過各種渠道向受創傷的個人提供廣泛的情感、經濟和心理支持，創傷后發生心理應激的可能性便會減少。

4 小結

本研究確定了TSCI 病人發生ASD 的危險因素，構建了該類人群發生ASD 的預測模型，顯示出良好的靈敏度，有助于醫務人員早期評估TSCI 病人發生ASD 的風險，制定更加個性化的干預策略以減少病人ASD 的發生。由于本研究樣本僅限于某三級甲等醫院，應進行多中心研究，包括下級醫院及社區等，并考慮環境暴露的影響。其次只關注了病人在1 個月內的心理情況，目前缺乏對研究對象的系統隨訪，以驗證構建的模型在ASD 發展過程中的預測能力，了解TSCI病人的心理應激反應發展軌跡，完善風險預測模型，并在臨床實踐過程中予以修正。