中年體檢人群心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生情況及影響因素分析

葉玉婷，張惠惠，任 怡，王 靜，王秀會，王 陽，何宏海，郝小燕，衛(wèi)國華

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

據(jù)報道，我國因心血管疾病死亡人數(shù)居城鄉(xiāng)居民總死亡人數(shù)的首位，其中農(nóng)村占比為46.66%，城市占比為43.81%，給居民和社會帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日漸加重[1]。心血管事件在中年人中時有發(fā)生[2]，運(yùn)動性猝死與血管系統(tǒng)的異常相關(guān)[3]。 心肺運(yùn)動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是科學(xué)評估心肺耐力的檢測方法，能夠?qū)π姆芜\(yùn)動期間呼吸、循環(huán)、血液、代謝等多系統(tǒng)功能進(jìn)行連續(xù)動態(tài)變化整合分析，是目前唯一的連續(xù)、客觀、定量、可重復(fù)、無創(chuàng)傷、全面評估人體多系統(tǒng)功能的臨床檢測技術(shù)[4]。目前，心肺運(yùn)動試驗已經(jīng)運(yùn)用到慢性心力衰竭、肺部疾病、圍術(shù)期評估、運(yùn)動員訓(xùn)練以及常規(guī)體檢人群進(jìn)行健康評價[5]。患有隱匿性心血管疾病的個體在從事高強(qiáng)度身體活動時發(fā)生心血管事件的風(fēng)險較大，心肺運(yùn)動試驗可以評估個體運(yùn)動過程中是否存在缺血、缺氧、血壓增高等心血管不良事件，指導(dǎo)其合理運(yùn)動，避免不良事件的發(fā)生[6]。本研究旨在分析中年體檢人群心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生的類型以及心血管事件發(fā)生的影響因素，為該人群健康管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在北京市第三醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的40～60 歲體檢人員為研究對象，共納入受試者543 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①40～60 歲體檢人員；②簽署知情同意書并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管病手術(shù)1 年之內(nèi)：②有呼吸道傳染病；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④痛風(fēng)急性期；⑤血壓>160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥心率<50/min，嚴(yán)重心律失常；⑦心電圖ST 段≥0.1 mV；⑧中度以上瓣膜反流，升主動脈增寬>45 mm，室間隔肥厚（12 mm 以上）；⑨空腹血糖在10 mmol/L 以上，電解質(zhì)異常，肌酐>97 μmol/L，血紅蛋白低于100 g/L，肌酸激酶同工酶高于25 U/L，肌酸激酶高于正常值5 倍；⑩因體力活動變化而加重的骨或關(guān)節(jié)問題。

1.2 方法

1.2.1 心肺運(yùn)動試驗 心肺運(yùn)動試驗按照相關(guān)的心肺運(yùn)動檢測標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行。①監(jiān)測靜息心率、血壓，進(jìn)行心電圖、肺功能測試；②運(yùn)動過程中監(jiān)測心肺指標(biāo)，靜息3 min，熱身期3 min(無負(fù)荷)，負(fù)荷運(yùn)動(Borg 評分>16 分)至無法維持蹬車頻率，停止運(yùn)動后繼續(xù)監(jiān)測恢復(fù)期1 min、2 min、4 min、6 min；③測試結(jié)束后10 min 再次監(jiān)測靜息心電圖。參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)以下指標(biāo)應(yīng)絕對終止心肺運(yùn)動試驗：①達(dá)到目標(biāo)心率；②出現(xiàn)典型心絞痛；③出現(xiàn)明顯癥狀和體征，包括呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動失調(diào)、缺血性跛行；④隨運(yùn)動而增加的下肢不適感或疼痛；⑤出現(xiàn)ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或損傷型ST 段抬高≥2.0 mV；⑥出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT 室性期前收縮、室上性心動過速、頻發(fā)多源性室性期前收縮、心房顫動等；⑦運(yùn)動中收縮壓不升或降低>10 mmHg；血壓過高，收縮壓>220 mmHg；⑧運(yùn)動引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑨受試者自感勞累要求終止[8-9]。心電圖心肺運(yùn)動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動中或運(yùn)動后在R 波為主的導(dǎo)聯(lián)ST 段出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（“J”點(diǎn)后60～80 ms），持續(xù)時間≥2 min；運(yùn)動前原有ST 段壓低者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min；②運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST 段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持續(xù)時間≥1 min；③ST 段上斜型下降0.20 mV 以上，同時aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.10 mV 以上；④出現(xiàn)一過性異常高聳T 波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，一過性異常高聳T 波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T 波倒置[10]。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 一般資料 收集受試者一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、既往病史、身高、體重以及相關(guān)體檢結(jié)果。收集心肺運(yùn)動測試的相關(guān)指標(biāo)，包括靜息心電圖、靜態(tài)心率、運(yùn)動最大心率、靜態(tài)收縮壓、峰值收縮壓、靜態(tài)舒張壓、峰值舒張壓、最大攝氧量、氧脈搏、二氧化碳通氣當(dāng)量、呼吸儲備、無氧閾、最大功率、Borg 密切觀察記錄[11]。設(shè)定測評參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①每分鐘無負(fù)荷攝氧量(mL/min)=150+[6×體重（kg）]；②每分鐘峰值攝氧量(mL/min)=[身高（cm）-年齡（year）]×20（鍛煉較少的男性）或×14（鍛煉較少的女性）；③每分鐘遞增功率（W）=[峰值攝氧量(mL/min)-無負(fù)荷攝氧量(mL/min)]/100 進(jìn) 行 計 算[9]。

1.2.2.2 受試者心肺運(yùn)動試驗測評過程中心血管事件的判定 測評過程中，利用心肺運(yùn)動試驗功率車上顯示的測試參數(shù)和相關(guān)的Borg 評分作為評價指標(biāo)，按照上述絕對終止指標(biāo)和相對終止指標(biāo)（ST 段改變、血壓異常、心律失常）出現(xiàn)1 個或1 個以上者，認(rèn)為在運(yùn)動心肺測評過程中出現(xiàn)心血管陽性事件[8]。對出現(xiàn)的心律失常、血壓異常及心電圖異常及時停止試驗，記錄心電、血壓、血氧飽和度變化，通知醫(yī)師，進(jìn)入救治流程。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；采用Logistic 回歸分析心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料 共543 名受試者參與本研究，其中男351 人，年齡（49.68±6.37）歲，身高（171.51±6.09）cm；女192人，年齡（47.92±4.46）歲,身高（160.53±4.97）cm。

2.2 心血管事件發(fā)生情況 543 人中有140 人（25.78%）發(fā)生了心血管事件，其中血壓異常24 人，發(fā)生率為4.42%；ST 段下降113 人，發(fā)生率為20.81%，心律失常6 人，發(fā)生率為1.10%。

2.3 心肺試驗過程中導(dǎo)致心血管事件的危險因素

2.3.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖、靜息收縮壓和峰值收縮壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表1。

表1 影響心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生的單因素分析結(jié)果

2.3.2 多因素分析 以是否發(fā)生心血管事件為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以性別、年齡（不同性別、年齡人群心肺功能有差異[11]）以及單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，靜息心電圖和峰值收縮壓是心血管事件發(fā)生的影響因素。見表2。

表2 心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 中年體驗人群心肺運(yùn)動試驗中心血管事件發(fā)生情況 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，543 人心肺運(yùn)動試驗過程中出現(xiàn)心血管事件140 人，發(fā)生率為25.78%。受試者中有113 人ST 段下降，占20.81%，6 人心律失常，占心血管事件陽性的1.10%。有研究顯示，運(yùn)動誘發(fā)的缺血和頻發(fā)室性期前收縮是心血管死亡的獨(dú)立危險因素[11]。本研究在測試過程中（安靜狀態(tài)下）心電圖出現(xiàn)指標(biāo)異常，提示運(yùn)動測試過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心血管事件，把運(yùn)動風(fēng)險降到最低，減少因運(yùn)動量增加產(chǎn)生的心肌缺血表現(xiàn)，規(guī)避心血管疾病的風(fēng)險。高血壓是中國腦卒中人群最主要的危險因素，兩者在我國人群中的相關(guān)度顯著高于西方人群［12-13］。本研究受試者負(fù)荷運(yùn)動顯示，血壓異常（收縮壓超過220 mmHg）者24 例，發(fā)生率為4.42%。分析其原因與輸出量的增加和血管收縮功能增強(qiáng)或舒張功能減弱有關(guān)，一旦使兩者的變化超出自身可調(diào)節(jié)的范圍即會導(dǎo)致血壓異常[14]。

3.2 中年體檢人群心肺運(yùn)動試驗中心血管事件的影響因素 本研究單因素分析結(jié)果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖、靜息收縮壓和峰值收縮壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic 回歸分析顯示，峰值收縮壓越高的病人心血管事件的發(fā)生率越高。國外研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動血壓出現(xiàn)異常升高趨勢可以預(yù)測高血壓新發(fā)的風(fēng)險[15]，進(jìn)一步提示運(yùn)動血壓異常可能是心血管事件的影響因素。運(yùn)動期間血壓過度升高是心腦血管疾病的危險因素[16-17]，休息時極有可能發(fā)展為高血壓[18]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示靜息心電圖異常組較正常組心血管事件陽性反應(yīng)的發(fā)生率高（OR值為4.028）。運(yùn)動心電圖檢測心肌缺血的敏感性較低，與心肺運(yùn)動試驗相結(jié)合時，缺血檢測的敏感性和特異性顯著提高[19],靜息心電圖異常可能在負(fù)荷增加的情況下出現(xiàn)心肺測評陽性結(jié)果。本研究結(jié)果進(jìn)一步說明中年人心肺測評試驗中心血管事件的影響因素主要集中在靜息心電圖和峰值收縮壓。如果靜息狀態(tài)血壓增高，心肺運(yùn)動測評過程中出現(xiàn)心房和心室的高容積壓力。國外研究報道，中年人易出現(xiàn)隱匿性心源性猝死[20]，心肺運(yùn)動測試可以發(fā)現(xiàn)隱匿性心血管事件。運(yùn)動中峰值收縮壓增高的人群具有隱匿性，運(yùn)動期間表現(xiàn)血壓過度升高，可能導(dǎo)致每次鍛煉期間血壓過度升高都會使心肌長期勞損而導(dǎo)致心律失常或心肌缺血發(fā)生率增加[21]。因此，通過心肺運(yùn)動測試可以發(fā)現(xiàn)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。未來，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究心血管事件發(fā)生的其他危險因素。

4 小結(jié)

心肺運(yùn)動測試過程中，根據(jù)受檢者遞增負(fù)荷運(yùn)動測試反應(yīng)及測定數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)影響運(yùn)動中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險因素復(fù)雜,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心電圖和血壓兩個關(guān)鍵指標(biāo)，同時為發(fā)現(xiàn)隱匿性心血管事件提供理論依據(jù)和科學(xué)指導(dǎo)，為中年人群提供科學(xué)、合理的健康指導(dǎo)，規(guī)避心血管事件的發(fā)生。