住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險評估量表的研究與設計

王柄璋，梁元馨，趙亞靜，王倩倩

1.運城市中心醫院，山西 044000；2.山西中醫藥大學護理學院；3.山西醫科大學第二醫院

抗菌藥物的出現，拯救了許多病人的生命，具有劃時代的意義[1]。但抗菌藥物的不合理使用，致使多重耐藥菌（multi-drug resistant organism，MDRO）增加[2]，造成了巨大的浪費，影響醫療質量及病人安全；MDRO 的傳播也為醫院感染管理帶來隱患[3]，已成為全球衛生安全管理的一大難題。MDRO 是指對臨床使用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌。常見的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥不動桿菌、產AmpC 酶菌株等[4]。MDRO 的增加，一方面是細菌變異導致，屬于固有耐藥；另一方面屬于獲得性耐藥，是由于過度使用抗菌藥物所致[5]。細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要包括以下幾個方面：①滅活酶的產生，滅活酶通過水解或非水解方式使細菌內的抗生素失活，失去效用；②靶位發生改變，細菌對抗菌藥物的敏感度降低；③藥物滲透力下降，抗生素未能穿透細菌表面，到達靶位的量減少，不能發揮應有的效用；④細菌的外排泵表達，已進入細菌內的抗菌藥物被排出；⑤細菌菌膜的產生，細菌通過菌膜抵抗抗生素的殺傷作用等。MDRO 種類的不斷增多及其耐藥性不斷增強，帶來諸多不利的影響。首先，多重耐藥菌感染導致病人住院時間延長、支出增多，病人對抗生素的需求量增大，抗菌藥物不良反應風險增加，增加了疾病治療難度，嚴重危害病人的身心健康[6]；其次，日益突出的MDRO 感染問題，給醫院的感染管理帶來巨大的挑戰，可能出現暴發流行現象，加大住院病人的安全隱患及醫療負擔，需耗費更多的時間、精力、人力、財力研制新型抗生素對抗細菌耐藥性日益增強的變化[7-8]。為應對不可預測的MDRO 感染，應建立多學科協作機制，共同應對細菌耐藥帶來的挑戰。基于上述背景，本研究旨在設計一種適用于住院病人MDRO 感染控制管理風險評估量表，以期減少MDRO感染，推動我國醫院感染管理工作進一步優化。

1 研究方法

1.1 建立研究小組 小組成員共6 人，包括主任護師2 人，研究生導師1 人，主管護師1 人，護士1 人，護理專業實習生1 人。主任護師負責研究內容的總體設計與把控；研究生導師負責量表設計核心內容的指導；主管護師與護士負責數據采集、分析、論文撰寫；護理實習生負責文獻回顧與資料整理。研究小組成員分工明確，按既定研究計劃實施研究內容。

1.2 構建研究技術路線 經過研究小組會議，擬定研究計劃。一期研究：挖掘研究背景及意義，確立研究方法及內容，制定預期研究目標；二期研究：通過文獻回顧和護士訪談，完成前期資料收集工作；三期研究：梳理MDRO 感染控制風險因素（包括可控因素和不可控因素），構建量表條目池；四期研究：根據條目池制定預量表，通過函詢專家收集修改意見及信效度分析，修改預量表及條目池。研究技術路線圖見圖1。

圖1 技術路線圖

1.3 資料收集方法

1.3.1 文獻回顧法 中文數據庫選取中國知網（CNKI）、萬方數據庫，外文數據庫選取MedLine、EMbase。中文檢索式：（主題=“多重耐藥菌”OR“醫院感染”OR“耐藥性”）AND（關鍵詞=“多重耐藥菌”OR“醫院感染”OR“耐藥性”）。英文檢索式：（SU=

“MDRO”OR“hospital infection”OR“drug resistance”)AND(key words=“multi-drug resistant bacteria”OR“hospital infection”OR“drug resistance”)。檢 索 范 圍：2010 年10 月1 日—2021 年10 月1 日。文獻納入標準：①與MDRO 感染控制因素高度相關的研究文獻；②與MDRO 感染風險因素高度相關的研究文獻；③與MDRO 風險因素高度相關的研究文獻；④與MDRO臨床案例分析相關的研究文獻；⑤探討MDRO 耐藥性的相關研究文獻；⑥研究MDRO 新進展的綜述文獻；⑦與醫院感染管理中對MDRO 舉措落實情況相關的研究文獻；⑧其他與本研究相關的研究文獻。文獻排除標準：①會議文獻；②不能全文下載的文獻；③其他不具有參考價值的文獻。研究小組對所獲取的文獻進行匯總，去掉重復文獻，再次篩查不符合納入標準的文獻，進一步對所獲取的文獻進行全篇精讀，去掉對本研究沒有參考價值或研究意義的文獻，最終確認本研究所需文獻，提取文獻中的相關研究指標。

1.3.2 護士訪談法 研究小組圍繞研究內容展開護士訪談。訪談對象：運城市中心醫院重癥醫學科護理人員；訪談形式：以小組內主任護師為主導，由小組研究員實施訪談，小組護士協助記錄；訪談內容：以MDRO感染控制因素為主題，詢問護理人員工作期間存在的感染控制困難及需求，結合臨床案例進行探討。納入標準：參加工作1 年以上的護理人員；無溝通障礙；有豐富的臨床工作經驗；自愿參與本次訪談。通過歸納整理訪談記錄，提煉MDRO 感染控制因素，為預量表的設計提供參考價值。所有訪談均在輕松、自由的氛圍下進行。

1.4 資料收集結果 通過文獻分析結合護士訪談，得出以下結論。MDRO 感染風險因素：①年齡因素；②免疫功能因素；③高風險操作因素；④三聯抗菌藥物使用史；⑤既往住院史；⑥既往MDRO 定植或感染史[1]。MDRO 的易感人群以60 歲以上的老年群體為主，無論是西藥還是中藥僅能起到輔助性治療的作用[9]?？股貫E用是MDRO 的主要誘因，護理人員應在臨床護理過程中加強抗生素濫用危害的宣教，有助于減少MDRO 的定植和感染。標準預防是防止MDRO 交叉感染的有效舉措[10]。醫院管理者組織護理人員進行統一培訓和規范化操作，對實行標準預防有直接促進作用[11]。外科病區、重癥病區是MDRO 交叉感染的主要病區[12]，這些病區病人進行開放手術、術后聯合使用抗菌藥物，增加了MDRO 交叉感染的風險。研究表明，侵入性操作對MDRO 感染的影響顯著，主要感染途徑在呼吸道，原因可能與病人接受侵入性操作（如氣管切開插管后，細菌和真菌進入呼吸道內）有關[13]。中國細菌耐藥監測網監測數據顯示，相較于門急診病人，住院病人MDRO 感染率偏高；由急診收入病房的病人MDRO 感染率偏高；呼吸道標本、血尿標本是監測重點；康復科病人長期臥床、感染預防控制意識差、免疫力低下、尿失禁等特點導致泌尿系統感染成為康復科病人MDRO 感染的主要形式。在重癥監護病區接受長期接受抗菌藥物聯合治療的病人轉入康復科后，增加了康復科其他病人感染鮑曼不動桿菌的風險[14]。醫務人員接觸MDRO 感染病人后沒有嚴格執行標準預防，可能造成MDRO 交叉感染。顧克菊等[15]研究表明，采取有效的主動篩查和隔離措施可以降低MDRO院內交叉感染的風險。

1.5 MDRO 感染控制風險因素 可控因素包括人員、區域、方法、物理條件等可調節的因素，不可控因素包括其他多方面條件限制而不易調節的因素。

1.6 構建條目池及預量表 根據已梳理出的MDRO感染控制風險因素，構建條目池，包括4 個一級條目：評估客體因素、評估主體因素、環境因素、物理條件因素；21 個二級條目：病人年齡、疾病史、三聯藥物使用史、侵入操作史、開放性手術、開放性損傷、健康宣教接受度、合理用藥依從性、護理分級、所處科室、入院方式、血尿異常情況、導管使用日數、發熱天數、病人意識、醫務人員教育頻次、主動篩查機制、隔離條件、環境消毒情況、人員流動情況、是否有完備的消毒用物。根據已構建的條目池構建預量表。

1.7 專家函詢

1.7.1 遴選函詢專家 納入標準：①具有副高級及以上技術職稱；②自愿參與本研究；③具有10 年及以上臨床工作年限；④從事醫院感染管理的工作人員；⑤積極配合本研究。排除標準：①脫離臨床工作或醫院感染管理工作5 年以上；②不了解MDRO 感染控制風險因素的人員；③不能正確理解條目設計內容人員。

1.7.2 實施函詢 ①通過電子郵件向函詢專家發送函詢問卷；②反饋周期限定為7 d；③第6 日回收函詢問卷；④整理并分析函詢結果；⑤通過電子郵件向函詢專家發送意見反饋表；⑥整理并分析專家意見；⑦歸納函詢結果和反饋意見；⑧根據第1 輪函詢意見修改函詢調查問卷并開展第2 輪函詢。

1.7.3 召開函詢專家線上論證會 組織函詢專家召開線上論證會，論證預量表的可靠性、合理性、可實施性等，向專家展示測評結果，整理并總結專家論證會意見。

1.8 量表的信效度檢驗 選擇山西醫科大學第二附屬醫院、運城市中心醫院護士500 人發放預量表，收回496 份，剔除無效量表4 份，量表有效回收率為99.2%。護士科室：重癥醫學科、急診科、康復科、風濕免疫科、產科等。通過對預量表進行臨界比值分析、同質性檢驗、探索性因子分析、驗證性因子分析、內容效度分析，結合函詢專家意見對量表進行信效度檢驗，修改量表中不合理的條目。

2 結果

2.1 函詢專家結果 經過兩輪專家函詢并召開專家論證會，共收集11 條意見，采納其中8 條意見。①刪除原有一級條目：環境因素；②刪除原有一級條目：物理條件因素；③突出對評估客體的評估要素；④刪除原有二級條目：醫務人員教育培訓頻次；⑤增加二級條目：抗菌藥物聯用日數，抗菌藥物使用日數，日常生活自理能力，營養評分[營養風險篩查評分簡表（NRS-2002）]；⑥修改原有二級條目主動篩查機制為藥物敏感實驗篩查機制；⑦修改原有二級條目環境消毒情況為環境消毒頻次；⑧強化量表的數據評估性。

2.2 信效度檢驗結果

2.2.1 臨界比值法 將回收的496 份預量表按照總分做降序排序處理，設置評分前30%為高分組，后30%為低分組，使用SPSS V22.0 軟件做t檢驗，經過數據處理后顯示預量表內所有條目決斷值均>3.0 分，具有統計學意義，故保留所有條目。

2.2.2 同質性檢驗 對回收的預量表進行同質性檢驗，可以驗證條目與總量表之間的相關性，經過檢驗得知單個條目得分與量表總體評分的相關系數為0.46～0.91，條目的同質性較強，故保留所有條目。

2.2.3 結構效度檢驗 對預量表的探索性因子和驗證性因子分析，可以檢驗量表結構效度。檢驗結果顯示，預量表的Barltt's 球形檢驗值為1 745.343（P<0.001），將預量表進行方差極大正交旋轉和主成分分析，將特征根>1 的因子提取為公共因子；共提取2 個公因子，累計方差貢獻率為74.575%。經過對量表的結構效度檢驗可知，各條目的載荷值均高于0.40，故保留所有條目。

2.2.4 信度檢驗 預量表信度檢驗采用Cronbach's α系數，檢驗標準為α=0.05。 結果顯示，預量表Cronbach's α 系數為0.878～0.966。

2.2.5 效度檢驗 量表水平內容效度指數（S-CVI）為0.935，條目水平內容效度指數（I-CVI）為0.885～1.000。

2.3 形成量表 根據量表信效度檢驗結果及函詢專家意見采納情況，制定住院病人MDRO 感染控制管理風險評估量表，見表1。評估結果參考值：評分≤40 分為低風險，41～60分為中風險，61分～80分為高風險，>80 分為極高風險。

3 討論

3.1 量表設計初衷與理念 設計合理的量表可輔助管理者降低管理成本，提高管理效率[16]。在醫院感染管理體系中，護理人員常需使用多種工具實施評估，從而獲取真實、有效的評估結果為決策者提供參考[17]。本研究所設計的量表主要用于醫務工作者或醫院感染防控工作者快速、準確、有效地進行MDRO 感染風險評估，根據評估結果進行分類管理，醫院感染管理者對高風險病人實施網格化、全方位感染控制，在降低病人感染風險的同時，將MDRO 醫院感染控制在最小范圍。

3.2 量表的信效度測評及調整 預量表經過內容效度、結構效度、信度測評結果顯示，預量表的條目設計可以保證量表的最終效用。專家函詢階段，收集了多名專家的意見，結合前期研究資料采納了其中大部分的修改意見，對預量表的相關條目做了相應調整，使量表整體結構及內容趨于合理化。

3.3 對MDRO 院內感染控制的思考 隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，侵入性操作的增多，MDRO 的耐藥性和醫院內交叉感染現象愈發突出，由MDRO 引起的感染增加了治療難度并給病人帶來沉重的經濟負擔。MDRO 的出現是由于微生物具有的高度多樣性和環境適應性，這是不可改變的必然趨勢，雖然人類不能阻止微生物對抗菌藥物產生耐性，但可以控制MDRO 的進一步傳播，降低其造成的不良影響?？刂芃DRO 在醫院內發生擴大感染，關鍵是要對全院范圍內的病人實施定期篩查，及時發現MDRO 定植者和感染者，采取積極、有效的隔離措施，加大對環境的消毒，切斷MDRO 的傳播途徑。常規藥物敏感實驗檢測增加醫院感染防控成本，部分醫院難以承擔由此帶來的人力、物力、財力等方面的負擔，故探索一條網格化全方位感染控制管理體系十分必要[18]。

3.4 基于量表設計的網格化全方位感染控制體系思考 以往針對MDRO 的院內感染控制主要體現在加強對抗菌藥物使用的監管力度、提高對病人實施藥物敏感實驗檢測的頻率、規范醫務工作者標準預防等方面，傳統管理方式受到多方面因素影響難以貫徹落實，而且實施效果較差，實施成本較高。本研究通過設計針對住院病人的MDRO 感染風險評估量表，初步構建了一個基于量表設計的網格化全方位感染控制體系，護理人員可以使用量表對全院范圍內的住院病人完成風險評估，并將低風險病人和高風險病人進行分類處理，針對低風險病人持續進行定期評估，針對高風險病人實施單獨隔離，同時配備單獨的醫療團隊專門負責高風險病人治療，嚴格要求與病人接觸的醫護人員采取標準預防，限制探視或實行無陪護管理模式，加強對隔離病房的物品消毒和空氣消毒，盡可能減少抗菌藥物的使用和侵入性操作，最大限度地避免MDRO 的醫院內交叉感染。

4 小結及展望

本研究通過設計針對MDRO 的風險評估量表，為防治MDRO 交叉感染提供測評工具，未來可對量表進行進一步優化設計，為有效切斷MDRO 傳播途徑提供數據參考。因研究條件所限，本研究測試還存在一定的局限性，今后應對部分條目的設計仍需加強對其結構和內容的信效度檢驗。