協同護理結合醫護一體化模式在小兒上尿路結石圍術期護理中的應用

石 蕊，付鳳齊，李 鈞

首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050

小兒上尿路結石包括腎結石和輸尿管結石，其發病率遠低于成人，但其治療一直是泌尿外科醫生的難題和研究重點[1]。治療小兒腎結石主要以輸尿管軟鏡（flexible ureteroscopy，FURS）碎石術、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等腔內手術為主[2]，在術后恢復階段，護理質量往往決定著治療效果。與傳統的護理模式相比，協同護理模式能夠充分調動患兒和家屬參與的積極性，醫護一體化流程能夠提高醫生與護士之間的合作水平，從而提高臨床工作效率，進而促進患兒康復。協同護理模式是由Lott等[3]在1992 年提出的以奧瑞姆自理理論為框架，充分利用現有的人力、物力資源，由護士指導病人或家屬主動、積極參與護理，促進病人康復的過程[4]。醫護一體化模式是一種以病人為中心，醫生和護士為了實現共同目標，治療過程中共同討論，共同解決問題并制定決策而緊密合作的過程[5]。圍術期護理是指從病人決定手術治療時起，至與手術有關的治療基本結束期間為病人提供全程、整體的護理[6]。隨著醫學模式的轉變，協同護理模式與醫護一體化流程相結合的新型護理模式，能夠最大限度地發揮患兒及家屬的潛能，使患兒及家屬積極參與術后康復過程，同時通過各學科合作，各司其職，能夠有效規避不良事件的發生，并促進患兒的術后康復，成為目前護理康復的必然趨勢[7-8]。此外，該模式能夠專業、有效地為小兒上尿路結石圍術期護理提供新的護理規程，使其更加規范，為后期建立小兒尿路結石圍術期規范一體化流程提供方案借鑒。因此，本研究擬應用協同護理結合醫護一體化模式作為小兒上尿路結石圍術期的康復策略，探討其在小兒上尿路結石圍術期的應用效果，以減少患兒并發癥發生情況，縮短住院時間，并提升患兒家屬的治療滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2021 年12 月因上尿路結石于我科行手術治療的患兒為研究對象，2019年1 月—2020 年7 月入院的69 例患兒作為對照組，2020 年8 月—2021 年12 月入院的69 例患兒作為干預組。納入標準：①明確診斷為上尿路結石，擬行手術治療的患兒；②年齡2～14 歲；③未合并其他心腦血管等基礎疾病；④有完整的臨床資料及聯系方式的患兒。排除標準：①有出血性疾病的患兒；②非首次手術治療；③患兒家屬拒絕參與。本研究經醫院倫理委員會審批。對照組：男43 例，女26 例；年齡（6.29±3.30）歲；結石位置：輸尿管結石20 例，腎結石49 例；結石最大徑（1.82±1.10）cm；患兒家屬學歷：高中及以下16 例，專科27 例，本科及以上26 例。干預組：男48 例，女21 例；年齡（5.79±3.34）歲；結石位置：輸尿管結石22 例，腎結石47 例；結石最大徑（1.71±1.16）cm；患兒家屬學歷：高中及以下14 例，專科24 例，本科及以上31 例。兩組患兒性別、年齡、結石位置、結石大小及患兒家屬學歷比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 予以圍術期常規護理干預。入院后向患兒及家屬做好環境、飲食、安全等方面的宣教；與患兒及家屬進行溝通，了解其心理狀態；做好術前宣教；術后根據護理級別做好相應的基礎護理；出院時做好疾病相關知識的宣教以及復查指導。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上予以協同護理模式結合醫護一體化流程護理干預。

1.2.2.1 成立基于協同護理的醫護一體化模式護理小組 小組由護士長、工作3 年及以上責任護士及結石組醫生組成。護士長負責組內成員的培訓及任務分配，醫生負責評定患兒基本情況，根據患兒情況的不同，與責任護士共同制定并執行治療、護理方案。護士長對組內成員進行系統培訓，培訓內容：①組內成員需掌握協同護理模式的概念及目的，熟知醫護一體化流程；②了解小兒生理特點以及不同階段生命體征范圍；③了解小兒結石相關知識及常見并發癥的預防與處理；④小兒輸液量及藥物的計算方法，確保圍術期的安全。

1.2.2.2 制定干預方案/流程 患兒入院后收集患兒的基本信息，并與患兒家屬進行溝通，了解患兒及家屬的心理狀態及知識掌握能力，根據接受程度的不同，采用不同的宣教方式宣教圍術期護理觀察要點。小組內成員建立微信工作群，責任護士隨時在群內匯報患兒情況，以便醫生及時了解患兒狀態，實時溝通并處理患兒情況。每日08:00，醫生、護士共同查房，護士向醫生匯報患兒前1 d 情況，包括患兒的化驗指標值，其中包括患兒尿常規中的紅細胞計數、白細胞計數、尿蛋白、亞硝酸鹽是否陽性等，護士隨時關注患兒的基本情況，及時向醫生匯報并予以相應的措施，關注患兒是否有感染的風險，使用抗生素時密切關注患兒是否過敏，與醫生共同制定護理治療方案。

1.2.2.3 患兒入院后護理 ①責任護士與醫生共同向患兒家屬以幻燈片放映的形式耐心講解發病機制、手術方法、手術后的注意事項與要點以及微創手術的優勢，并向患兒家屬講解成功的案例增強信心，逐一了解患兒家屬所擔憂的問題，并面對面與患兒家屬進行溝通，消除恐懼心理。②建立醫、護、家屬微信溝通群，定期在群內發放相關知識宣教視頻或課件，并將患兒家屬在日常護理中遇到的問題加以總結，匯總后逐一解決。

1.2.2.4 患兒術前護理 ①完善各項實驗室與影像學檢查，組內醫生全面評估并掌握患兒基本情況，建立風險評估機制，責任護士時刻關注患兒化驗指標、臨床表現等，術前醫生與護士共同對患兒進行評估，評估內容包括結石合并腎積水、結石長徑大于1.5 cm、手術時間>60 min、每高倍視野尿白細胞（++）/以上、尿培養可見革蘭陰性桿菌，具備其中之一的為高危患兒，具有2 項及以上的為極高危患兒。高危及以上的患兒術后需要嚴密觀察，警惕全身炎性反應綜合征及感染中毒性休克的發生。②醫生與護士共同向患兒及家屬以座談會及小組宣教的形式，向患兒家屬普及結石圍術期的相關知識，如管路護理宣教、飲食宣教等，并教會患兒家屬在患兒術后如何觀察患兒情況，以及并發癥預防相關知識的宣講。

1.2.2.5 患兒術中護理 ①小兒體溫調節能力較弱，體溫過低極易誘發心動過速、血壓下降等嚴重后果，為預防患兒該情況發生，制定以下措施：手術前1 d 將皮膚消毒液放入37 ℃恒溫箱中，以減少皮膚消毒液給患兒帶來的體溫降低；手術前完成患兒靜脈穿刺，保留留置針；患兒進入手術室20 min 前，將手術室室溫調到24～26 ℃；予以患兒腿部包上保溫腿套，身下墊保溫毯；予患兒戴干凈的帽子進行頭部保溫；術后及時撤除被浸濕的手術單。②術中嚴密監測患兒的生命體征，做好對患兒的保溫處理、防水處理。③術中沖洗液的護理：PCNL 術中需要大量的沖洗液沖洗患兒的體腔，應提前將術中需要用的生理鹽水放入39 ℃恒溫箱中，以減少患兒身體熱量的流失。

1.2.2.6 患兒術后護理 ①嚴密監測患兒的生命體征指標，做好觀察和記錄。②并發癥護理：關注患兒生命體征、意識狀態以及化驗指標，術前風險評估為高危、極高危的患兒的應重點關注，情況穩定后再適當下床活動，護理人員指導患兒進行自主排尿，能夠減少導尿管相關并發癥的發生。制定相關應急預案，避免護理風險。如患兒尿液呈血紅色，囑患兒多飲水，避免劇烈活動，時刻關注患兒尿液顏色變化。若患兒出現發熱，密切關注患兒體溫變化，保持衣物清潔干燥，做好保暖工作，以免因大量出汗引起衣物潮濕從而導致病情惡化。③患兒不能表達主觀感受，完全依靠家長及護理人員細致的觀察，尤其在輸入抗生素時密切觀察有無變態反應，警惕過敏性休克的發生。發現患兒哭鬧不止或萎靡不振時要及時查看皮膚有無紅疹，觀察患兒意識、呼吸等，發現異常及時通知醫生，并備好急救用品及藥品以備急需，放在護士隨手可及之處，并告知患兒家長變態反應的癥狀，以便在第一時間發現。責任護士加強巡視，協助家長看護患兒，防止摔傷、燙傷等意外損傷。

1.2.2.7 患兒出院指導宣教 ①飲食：減少草酸較高的食物攝入，如草莓、菠菜等；控制鈣和鹽的攝入量；限制動物蛋白攝入，攝入過多易產生高尿酸尿，易誘發草酸鈣結晶的形成。②多飲水，多排尿。③攜帶管路相關宣教。④預防結石相關知識宣教。

1.3 調查指標 ①焦慮。采用焦慮自評量表(Self Rating Anxiety Scale，SAS)[9]進行調查，量表共20 項內容，每項1～4 分，“沒有或很少時間有”計1 分；“小部分時間有”計2 分；“相當多的時間有”計3 分；“絕大部分時間有或全部時間有”計4 分。標準分為所有項目得分總和×1.25 取整數部分，標準分≥50 分則存在焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。②家屬滿意度。自制病人滿意度調查問卷，共10 個條目，總分100 分，每個條目10 分，10 分為滿意，5～9 分基本滿意，0～4 分為不滿意。③手術時間及住院時間。④并發癥發生情況。并發癥主要包括發熱（>3 d）、腰鈍痛/腎絞痛、血尿等。

1.4 統計學方法 運用SPSS 23.0 對數據進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間及住院時間比較（見表1）

表1 兩組患兒手術時間及住院時間比較

2.2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較（見表2）

表2 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

2.3 兩組患兒家屬焦慮和滿意度評分比較（見表3）

表3 兩組患兒家屬焦慮和家屬滿意度評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組患兒家屬焦慮和家屬滿意度評分比較（±s） 單位：分

組別對照組干預組t 值P例數69 69焦慮54.17±3.12 39.11±3.42 26.730<0.01滿意度98.04±2.46 99.28±1.77-3.376<0.01

3 討論

3.1 協同護理結合醫護一體化模式應用的必要性 近年來，小兒尿路結石患病率及復發率逐年增加[10]，由于低齡兒童往往不能完整表達病情，其主觀不適更為少見，常常等到癥狀較重而由其家屬帶來就診，因此，初診時患兒往往起病較為急驟。加之小兒由于特有的解剖學及生理特點，以及小兒群體的特殊性，在發病后往往存在哭鬧等不良情緒，影響預后。有研究顯示，由于患兒易哭鬧，遵醫行為較差，不能很好地配合，導致住院時間長，因此，往往會加重患兒家屬的經濟負擔和心理負擔[11-12]。此外，在患兒術后恢復階段，患兒手術不及時或護理不當可能造成嚴重的后果[13]，因此，良好的圍術期護理顯得格外重要。本研究將協同護理與醫護一體化模式相結合，在患兒圍術期護理中，在利用現有的醫療資源基礎上，注重將患兒術前、術后護理措施標準化統一管理并落實；護士長作為組長，做好患兒圍術期護理工作監督，督促組內成員每班次進行患兒當日整體情況交接，合理安排組內成員的排班，每月組織1 次經驗分享，分享上尿路結石患兒圍術期護理過程中遇到問題的解決方案或護理體會；盡量做到由入院時接管患兒的責任護士相對固定地管理患兒至術后恢復出院，基于對患兒病情的了解及建立的相互信任關系，最終得以提高工作效率及患兒康復效果。本研究通過將協同護理與醫護一體化流程相結合，一方面，促進了醫、護、患兒及家屬間的溝通與交流，有效促進醫護間合作的緊密性；另一方面，充分調動患兒與家屬主動參與的積極性，提高患兒康復過程中的依從性，從而降低患兒術后并發癥發生率，促進患兒康復，提高患兒家屬滿意度。

Baggs 等[5]認為醫護一體化模式是醫生與護士密切合作、共同商討、解決問題和制定方案，共同對病人實施診療和護理的過程。醫護一體化模式真正落實了“以病人為中心”的理念，打破了傳統固化的醫患、護患關系格局，從而推動臨床護理工作的發展[14]。有研究表明，醫護一體化模式的實施，能夠有效提高手術安全，提高醫護協作水平[15]。Lott 等[3]提出，協同護理模式是在現有醫療資源等基礎上，最大限度發揮病人的自護能力，針對病人生理、心理等方面進行全方位照護，鼓勵病人從傳統的被動護理轉變為主動積極參與護理決策并恢復社會歸屬感和角色感的過程。

3.2 協同護理結合醫護一體化模式可有效減少術后并發癥 本研究結果顯示，干預組僅發生發熱1 例，腰鈍痛/腎絞痛及血尿均未發生，而對照組發生發熱3 例，腰鈍痛/腎絞痛1 例，血尿3 例，干預組并發癥總發生率為1.45%，對照組并發癥發生率為10.14%，干預組低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；干預組住院時間為（7.04±0.93）d，對照組住院時間為（8.10±1.38）d，干預組住院時間短于對照組（P<0.01）。說明實施協同護理結合醫護一體化模式后，能夠有效降低小兒上尿路結石術后并發癥發生率，并縮短住院天數。有研究結果表明，規范化的圍術期護理，能有效提高患兒遵醫行為，從而提高醫療質量，有效減少患兒術后并發癥，減少住院天數[16]。本研究通過在患兒術后恢復階段，密切關注患兒各項生命體征，將醫生、護士作為一個整體，各學科之間相互協作，共同參與到制定患兒圍術期護理方案的構建與實施中，在此過程中，相互協作，共同制定并發癥相關應急預案及圍術期護理方案，有效規避并發癥發生的風險，同時做到隨時與患兒家屬溝通，向其普及疾病相關知識，時刻關注患兒生命體征、意識狀態等，有異常第一時間通知醫生并及時解決，囑患兒多飲水，避免劇烈活動，并保持衣物清潔干燥，注意保暖。此外，向患兒家屬宣教變態反應的癥狀以及正確觀察患兒的意識狀態和生命體征情況，促使患兒圍術期的護理工作有條不紊地進行，從而促進康復。

3.3 協同護理結合醫護一體化模式可有效改善患兒家屬的焦慮情緒 本研究結果顯示，干預組SAS 評分為（39.11±3.42）分，而對照組SAS 評分為（54.17±3.12）分，干預組明顯低于對照組（P<0.01）。在患兒及家屬情緒方面，圍術期對患兒及家屬實施心理疏導，為患兒樹立康復信心，可有效提高患兒治療的依從性[17]，從而促進康復。有研究發現，有效的圍術期護理措施可有效改善患兒心理狀態[18]，這與本研究結果相似。本研究采用協同護理與醫護一體化模式相結合，可有效改善患兒家屬的焦慮情緒，提升護理滿意度。患兒在入院后往往會有不同程度的恐懼心理，從而使得患兒家屬擔心患兒手術預后問題而產生焦慮等不良情緒，常規的護理模式容易忽略這一點，將協同護理與醫護一體化模式相結合，做到以病人為中心，入院后充分了解患兒及家屬的基本情況，了解其心理狀態及其擔憂的問題，做到及時反饋，并及時解決，避免因術前出現的焦慮情緒以影響手術。

3.4 協同護理結合醫護一體化模式可有效促進護理措施有效落實 本研究結果顯示，干預組患兒家屬住院滿意度評分為（99.28±1.77）分，對照組患兒家屬住院滿意度評分為（98.04±2.46）分，干預組明顯高于對照組（P<0.01），這與歐陽丹等[19]研究結果相似。說明協同護理與醫護一體化模式相結合，可有效提升護理滿意度，其原因在于常規的護理模式往往很容易忽略患兒及家屬的心理狀態，而協同護理與醫護一體化模式相結合，根據患兒家屬文化程度不同，醫生與護士共同向患兒家屬介紹疾病相關知識、手術方法、術后護理知識及護理流程。在日常護理工作中，通過醫護一體化查房與患兒及家屬及時溝通，責任護士根據患兒的情況，向患兒家屬講解患兒術前需要做的準備以及術后相關知識的普及，如患兒術后6 h 無不適主訴可協助患兒多飲水，待病情穩定盡早下床活動，關注患兒尿液的顏色、性質及量，有尿管或引流管的患兒做好管路相關知識宣教，防止管路打折，防止尿路感染，尿袋應始終低于膀胱，保持管路通暢。除與醫生一同查房外，責任護士日常護理過程中，根據患兒個人情況以及患兒家屬的需求，講解促進術后恢復的方法以及術后注意事項，與此同時，及時了解患兒及家屬的困惑及心理狀態，將圍術期的護理工作有條不紊地進行，提升護理滿意度，從而促進護理措施有效落實。

4 小結

將協同護理與醫護一體化模式相結合應用于小兒上尿路結石圍術期的護理中，可有效降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，改善患兒家屬的焦慮情緒并提升護理滿意度。本研究結果體現了協同護理模式與醫護一體化在小兒上尿路結石圍術期護理中的應用效果，并且為小兒上尿路結石圍術期護理研究提供實踐依據。同時，本研究存在一定的局限性，樣本量偏小，缺乏大樣本量的研究和實踐，此后將進一步擴大樣本，制定安全、有效的規范化護理流程。