耳穴貼壓對重癥肺炎病人炎癥水平及安全性的影響

肖衛紅，周玉貞，蔡碧綢，金海鵬

北京中醫藥大學廈門醫院，福建 361009

重癥肺炎（severe pneumonia,SP）是指累及多個肺葉的肺炎，屬于肺實質發生嚴重感染的急危重癥，病死率為30%～50%[1]，并可導致多臟器功能受損、感染性休克等嚴重并發癥，加重社會及家庭醫療、經濟負擔[2]。目前，主要采取抗菌藥物治療。由于抗抗菌藥物的不規范使用，加之早期使用廣譜抗生素，導致病人耐藥性升高[3],影響抗感染治療效果。另外，抗菌藥物使用過程中還會引起血液系統、胃腸道系統及肝腎毒性等不良反應[4]，進而對機體造成損害。所以，尋找一種安全、有效的治療重癥肺炎的方法尤為重要。研究表明，中醫藥在調節免疫功能、抗感染、減輕藥物毒副作用方面具有豐富的實踐經驗[5]，耳穴療法被證實可降低血清炎癥因子水平，改善炎癥狀態[6-8]。本研究旨在驗證耳穴貼壓對重癥肺炎病人炎癥水平的影響及療效，并探討其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月—2021 年6 月北京中醫藥大學廈門醫院康復科病房收治的80 例肺炎克雷伯菌致重癥肺炎病人為研究對象。納入標準：①符合重癥肺炎的診斷標準[9]；②纖維支氣管鏡肺泡灌洗液病原學檢測為肺炎克雷伯菌；③年齡<70 歲[10]；④急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）20～50 分[11]；⑤內生肌酐清除率>40 mL/min；⑥自愿參加本研究，簽署知情同意書者。排除標準：①合并嚴重心臟、肝臟、腎臟、造血系統、免疫系統疾病；②出現藥物過敏或嚴重不良反應者；③治療期間使用其他藥物，影響療效判斷者；④耳部皮膚感染及膠布過敏者。剔除標準：①病情加重，出現嚴重并發癥或病情迅速惡化者；②出現不良事件，依據研究者診斷應停止試驗；③未按研究設計方案執行，病人依從性差者。脫落標準：①臨床資料不全者；②未能完成整個臨床試驗方案，無法判斷療效者；③各種原因導致無法堅持試驗，主動退出研究者。采用SPSS 25.0 軟件自動生成1～80 的隨機數字，將隨機數字及分組信息分別裝入80 個顏色一致、不透光的信封，由專員進行保存及保密。病人按就診順序依次領取信封，隨機分為觀察組（耳穴貼壓組）40 例和對照組（特治星組）40 例。觀察組中，男21 例，女19 例；年齡（52.05±7.08）歲；病程（3.09±1.39）d。對照組中，男17 例，女23 例；年齡（55.70±5.80）歲；病程（3.26±1.24）d。兩組病人的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過北京中醫藥大學廈門醫院倫理委員會審批（倫理審批號：2019-K012-01）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 參照2016 年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[1]給予常規治療，包括支持治療以及非藥物治療，如補液、保持水電解質平衡、營養支持、監護、氧療和輔助呼吸、引流以及物理治療等。

1.2.2 對照組 在常規治療基礎上給予特治星（瀚暉制藥有限公司，國藥準字J20150041，每瓶4.5 g）治療，每次4.5 g，8 h 1 次，療程14 d。試驗結束，參考病人意愿給予14 d 免費耳穴貼壓。

1.2.3 觀察組 在對照組基礎上聯合耳穴貼壓治療。取穴：肺、氣管、肝、脾、腎、大腸。具體操作方法：用棉簽蘸取75%乙醇嚴格消毒一側耳郭2 次，再以探針探測各穴位的陽性反應點，并點按做標記，然后將王不留行籽粘在0.5 cm×0.5 cm 醫用膠布中央貼于上述穴位，由同一操作者用拇指及食指以中等力度相對按壓貼籽處，按壓至病人自覺耳部有酸、麻、熱、脹、放射痛感為按壓有效，每日按壓3 次，每穴按壓1 min；每次選擇單側耳穴，先左耳，后右耳，兩耳交替貼壓，每天1次，療程14 d。如王不留行籽脫落，則重新選穴埋籽。操作由科室經過耳穴貼壓培訓且考核合格者進行操作。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標 ①炎癥指標：分別于治療前、治療14 d 后，采集空腹靜脈血2 mL，經檢測后觀察炎癥指標水平，包括中性粒細胞百分比（NE%）、C-反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。②APACHEⅡ評分：是由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分3 部分組成，最高分值為71 分，分值越高病情越重[1]。

1.3.2 安全性指標 觀察兩組不良反應發生率的情況。于治療前和治療14 d后清晨采集空腹靜脈血5 mL，經檢測后觀察肝功能[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）指標和腎功能尿素（BUN）、肌酐（CREA）]指標水平變化情況。不良反應發生率=（肝功能損害例數＋腎功能損害例數）/總例數×100%。

1.3.3 療效評定標準 參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[12]判定標準。治愈：咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀消失，血氣指標、體溫及影像學檢查正常；顯效：臨床癥狀基本消失或顯著緩解，血氣指標及體溫基本恢復正常，影像學檢查肺部陰影吸收>70%；有效：臨床癥狀明顯緩解，血氣指標及體溫明顯好轉，影像學檢查見肺部陰影吸收40%～70%；無效：病人臨床癥狀及血氣指標、體溫未見明顯變化，影像學檢查肺部陰影未見明顯吸收或加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M(P25,P75)]描述，采用非參數檢驗；定性資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數檢驗分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床療效比較（見表1）

表1 兩組病人臨床療效比較

2.2 兩組病人治療前后炎癥指標比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后炎癥指標比較（±s）

表2 兩組病人治療前后炎癥指標比較（±s）

① 與治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t 值P PCT（μg/L）治療后6.67±2.30①3.35±1.12①6.668<0.05例數40 40 NE%（%）治療前89.62±4.32 88.40±3.80 1.949>0.05治療后65.54±2.67①61.10±4.54①5.781<0.05治療前75.50±7.54 72.88±3.49 1.300>0.05 CRP（mg/L）治療后34.11±5.12①27.24±9.67①4.117<0.05治療前11.79±3.02 12.36±2.43 1.575>0.05

2.3 兩組病人治療前后APACHE Ⅱ評分比較（見表3）

表3 兩組病人治療前后APACHEⅡ評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人治療前后APACHEⅡ評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組Z 值P例數40 40治療前23.56±4.20 24.13±3.73-1.243>0.05治療后16.37±4.08 14.03±4.25 3.251<0.05 t 值5.541 5.491 P<0.05<0.05

2.4 兩組病人治療后不良反應發生情況比較 觀察組未發生不良反應，對照組發生肝功能損害3 例，腎功能損害1 例，不良反應發生率為10%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組病人治療后不良反應發生率比較 單位：例（%）

3 討論

重癥肺炎常會引起以肺組織損害為主的多器官功能障礙，發病急、病情重、進展快，病死率極高。目前，主要采用抗菌藥物治療，由于病原體不斷變遷，病人耐藥率升高，治療過程中不良反應發生率高，導致抗菌藥物選擇更加困難，臨床療效及遠期預后也不理想。因此，制定能夠提高治療效果，降低不良反應的治療方案成為人們關注的問題。重癥肺炎的重要發病機制之一為免疫失衡[13]，感染過程中，病人體內免疫防御機制啟動，保護機體受損，但易出現應激過度，致使免疫細胞激活過度并釋放過多的細胞因子，已知重癥肺炎的病理發展與機體這種過度的炎癥反應具有密切關聯性[14]。因此，探尋一種能夠調控炎癥反應，阻斷對肺組織及其他器官造成進一步損害的方法，成為目前治療重癥肺炎的研究熱點。有研究發現，電刺激致死性內毒素血癥模型大鼠的迷走神經，能夠遏制炎癥因子的生成，進而阻止休克的發展。研究還指出，乙酰膽堿可以抑制致炎因子的釋放[15]。乙酰膽堿是膽堿能神經釋放的神經遞質，故認為迷走神經參與了炎癥免疫過程，刺激迷走神經，可激活膽堿能抗炎通路（CAP），產生抗炎效應。研究發現，CAP 是一條神經-免疫調節通路，該通路的初級傳入中樞是孤束核，通過迷走神經背核發出迷走神經傳出沖動，其中迷走神經是不可或缺的構成部分[16]。人體耳郭分布著豐富的神經，迷走神經耳支是迷走神經在體表唯一分支，屬于傳入纖維，主要分布在耳甲區，可以直接向迷走神經感覺核（孤束核）與迷走神經運動核（迷走神經背核）發出神經纖維投射[17]。研究結果顯示，經過14 d 的治療，耳穴貼壓組NE%、CRP、PCT 水平明顯低于耳穴貼壓前及對照組，表明耳穴貼壓可減輕重癥肺炎病人炎癥水平。這可能是因為本研究選取的穴位集中分布于耳甲區，耳穴貼壓穴位刺激通過傳入迷走神經（即耳-迷走神經）傳遞至大腦孤束核，經膽堿能受體及遞質作用，興奮通過迷走神經傳出支傳出，激活CAP，抑制促炎因子釋放，從而產生抗感染效應。趙玉雪等[18]對內毒素血癥模型大鼠進行耳甲區電針刺激，發現可以降低炎癥因子水平，阻斷核轉錄因子（NF-κB）活化，且其效應與直接刺激迷走神經相似，表明可能是耳迷走神經興奮激活CAP 進行免疫調節。吳雨蕊等[19]通過電針刺激糖尿病模型大鼠的耳甲區，能降低血清中促炎因子，升高抗炎細胞因子，發揮抗感染作用，同樣推測是因為通過刺激耳迷走神經激活膽堿能抗感染通路實現的。

中醫認為，重癥肺炎屬“肺熱病”“傷寒”“溫病”等范疇，病機包括風熱襲肺、肺虛不固，正氣虧損、臟腑功能失調等。《黃帝內經》云：“正氣內存，邪不可干”，故認為重癥肺炎病人存在正氣不足的特點，正氣虧虛，則外邪乘虛侵犯機體，免疫受損，而出現炎癥的一系列臨床癥狀[5]。研究發現，觀察組治療后APACHEⅡ評分低于對照組，總有效率高于對照組，說明耳穴貼壓能改善重癥肺炎病人臨床癥狀，提高治療效果。《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚”；《靈樞·經脈》記載“手太陰肺經……上膈屬肺，從肺系”“手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別入太陰……其別者，入耳，合于宗脈”；《難經四十難》載有“肺主聲，令耳聞聲”，均為耳穴選穴治療肺系疾病提供了經絡學依據。重癥肺炎主要累及肺，但與肝、脾、腎相關，耳與臟腑生理、病理變化關系密切，故本研究選擇耳穴貼壓部位為肺、氣管、肝、脾、腎、大腸。“肺主氣，司呼吸”，選擇肺、氣管均主治肺系疾病；“肺與大腸相表里”“腎為先天之本，生命活動之根”“脾為后天之本，氣血生化之源”“肝主疏泄、調暢氣機”。按壓刺激以上穴位，可達到調理臟腑，疏通經絡，扶正祛邪，提高免疫功能，消除炎癥之功效，從而提高臨床療效。研究結果顯示，觀察組未發生不良反應，對照組不良反應發生率為10%，表明耳穴貼壓安全性高，且有助于減輕使用抗菌藥物導致的肝、腎功能損害。原因可能為：①耳穴貼壓將王不留行籽貼敷于耳部腧穴，不僅無痛苦、無損害、無創傷、無不良反應，而且能調理各臟腑功能[20]；②本研究選擇耳穴貼壓部位肝和腎，均在耳甲區，“耳-迷走神經-內臟（腦）反射”理論認為迷走神經耳支反射具有軀體與內臟反射的性質[21],故可起到保護肝腎功能的作用。

4 小結

耳穴貼壓聯合抗生素可降低重癥肺炎病人炎癥指標水平，減輕炎癥反應，提高臨床療效，并能減少抗生素產生的肝腎毒性不良反應，起到增效減毒的作用，可能與耳穴貼壓耳甲區穴位，刺激通過耳-迷走反射激活膽堿能抗炎通路，從而起到全身抗炎作用有一定關系。但本研究存在樣本量少，未進行多中心臨床試驗的不足，未來團隊將開展大樣本、多中心的臨床試驗，進一步觀察臨床療效并展開動物實驗探討其具體機制。