胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫結合治療的臨床效果

劉相英 柳昶 于海飛

（河南省安陽市滑縣骨科醫院 滑縣 456485）

脊柱骨折最為常見的部位是胸腰段，約占脊柱外傷的54%，其中爆裂性骨折傷及的是前后兩柱，常伴有脊髓及神經損傷，如得不到有效治療，將嚴重影響患者的生活質量。臨床上主要以手術與非手術治療，而目前關于選擇何種治療方式尚無統一標準。手術目的是解除神經的壓迫，恢復患者骨骼力線，重建脊柱穩定性，縮短康復進程。但由于需要長期臥床休息，椎體高度復位欠佳，患者會出現胸背部疼痛、僵硬等癥狀，影響治療效果[1]。中醫認為脊柱骨折病機為跌仆墜墮損傷筋骨，離斷血脈，使氣血逆亂不通，瘀血停滯而阻止于經脈，滲于周圍筋肉之中，使患處發熱、疼痛。有研究報道，中醫綜合療法在脊柱骨折后期愈合中作用明顯，能夠提升患者生活質量[2]。脊柱骨折治療應遵循“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作”的原則。本研究探討胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫結合治療的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2019年7月至2021年8月收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者152例為研究對象，按治療方式不同分為對照組與觀察組，每組76例。對照組男44例，女32例；年齡20～71歲，平均（41.76±4.52）歲；骨折原因：墜落傷27例，跌傷14例，車禍傷18例，砸傷17例；骨折部位：T1115例，T1222例，L120例，L219例；Cobbs 角為12°～36°，平均（28.04±5.93）°。觀察組男46例，女30例；年齡21～73歲，平均（41.83±4.42）歲；骨折原因：墜落傷25例，跌傷16例，車禍傷16例，砸傷19例；骨折部位：T1116例，T1224例，L121例，L215例；Cobbs 角為12°～36°，平均（27.94±6.01）°。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批（批號：20210096）。納入標準：符合《脊柱疾病影像診斷》[3]及《中醫診斷現代研究》[4]中胸腰段脊柱爆裂骨折中西醫相關診斷標準，且經CT 或X 線檢查確診者；骨折發生部位為脊柱胸腰椎體處者；經檢查為單一椎體爆裂骨折者；年齡在75歲以下者；意識清楚，無嚴重心腦血管、血液系統及泌尿系統等疾病者；對本研究中的檢查可積極配合，并對手術與非手術均可耐受者；患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：多節段骨折者；由骨結核、骨腫瘤或骨髓炎所引發的病理性骨折者；有心腦血管、代謝類等嚴重原發性疾病者；有嚴重骨質疏松者；意識障礙者；有神經功能障礙或損傷者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.2 治療方法 術前進行相關檢查及準備，囑患者嚴格以硬板臥床休息，加強營養，并給予鎮靜止痛治療。術前與患者及家屬充分溝通，告知本研究治療方式、手術風險及需注意內容。對照組行常規手術治療。俯臥位行全身麻醉，通過C 形臂X 線機明確手術節段，定位標記，常規消毒鋪巾。將皮膚及皮下組織逐層切開后，剝離分開皮下組織與后層筋膜，直至顯露傷椎及其上下臨椎，明確進釘位置，置入椎弓根螺釘。明確置入方向、深度及位置完全正確后，用生理鹽水沖洗切口，止血并逐層縫合切口。觀察組麻醉方式及體位同對照組，墊高患者雙側肩前、髂前上棘處，將病椎腹側懸空。C 形臂X 線機確定腰椎病變部位，助手上下牽引，對椎體骨折背部進行手法治療。首先對腰背及其筋膜進行松解，再以手法按壓，使骨折部位的椎體復位。常規消毒鋪巾，以傷椎標記點為中心，以傷椎及其周圍椎體正中為切口，逐層切開。置入定位導針，插入擴展管，于傷椎及傷椎上下相鄰椎弓根處置4 枚椎弓根釘。確認螺釘置入正確后，選擇合適長度的連接桿，利用連接桿的前屈弧度，在擰緊螺釘過程中，對傷椎的前中后三柱起到擠壓作用，使椎體骨折部位的椎體前、中柱呈扇形狀態，以便骨折復位。以撐開器撐開相鄰椎體間的螺釘，使骨折部位再次復位，椎體復高。而后沖洗切口止血縫合，術后服用麝香接骨膠囊（國藥準字Z22024148），5 粒/ 次，3 次/d，2 周為一個療程，一共治療4個療程。兩組術后常規換藥，囑咐患者術后7 d 開始腰背肌功能鍛煉，14 d 左右拆線，休息1個月左右，佩戴腰圍下床活動。術后定期回訪。

1.3 觀察指標 （1）對兩組術前、術后1 周及6個月腰椎疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS）進行評估，評分為0～10 分，分數越高說明疼痛越嚴重；同時對腰椎功能恢復情況以日本骨科協會評估治療分數（JOA）進行評估，分值為0～29 分，分數越高說明腰椎功能越好。（2）兩組術前、術后1 周及6個月行X線片及CT 檢查，采用Volume Viewer 軟件測量傷椎椎前緣高度比、脊柱后凸角（Cobbs 角）。（3）術前、術后1 周及6個月取兩組晨起空腹靜脈血，經處理后檢測血清堿性磷酸酶（ALP）及抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）水平。（4）囑咐患者定期復查，并統計隨訪期間患者腹脹、便秘、感染、神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS21.0 軟件分析。計數資料及計量資料分別以%、（±s）表示，采用χ2、t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后VAS 及JOA 評分比較 術后1周及6個月，兩組VAS 評分較術前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組JOA 評分較術前顯著升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后VAS 及JOA 評分比較（分，±s）

表1 兩組手術前后VAS 及JOA 評分比較（分，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組手術前后傷椎椎體前緣高度比、 脊柱Cobbs 角比較 術后1 周及6個月，兩組椎體前緣高度比較術前顯著升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組脊柱Cobbs 角較術前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后椎體前緣高度比、脊柱Cobbs 角比較（±s）

表2 兩組手術前后椎體前緣高度比、脊柱Cobbs 角比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組手術前后血清相關指標比較 術后1 周及6個月，兩組血清ALP、TRACP-5b 水平均較術前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后血清相關指標比較（U/L，±s）

表3 兩組手術前后血清相關指標比較（U/L，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組并發癥發生情況比較 兩組均未出現神經損傷，對照組發生腹脹5例，便秘3例，感染1例，并發癥發生率為11.84%；觀察組發生腹脹2例，并發癥發生率為2.63%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=4.802，P＜0.05）。兩組患者并發癥給予對癥治療后，癥狀均得到緩解。

3 討論

脊柱骨折多發生于胸腰段，發生率占全脊柱骨折率的1/3～2/3。胸腰段椎體由于解剖位置較為特殊，致使骨折部位會壓縮破壞椎體內的骨小梁結構，導致椎體不耐受此壓力而出現爆裂型骨折，可伴有或不伴脊髓神經功能癥狀，脊柱Cobbs 角增大，傷椎節段可出現相應的畸形。爆裂型骨折如不及時處理，會導致嚴重的并發癥和后遺癥[5～6]。因此治療過程中需有效地給椎管減壓，使脊柱序列恢復正常，以便重建脊柱的穩定性。有研究報道，手術治療爆裂型骨折可有效給椎管減壓，使脊柱序列恢復正常，重建脊柱穩定性，矯正脊柱畸形，但術后并發癥較多，遠期隨訪中出現了Cobbs 角及椎高度丟失，影響治療效果[7]。且有些椎體爆裂型骨折患者存在手術禁忌，因此手術前后需要藥物、物理治療等治療方式的介入，臨床上以激素、神經保護劑等西藥治療，但長期使用會有較多不良反應，導致機體內環境紊亂。

在中醫學中，胸腰段脊柱爆裂性骨折并無確切病名記載，《黃帝內經》中有載：“衡絡之脈……令人腰痛得之舉重傷腰”“如折，不可以俛仰，不可舉，刺足太陽……刺足少陰”。一般將其歸屬于“腰痛”范疇[8]。該病發生多為用力舉重物傷及腰部，致橫絡阻絕不通，瘀血留滯于內。《正體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”，由于直接或間接暴力、意外或持續勞損，導致筋骨損傷，血脈離斷，從而造成氣血逆亂，血脈受損，脈斷血離，氣血不通而致筋脈不得濡養，瘀血停積而阻滯于經脈，因此治療要尋求內因、辨證論治，注重脈診，加強機體的治療及調養[9～10]。中醫學認為胸腰椎骨折為骨斷筋傷、氣滯血瘀證，因此多采用活血化瘀、消腫止痛類藥物。此類藥可行氣活血、通絡止痛，對外傷所致的骨折及筋傷療效顯著。但有研究顯示，骨折早期不宜用活血化瘀類藥物，會導致患者出現氣血虧損[11]。《諸病源候論》中記載：“兩手向后，倒挽一兩足，極勢，頭仰足指向外勢之”，記錄了骨折患者手法復位療法，這種方法符合脊柱解剖結構，使脊柱過伸，在前縱韌帶拉力的作用下，加之纖維環的擴張力，可加速椎體恢復。本研究中所用的復位法來源于中醫學，并結合現代醫學手術復位的一種新療法。其在全麻下進行，以傷椎為中心，按壓胸腰背部，用纖維環與前縱韌帶牽引張力，使被壓縮的傷椎椎體牽開，從而促進傷椎復位。另外手法按壓可復位發生移位的骨折塊，促進椎體高度恢復正常。將椎弓根螺釘置入傷椎，此法對傷椎應力進行了加強，減少對椎旁肌的牽拉與剝離，增強了椎體的穩定性[12～13]。骨折后期雖然進入了愈合狀態，但患者仍存在筋骨痿軟、氣血虧損，治療需以舒筋活血、強壯筋骨為主，因此術后需以補益肝腎、強壯筋骨類藥物輔之[14]。本研究所用麝香接骨膠囊主要成分有赤芍、麻黃（蜜制）、牛膝、血竭、土鱉蟲、續斷、紅花、川芎、骨碎補（燙）、人工麝香等，具有消腫止痛、逐瘀通經、活血化瘀、益腎補氣之功效。現代藥理研究表明，麝香接骨膠囊在骨折愈合中可促進骨折血腫吸收，使軟骨鈣化，促進骨痂生長，加速板層骨出現，促進髓腔再通，從而促進骨折愈合。ALP 水平能反映成骨細胞的功能，而TRACP-5b 是骨吸收情況的特異性標志物。本研究結果顯示，兩組術后1 周及6個月VAS 評分、脊柱Cobbs 角均較術前顯著降低，且觀察組低于對照組；兩組術后1 周及6個月JOA 評分、椎體前緣高度比均較術前顯著升高，且觀察組高于對照組，說明術后1 周傷椎錐體前緣高度及脊柱Cobbs 角有一定恢復，但隨著患者生活習慣及中長期的康復過程，兩組錐體前緣高度、脊柱Cobbs 角有一定程度的丟失，說明兩個指標有一定的反復。本研究中兩組術后1 周及6個月血清ALP、TRACP-5b 水平均較術前顯著降低，且觀察組低于對照組；對照組并發癥發生率為11.84%，顯著高于觀察組的2.63%，提示胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫結合治療可有效恢復脊柱生理曲度及椎體高度，促進骨折愈合，恢復胸腰椎功能，且并發癥發生率較低，安全性較高。另在治療過程中需根據患者骨折損傷程度，結合每位患者特征，及時做出調整，制定較為合理、且個體化的治療方案。

綜上所述，胸腰段脊柱爆裂骨折患者行中西醫結合治療可有效恢復脊柱生理曲度及椎體高度，促進骨折愈合，恢復胸腰椎功能，且并發癥發生率較低，安全性較高，值得臨床推廣應用。本研究存在樣本量小、隨訪時間長短不一等不足。今后將增加樣本量、延長隨訪時間，進一步深入研究。