PBL 聯合CBL 教學法在解剖難點教學中的應用

劉浩，曹青，高蒙，沈國民，陸富生，沈滟，孫楠

1.河南科技大學基礎醫學院，河南洛陽 471003；2.河南科技大學第一附屬醫院病案統計科，河南洛陽 471003

2021 年2 月，在《河南省加快醫學教育創新發展實施方案的通知》(豫政辦〔2021〕12 號)中明確指出要加快基于器官系統的基礎與臨床整合式教學改革，強化臨床實踐過程管理， 加快以能力為導向的學生考核評價改革。 為夯實人體解剖學課程知識，并提高學生的臨床應用能力，尤其需要克服對解剖課程難點——神經系統[1-2]的畏難情緒， 該校積極探索以問題為導向的教學方法（problem based learning，PBL）+案例教學法（case-based learning，CBL）聯合教學模式，組織臨床神經外科醫生參與到解剖學PBL 教學過程中，加強多媒體技術應用，將臨床案例作為一種教學媒體帶入課堂。 本研究選擇2020 年2 月—2021 年2 月在河南科技大學學習的460名臨床醫學專業學生進行研究分析，學生在臨床案例分析中可將解剖知識融會貫通， 提高學習興趣和動力，符合早接觸臨床，早整合的教學模式設計。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在校學習的2019 級臨床醫學專業學生460 名作為研究對象，學生均高于高考一本線錄取，不包括轉專業學生，年齡20～25 歲。 按班級隨機分為案例組和對照組。 對照組共223 名，由解剖學教研室老師進行以問題為導向的教學（PBL），其中男109 名、女114 名；平均年齡（22.78 ±2.14）歲。 案例組共237 名，由臨床神經外科醫師在PBL 教學中引入神經系統疾病案例學習（PBL+CBL）， 其中 男112 名、 女125 名； 平均年齡（22.46±2.32）歲。兩組學員基本資料比較，差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組學生均由學校內培訓2 年以上老師參與PBL教學。 對照組按照常規的PBL 教學方式，針對教材附帶思考題提出問題，選取教材中外周神經和中樞神經系統相關內容，如神經組織、背部神經、脊神經根、腹前外側壁的神經、盆部的神經、上下肢的神經等進行教學，采用的教材為科學出版社本科整合課程《人體形態科學(第二版)》。

案例組帶教老師均由有臨床經驗的臨床神經外科主任醫師擔任，教材內容同上。 帶教教師進行PBL+CBL教學的過程如下：①學習案例。由帶教教師給出案例，分發給學生。 學生利用學校網絡資源，應用一系列多媒體技術，將案例分析并形成學習報告（Word、PPT 或視頻）提交在網站上。 ②教師批閱報告。 由帶教教師對學生的學習報告進行評價，以A～E 進行評級并注明評語。 ③學生組成小組匯報。 每組每個案例討論3 次，每次選舉一個組長和記錄。 由組長在課上先行安排好討論順序，討論時按需引導每個同學順利完整發表觀點。帶教教師根據最終表現給出平時分（100 分制）。 課程案例來自于人民衛生出版社的《臨床醫學PBL 教學案例集》和醫院現有案例改編。

1.3 觀察指標

兩組學生在完成神經系統部分的學習任務后，進行統一的單元測試（百分制）。 結合平時分（占40%）+理論考試分數（占60%），形成最終成績。

發放教學滿意度調查問卷：問卷由5 個評分項分別為:學習興趣提升、學習自主性提高、學科知識掌握、臨床思維提升、提出問題和解決問題能力。 每項20 分,滿分100 分。 統計各項目得分和總分情況，考查學生的滿意情況?？偡郑?0 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79分為一般，＜70 分為不滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生教學模式單元測試成績對比

案例組學生在學習后單元測試成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學生教學模式單元測試成績對比[（±s），分]

表1 兩組學生教學模式單元測試成績對比[（±s），分]

組別測試成績案例組（n=237）對照組（n=223）t 值P 值91.3±2.6 77.9±2.5 7.526＜0.001

2.2 兩組學生對教學滿意度比較

案例組學生對教學總滿意度為94.51%顯著高于對照組的80.26%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學生對教學滿意度的比較[n(%)]

3 討論

3.1 解剖課程難點—神經系統的學習現狀

基礎醫學院的學生在學習解剖課程的時候，基本上都對神經解剖內容有個“難學”的刻板印象。主要是因為神經系統的結構功能比較復雜，專業名詞較多，很多知識無法從圖片當中獲得直觀的認識[3]，導致學生普遍認知有偏差。 但神經系統的在臨床上是比較重要的，因為它是進一步認清人體其他功能及臨床疾病的主要線索。在傳統的神經系統學習中，主要圍繞中樞及周圍神經系統來進行學習，一般來說大家都認為腦神經脊髓相應的內容都比較困難，尤其是像白質、灰質及其形態結構，神經傳導通路等。 教師在理論課只灌輸知識，學生也只能死記硬背，在教學學習過程中有極多的認知問題無法得到解決，即使在上實驗課時，那些實驗標本及模型可以大大幫助理解知識點，在一定程度上可以解決學生在理論課上認識的不足，但是對于神經系統相對各層次結構（包括肌肉、脂肪、筋膜等）還是沒有辦法完全展示出來，這會阻礙學生的認識理解。 鑒于此，從根本上推行PBL教學模式改革就是改變基礎醫學中灌輸知識的教學模式，先解放學生的主觀能動性。 但解放主觀能動性并不等于能徹底發揮學生主觀能動性，學生對知識點的認識仍有欠缺， 原因就是雖然在PBL 教學模式下采用臨床本科器官-系統整合教程體系后，神經系統內容（中樞神經系統和周圍神經系統）被分解在各個器官當中去講解[4]， 學生在沒有臨床思維的條件下不知如何總結和運用神經系統。 因此，神經系統內容一直以來都是學生理解人體形態、解剖結構的難點。

3.2 PBL+CBL 在化解解剖課程教學難點中的應用意義

PBL 教學模式最先出現在美國，在20 世紀60 年代被提出，主要是以學生為中心的學習方法。 它在國外經歷了數十年的發展和完善， 發現其不僅能提高學生成績，同時也能提高學生在溝通、獨立思考和知識運用方面的能力，所以非常適合醫學生。在被介紹到中國后，在中國也發展超過了10 年的時間[5]，隨著對PBL 的研究與實踐日益廣泛和深入，在多媒體技術大眾化后，通過科學化的發展，也產生了一系列相關教學模式，案例教學法就是其中之一[6-7]。CBL 是基于真實病例進行的臨床教學，帶教教師圍繞一定教學目標分析案例，學生不斷討論案例中的知識，最終將基礎理論知識與臨床案例的實際診斷治療過程有機結合起來的教學法[8]。 基礎醫學院的學生雖然沒有真正接觸過臨床， 但是早期接觸病例、接觸疾病發展過程是培養學生臨床思維、醫學信念和興趣的一種手段。

在學習解剖課程難點—神經系統時，PBL 教學模式中沒有加入臨床思維，學生在進入臨床后，還是無法將知識與實際的臨床結合起來。臨床科室的醫師發現PBL教學中的學生就是缺乏這種臨床思維，無法勝任臨床實習工作，甚至讀完研究生也不得要領[9]。這說明還需要加大加寬教學媒體的選擇。 借鑒CBL 教學模式逐漸形成了臨床醫師參與基礎醫學教學的想法。 PBL+CBL 的聯合教學方法目前已經被廣泛應用，有效性也被不斷證實可靠[10-14]。 最終在本研究中引入CBL 模式，并創新地由臨床神經外科醫師來教授， 就是針對在PBL 模式下也需要學生傾注大量心血以理解和運用基礎醫學知識的現狀。 但在實際PBL 教學中，醫學生在學習人體形態時就對臨床病例相當感興趣，有迫切診斷疾病、治療疾病的沖動， 有的學生甚至非常希望探討專業醫療問題，經常會將身邊的病例拿來咨詢老師。 只有臨床教師可以滿足學生的這種需求，并進行合理的引導，讓學生意識到基礎醫學學習的主要目的不是讓學生對疾病進行診斷和治療，而是使其可以應用基礎知識去探索臨床疾病相關的機制問題。 在臨床醫師的帶領下，學生甚至可以模擬問診查體收集患者的病史資料， 通過組內討論的形式，進行疾病的診斷和鑒別診斷，最后制訂治療方案，填補了臨床思維培養的問題。

從本研究的效果上看，學生滿意的方面就是以案例和問題讓學生融入其中。學生會利用各種手段查找案例的蛛絲馬跡，合理地進行分析和討論，通過一系列的多媒體技術手段來形象地演示并表達抽象的內容，相互引導認識事物的本質，從而高效地學習知識。 但如果在學習神經系統的同時處理好與疾病的對應關系，將極大降低神經系統的理解門檻和臨床應用臺階。相信隨著這種教學模式的不斷完善，在未來可以更加明顯地促進學習者的角色轉變，從聆聽者轉變為發現問題和解決問題的參與者。

3.3 PBL+CBL 的教學效果明顯

解剖課程中神經系統是教師和學生要共同面對的難題。 基礎醫學院在運用PBL 教學模式的同時，以學生為中心就是要能調動學生的學習興趣，CBL 正好可以彌補PBL 在基礎醫學教學中的不足。 從測試成績數據中可以看出成績的提升是明顯的；從教學滿意度統計中也可以看出學生的學習自信心也得到極大的提高。

3.4 存在的問題以及改進措施

PBL+CBL 聯合教學的優勢雖然明顯， 但是要想充分發揮作用，還是需要積累條件。 ①帶教教師需要有一定的臨床經驗，充分理解案例。 無醫學背景教師的帶教能力就會大打折扣； ②多媒體技術的合理掌握和應用。網絡有無限的時空環境，圖文并茂的多媒體信息呈現形式，符合人類思維的一般特點。 在教學過程中應適當地采用網絡資源作為課堂教學的補充，將多媒體和網絡手段僅視作課堂演示的道具和手段。教學模式改變核心目標是學生的學習、探索和研究的過程。不然醫學生在利用各種網絡資源獲取所謂“正確”的觀點的同時，無視教材的權威性的后果將是誤導醫學生的醫學思維。

目前由國家醫學考試中心發起的臨床醫學專業（本科）水平測試是較好的檢測和督促學生學習能力的項目。在檢驗醫學院學生對基礎醫學和臨床醫學知識水平架構是否完整的同時，也督促醫學院校教改的持續發展[15-17]。按照國家級醫學考試的導向，PBL+CBL 聯合教學模式將在今后的教學過程中繼續完善。

綜上所述，在PBL 教學中引入疾病案例（PBL+CBL聯合教學），學生成績明顯更好，有助于幫助學生克服畏難情緒，激發學生的學習興趣，提高教學滿意度。