導師制聯合目標導向教學法在麻醉科進修醫師培訓中的實踐與探討

鄺立挺，張濤

中山大學附屬第一醫院麻醉科，廣東廣州 510080

“導師制”目前主要用于研究生的教學工作，并有在本科教學和住院醫師規范化培訓中應用的趨勢[1-5]，其特點是“一對一”帶教，實現教學的個體化，但目前在進修醫師教學和培訓尚處于初步探索階段[6-8]。 目標導向教學法是以教學目標為導向，在教學的過程中圍繞教學目標展開具體的教學活動，導師引導學員自主學習，激發學習興趣和積極性[9]，并為教學目標付出努力，實現教學相長。

麻醉科屬于醫院的平臺科室，是一門基礎醫學與臨床醫學緊密結合的學科，麻醉醫師需要掌握多學科的知識和技能。中山大學附屬第一醫院麻醉科每年招收數十名麻醉進修醫師， 其為麻醉科工作人員的重要組成部分，需要參與日常臨床工作，其臨床能力和業務素質必然會對麻醉科的臨床安全和診療質量產生影響， 因此，進修醫師的教學工作是麻醉科教學工作的重點。傳統的教學方法已經不能很好地適應臨床和教學的要求，故本文選擇2017 年1 月—2019 年12 月中山大學附屬第一醫院進修醫師76 名為研究對象， 探索導師制聯合目標導向的教學法在麻醉科進修醫師培訓中的應用，以提高進修醫師的業務水平和教學質量， 保障臨床工作的安全。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院麻醉科進修學習的麻醉醫師76 名， 隨機分為兩組，每組38 名，對照組采用傳統帶教老師的教學模式，研究組采用導師制聯合目標導向教學法。 每名進修醫師的培訓時間均為半年。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統帶教老師的教學模式，每名進修醫師安排一名帶教老師。 由于臨床工作的需要，每天排班時并不一定安排固定的帶教老師，但務必每天都會有上級醫師。麻醉進修醫師在上級醫師的指導下進行麻醉診療工作，有相關問題及時請示當天的上級醫師，保證臨床工作的安全，業余時間也可以向帶教老師請教相關問題。

1.2.2 研究組 采用導師制聯合目標導向教學法。 首先為每名進修醫師安排一名高年資主治醫師以上的本院醫生作為“全程導師”，導師與進修醫師進修“一對一”配對，制訂漸進的階段教學目標、提出問題、解決問題、導師指導和幫助進修醫師不斷地實現教學目標，進修醫師也需及時向導師反饋自身的不足和尚需改進之處，激發學習的主動性和積極性。階段目標分為：①基礎階段：入科崗前培訓和教育，熟悉工作環境，明確各項規章制度，麻醉文書的書寫，目標是熟悉麻醉工作流程。 ②提高階段：在導師的指導下進行常規麻醉和基本操作，如術前訪視、全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯、術后隨訪、術后鎮痛管理的規范實施，目標是規范掌握麻醉的基本方法和操作。③專業階段：根據自己的需求，學習特殊的麻醉技術和專科麻醉，如動靜脈穿刺置管術、雙腔氣管插管術、喉罩、心臟專科麻醉、器官移植專科麻醉、心肺腦復蘇技術等。④學術階段：積極參加各種形式的業務學習，在導師的指導下進行科研選題、設計等，目標是進一步提升專業素質和培養科研思維。

1.3 觀察指標

1.3.1 入科前基線能力測試的成績 進修醫師入科前均進行基線能力測試，成績以百分制表示。結業考核：麻醉進修醫師在培訓即將結束時，進行結業考試，考試分為書面理論考試和臨床操作技能考試，成績以百分制表示。

1.3.2 評估反饋 制訂麻醉科進修醫師培訓情況調查表，內容包含麻醉科臨床教學是否規范，是否有利于提升臨床思維和麻醉操作能力，提高科研思維能力和自我學習能力等方面進行等級評價，分為非常滿意、比較滿意、不太滿意、不滿意4 個等級，滿意程度以百分制表示。滿意程度=（非常滿意人數+比較滿意人數）/總人數×100.00%

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組進修醫師一般資料比較

兩組進修醫師性別、職稱、平均工作年限等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 兩組進修醫師一般資料比較

2.2 兩組進修醫師入科前基線能力測試和結業考核情況比較

兩組進修醫師入科前基線能力測試的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 研究組結業考試成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組進修醫師入科前基線能力測試和結業考核情況比較[(±s)，分]

表2 兩組進修醫師入科前基線能力測試和結業考核情況比較[(±s)，分]

組別入科前基線能力測試結業理論考試結業操作技能對照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值80.97±2.94 80.50±2.36 0.776 0.440 84.68±4.28 89.55±4.51-4.831<0.05 85.29±3.76 91.34±3.82-6.963<0.05

2.3 兩組進修醫師對麻醉科臨床教學滿意程度對比

研究組對麻醉科臨床教學的滿意程度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組進修醫師對麻醉科臨床教學滿意程度對比

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的基礎階段，而進修醫師培訓則是臨床醫師繼續教育的提升階段[7]，進修培訓可以更好地提升麻醉醫師的臨床能力。然而，進修醫師大多來自于基層醫院，受限于當地醫院手術類型，對新技術的接觸比較少，歷練不足可能導致觀念落后或操作欠規范， 理論知識和技能水平參差不齊，且進修目標不同，麻醉進修醫師的培訓不應與住院醫師規范化培訓混為一談，更應重視個體化教學。

傳統的教學方法，麻醉進修醫師主要根據臨床需要進行排班工作，并不安排固定的導師，在上級醫師的指導下進行麻醉診療工作，頻繁更換帶教老師常常會影響對麻醉進修醫師教學的連續性和遞進效應[7]。 在進修醫師教學中引入“導師制”，導師與進修醫師“一對一”配對，雙方可以及時有效地溝通，相互了解情況，建立信任， 改變以往進修醫師無人管理或管理不嚴的教學狀態， 使導師與進修醫師之間建立起明確的師生關系，增加了導師的責任感和進修醫師的歸屬感[10]。 導師均是具有高年資主治以上職稱，除了思想作風正派，醫德醫風高尚，還有著豐富的臨床、教學經驗，進修醫師以目標導向，根據臨床亞專業及培訓方向，進行雙向選擇。導師制教學在進修醫師培訓中目前已經有所開展，在其他臨床科室取得不錯的成效[11-14]。其優點包括：①充分提升導師的責任感，發揮導師的主導作用，有助于導師提高個人素質、教學水平和改進教學方法。 ②改變以往被動的學習方式，激發進修醫師學習興趣，主動發現問題并解決問題。 同時，導師可以及時有效地解決進修醫師的思想問題，培訓過程中可以督促學習、解惑答疑，并教導如何獨立思考，處理問題，起到推動者的作用[8]。 導師制的成功實施，提高了進修醫師的培訓效果，保障了麻醉科的醫療質量和安全。

進修醫師在麻醉科的培訓，不同于學校教育，并沒有專門的課程和教材[14]，一方面取決于自身的愿景，另一方面取決于科室的評價[9]。 進修醫師通常是基層醫院的業務骨干，有多年的臨床工作經驗，在短暫的進修周期內，如果采用本科教學或住院醫師規范化培訓的教學模式，從最基礎的理論知識開始講授，顯然難以達到進修培訓的目的。 以教學目標為導向，個體化教學是進修醫師培訓的關鍵[15]。 進修醫師在入科培訓后，制訂自己漸進式的進修目標， 選擇合適的導師進行“一對一”配對，針對自己的薄弱環節，不斷地提出問題并在導師的指導下努力解決問題，激發學習的興趣并發揮主觀能動性，養成終身學習的良好習慣。 在目標導向的教學模式下，增強了導師的責任感和教學意識，提升個人素質和教學水平，有利于進修醫師教學的持續改進和科室的良性發展，實現教學相長。

中山大學附屬第一醫院麻醉科探索導師制聯合目標導向的教學法，取得了不錯的成效。除了導師的“一對一”帶教，科室還為進修醫師制訂了完備的培訓課程，包括入科前培訓、三基理論和技能培訓、特殊專科輪轉、專家授課、疑難病例討論、科研學術活動等。 實踐證明，導師制聯合目標導向的教學法，有助于提升進修醫師的專業理論和操作技能水平，增加對麻醉科的臨床教學滿意程度，與本研究結果相符。

進修醫師培訓是大型綜合醫院臨床教學工作必不可少的組成部分，也是為基層醫院培養業務骨干和提高診療水平的重要途徑[16]。 同時，做好進修醫師的教學工作，可以提升醫院的知名度和影響力，吸引更多的進修醫師前來學習，緩解科室人員緊張的現狀。 導師制聯合目標導向的教學模式還處于探索階段，還存在出一些不足，進修醫師們對此教學模式仍未達到百分百滿意。 如何進一步加強導師資質與能力的培養， 明確導師的職責，進行導師與進修醫師的雙向考評等成為日后進修醫師培訓和教學的重點。 盡管如此，導師制聯合目標導向教學法，仍值得進一步推廣和完善。