中等長度導管在臨床麻醉輸液中的應用

徐 燕 瞿艷新

1.江蘇省南通市通州區中醫院手術室護理部，江蘇南通 226300；2.江蘇省南通市通州區中醫院麻醉科，江蘇南通 226300

在臨床麻醉工作中，為患者快速建立靜脈通道是麻醉科醫護工作者必備的基本技能。中心靜脈導管和外周靜脈留置針是圍麻醉期間最為常見的血管置入裝置。麻醉前置入的外周靜脈留置針術后留置時間較短，按感染和護理技術規范要求更換的外周短靜脈留置針一般＜72 h，對于穿刺困難和術后住院時間超過72 h 的患者，常需要反復嘗試穿刺，并使用多個留置針，增加患者痛苦和護士工作量，醫療成本上升。中心靜脈導管具有一定的適應證和并發癥，根據統計，留置期整體并發癥發生率高達15%，當留置時間＞7 d 時，導管相關性血流感染發生率明顯升高，故臨床如無絕對需要均建議盡早計劃性拔除。在圍麻醉期，對于僅僅由于外周靜脈穿刺困難，而無其他中心血管通路適應證的患者，如何根據整個圍手術期靜脈治療的需要，探尋一種更為理想的靜脈通路裝置，是現今臨床麻醉值得關注的問題。本研究選取江蘇省南通市通州區中醫院麻醉手術中心的40 例手術麻醉患者作為研究對象，根據患者個體化需求選擇放置中等長度導管作為麻醉期靜脈輸液工具，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年11月江蘇省南通市通州區中醫院麻醉手術中心的40 例急性膽囊炎行開腹膽囊切除手術患者，其中男17 例，女23 例；年齡22～80 歲；體重50～90 kg；身高153～182 cm；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；麻醉方式均采用全身麻醉。納入標準：①手臂外周淺靜脈目視不可見，顯露困難，淺靜脈血管評級Ⅱ～Ⅲ級；②預計術后輸液治療時間＞72 h；③凝血功能正常、無嚴重器官功能障礙。排除標準：①有乳癌手術史；②手臂穿刺部位感染，患有皮膚病疾患；③有嚴重過敏史。采用隨機數字表法分為A 組與B 組，每組各20 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究報請醫院倫理委員會批準通過，所有患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 材料 中等長度導管長度一般為8～20 cm，分為15～20 cm 的中線導管和8～12 cm 的迷你中線導管。迷你中等長度導管的針、導絲、導管采用一體化設計，使用簡單，穿刺速度快、準確率高，較中線導管更適合手術室內快速穿刺置管。本研究A 組采用迷你中線導管（廣東昊朗醫療科技有限責任公司，迷你中等長度導管） 作為靜脈留置工具，B 組常規采用20G 開放式短靜脈留置針（貝朗梅爾松根股份有限公司，動靜脈留置針）作為靜脈輸液工具。兩組患者術后如需更換導管則選擇Y 形成人封閉式短靜脈留置針（24G，山東新華安得醫療用品有限公司，一次性使用靜脈留置針）。

1.2.2 研究方法 兩組患者外周靜脈穿刺置管均由3年以上相關工作經驗的醫護人員實施。A 組在超聲引導下放置中等長度導管，患者穿刺側手臂外展90°，首先使用便攜式彩色多普勒超聲儀掃查評估患者上臂血管情況，導管穿刺部位按區域穿刺法（zone punc-ture method，ZIM）選擇，穿刺的理想區域為上臂中1/3 的綠色區域，確定穿刺點，選擇適合的穿刺血管和導管型號。消毒鋪巾后，采用超聲引導下短軸平面外動態針尖引導法穿刺置入迷你中線導管；置管中嚴格執行無菌操作原則，遵守最大無菌屏障要求，導管尖端位于腋下，不超過腋靜脈；置管完畢后牢靠固定并填寫相關記錄。B 組常規采用20G 開放式短靜脈留置針，結扎止血帶后，尋找可穿刺靜脈，消毒后常規穿刺置管。兩組手術均采用靜吸復合全身麻醉，麻醉期間均使用異丙酚注射液（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：2105063）[誘導后4～6 mg/（kg·h）持續泵入]、枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司，生產批號：20200807）、苯磺酸順阿曲庫胺注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：211130BL）、氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，生產批號：52106293-1）等常用麻醉鎮痛藥，如需升壓則間斷給予重酒石酸間羥胺注射液（北京市永康藥業有限公司，生產批號：211000832）或去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產批號：07191203）。術后進行輸液，兩組患者靜脈導管用藥均按外周靜脈導管適應范圍進行用藥，對范圍外的藥物均改由其他適用通路給予。A 組16 例術后留置靜脈鎮痛泵進行鎮痛，B 組18 例術后使用靜脈鎮痛泵鎮痛。兩組患者鎮痛泵背景量均≥2 ml/h，以防堵管。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的穿刺置管情況，比較兩組患者麻醉前的穿刺置管成功率（成功穿刺例數/患者例數×100%，連續穿刺置管兩次未成功即失?。⑿g后導管平均更換時間。②觀察兩組患者麻醉期間的導管通暢度、留置期間導管相關并發癥（包括滲出、靜脈炎、血栓、局部紅腫、感染、導管堵塞），比較兩組患者的并發癥總發生率（并發癥發生例數/總例數×100%）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者穿刺置管情況及穿刺成功率、導管平均更換時間的比較

麻醉前，A 組17 例患者一次性穿刺成功，3 例患者試穿第2 次成功置入，穿刺置管期間未見意外動脈、神經損傷；16 例選擇5fr 導管，4 例選擇4fr 導管；所有患者導管靜脈比（導管/靜脈直徑比例）均在50%以內；其中留置于貴要靜脈15 例，肱靜脈3 例，頭靜脈2 例；目標血管距離皮膚深度為0.6～1.5 cm；所有患者中等長度導管均留置到整個住院輸液治療結束，期間未更換導管。B 組8 例穿刺失?。ù┐檀螖担?次），12 例穿刺成功，其中10 例穿刺一次成功；13 例導管留置于橈側近腕關節淺靜脈，5 例留置于近肘關節前臂正中靜脈，2 例留置于下肢踝部大隱靜脈處；術后導管平均更換時間為3～5 d。麻醉前，A 組的穿刺成功率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后A 組的導管更換時間長于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺成功率和導管平均更換時間的比較

2.2 兩組麻患者醉期間導管通暢度觀察及留置期間導管相關并發癥總發生率的比較

兩組患者麻醉期間的靜脈導管輸液均較通暢。A組患者輸液定速后，滴速較為恒定、一致；B 組由于部分患者可留置部位靠近關節處，定速后，術中導管輕微移動可能引起輸液滴速較大變化，麻醉期間需注意觀察調整。留置期間，兩組患者均無血栓及感染發生，A 組的導管相關并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者導管留置期間相關并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

中等長度導管是一種新興的外周靜脈輸液工具，長度為8～20 cm，經由上臂貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈穿刺置入，導管尖端位于腋窩水平或肩下部,不超過遠端腋靜脈，適合1～4 周的輸液治療。由于其屬于外周靜脈導管，不進入中心靜脈，因此無需進行X線尖端定位，操作簡便。中等長度導管相較于外周短靜脈留置針具有更長的留置時間，相較于中心靜脈置管具有更低的導管相關并發癥發生率。研究顯示，中等長度導管可能是靜脈穿刺困難和預期住院時間＞48 h 患者血管通路的一線選擇。

近年來，隨著導管材質改革和輔助穿刺方法的改進，中等長度導管使用率逐漸增加。然而目前國內在手術麻醉中放置中等長度導管作為輸液裝置的應用報道較少，也缺乏相關指導意見。本研究采用超聲可視化技術對20 例外周血管條件不佳、預計術后輸液時間較長的患者放置迷你中線導管作為麻醉期輸液工具取得了較好效果。相較于常規短靜脈導管組，麻醉前A 組的穿刺成功率高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后A 組的導管更換時間長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。留置期間，A 組的導管相關并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因，輔助超聲可視化技術、規范化放置使用導管是取得良好效果的關鍵。

本研究顯示，中等長度導管仍屬于外周靜脈的一種，留置導管尖端不建議超過腋靜脈，也不建議為擴大輸液范圍延升導管尖端進入更高位置。輸液種類應嚴格按照導管適用范圍執行，不宜超范圍輸液。4fr 或5fr 中線導管流速可達40～70 ml/min，一般情況下可滿足術中較快的補液速度需求。由于導管留置部位相對穩固，術中輸液速度也較為穩定。迷你中線導管結構簡單，較中線導管更適合手術室內快速穿刺置管，可優先選擇。在導管大小選擇方面，由于留置靜脈導管相關并發癥的發生和置入血管的導管內徑大小有很大的相關性，最佳導管靜脈比應該＜45%，如果選擇的導管靜脈比＞45%，導管相關血栓形成的風險將上升13 倍。因此，在滿足臨床輸液的要求下盡量留置小于最佳導管靜脈比的導管。在目標血管選擇方面，超聲引導下外周靜脈穿刺的成功率和穿刺血管內徑以及穿刺深度有很大相關性。有研究顯示，超聲引導下目標血管內徑＜3 mm 或穿刺深度＞1.6 cm時，一次性穿刺成功率將明顯降低，建議優先選擇距離皮膚＜1.6 cm 的目標血管提高穿刺成功率。本研究結果也進一步提示熟練應用超聲可視化技術，合理化選擇導管和穿刺血管可有效提高穿刺成功率，降低并發癥的發生率。

目前，中等長度導管在臨床麻醉輸液中的應用還未被廣泛推廣，本研究樣本量較小，今后如何更好地發揮中等長度導管的優勢，提高置管率成功率、減少并發癥發生仍需更大樣本量、高質量對比研究進行總結。

綜上所述，中等長度導管填補了外周靜脈短導管和中心靜脈導管之間的輸液裝置空白，也為麻醉科醫護人員參與圍手術期醫學決策提供了一個新切入點。在臨床麻醉中選擇單獨還是聯合放置中等長度導管應充分考慮導管的適應證和整個臨床治療的需求。對于僅僅由于外周靜脈穿刺困難，而無其他中心血管通路適應證的患者，輔助超聲可視化技術放置中等長度導管做為麻醉期輸液工具安全可行，并發癥少，值得進一步研究應用。