藥學(xué)延伸服務(wù)在醫(yī)院兒科門診用藥實(shí)踐研究概述

韋莎莎

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院藥劑科，廣西南寧 530003

本文的藥學(xué)延伸服務(wù)是指患者從門診藥房拿藥之后在院或離院后的合理用藥實(shí)踐指導(dǎo)服務(wù)。在PubMed 中，Mesh 詞表將用藥依從性（medication adherence）定義為患者按照處方服藥的自愿合作程度。藥學(xué)延伸服務(wù)合理用藥指導(dǎo)以改善患者用藥依從性為切入點(diǎn)，根據(jù)患者自身情況，給予針對(duì)性的用藥教育指導(dǎo)，重點(diǎn)向患者講述所用藥物的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)及患者關(guān)注的問題等內(nèi)容，提高患者的用藥安全。有研究表明，在哮喘、癲癇等常見兒童慢性病中，用藥依從性是影響療效和預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，給患兒提供專業(yè)的藥學(xué)延伸服務(wù)，保障兒童用藥安全，意義重大。現(xiàn)將國內(nèi)藥學(xué)延伸服務(wù)在醫(yī)院兒科門診用藥實(shí)踐進(jìn)行概述。

1 兒科患者藥學(xué)服務(wù)特點(diǎn)

1.1 兒童發(fā)育階段不同，生理特點(diǎn)不同

根據(jù)不同年齡的生理特點(diǎn)，兒童可分為新生兒（0～＜1 個(gè)月）、嬰兒（1 個(gè)月～＜2 歲）、兒童（2～＜12 歲）、青少年（12～＜18 歲）。不同年齡組之間，藥物療效和不良反應(yīng)的發(fā)生有可能發(fā)生改變，由于兒童生理特點(diǎn)不同，對(duì)藥物的敏感程度以及組織器官的吸收代謝能力與成人比較也是相差甚遠(yuǎn)。例如，嬰兒各器官處于發(fā)育之中，腎臟功能不成熟，容易發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂；機(jī)體代謝旺盛，但胃腸消化吸收功能相對(duì)不成熟，口服吸收率與成人不同，容易發(fā)生腹瀉；新生兒的體表面積與體重之比大于成人，且皮膚黏膜較薄，藥物的局部外用可因較多吸收而引起嚴(yán)重反應(yīng)；新生兒血漿蛋白含量較低、血腦屏障功能較差、藥物代謝功能低，參與藥物代謝的酶活性低等生理特點(diǎn)造成兒童用藥的特殊性和復(fù)雜性。

1.2 缺少適宜兒童用藥的品種、劑型和規(guī)格

兒童專用藥品主要是指供14 歲以下兒童患者使用的藥品，藥品說明書詳細(xì)標(biāo)注兒童患兒群體的用法用量。我國兒童用藥多缺乏保障，主要表現(xiàn)為3000多種常用化學(xué)藥中，超過90%的藥品沒有兒童適宜劑型或規(guī)格。市場(chǎng)上因經(jīng)濟(jì)、安全等原因藥品企業(yè)對(duì)生產(chǎn)兒童藥物積極性不高，絕大多數(shù)藥品說明書兒童用藥的用法用量缺乏相關(guān)材料。全國工商聯(lián)藥業(yè)商會(huì)的調(diào)查顯示，全國6000 多家藥廠，專門生產(chǎn)兒童用藥的僅10 余家，有兒童藥品生產(chǎn)部門的企業(yè)僅30 余家，兒童用藥90%以上的份額被為數(shù)不多的外資企業(yè)占領(lǐng)。一項(xiàng)針對(duì)我國78 家醫(yī)院兒童用藥的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院兒童患者共使用1572 種藥品，但僅有0.70%為兒童專用藥品，31.04%的品種為兒童可用藥品。門診藥師在審核處方時(shí)無法全面了解藥品的用法用量及注意事項(xiàng)，只能根據(jù)成人用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)兒童進(jìn)行用藥，對(duì)可能存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)不能有效判斷，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3 兒童容易受到藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的影響

ADR 是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。第七次全國人口普查顯示，我國0～14 歲人口約2.5 億，比重較第六次全國人口普查上升了1.35%，未來受國家“三孩”政策影響，兒童人口呈增長趨勢(shì)，兒童藥品需求量將會(huì)增加。兒童獨(dú)特的生理特點(diǎn)，臟器功能發(fā)育尚不夠成熟健全，藥物在兒童體內(nèi)呈現(xiàn)的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特征缺乏實(shí)驗(yàn)資料等，兒童對(duì)藥物的毒副作用較成年人更為敏感，同時(shí)因無法識(shí)別和傳達(dá)ADR 的初始體征和癥狀等原因可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重ADR 的發(fā)生。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，兒童ADR 發(fā)生率約為12.9%，新生兒的不良反應(yīng)發(fā)生率為24.4%，因不良反應(yīng)而致死的人群中30%以上為兒童。因此建立兒童用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，積累兒童用藥的信息和數(shù)據(jù)，完善兒童用藥再評(píng)價(jià)體系迫在眉睫。

2 兒科門診用藥的藥學(xué)延伸服務(wù)內(nèi)容

2.1 建立完整的兒童健康檔案及慢性病藥歷

藥師在患兒建立健康信息檔案時(shí)，要詳細(xì)記錄好每名患兒的真實(shí)姓名、家庭地址、聯(lián)系電話，患兒的實(shí)際年齡、體重、既往病史、藥物過敏史等應(yīng)提醒醫(yī)生注明，以便藥師針對(duì)個(gè)體差異進(jìn)行更好的藥學(xué)延伸服務(wù)。蘭鴻等在臨床藥學(xué)延伸服務(wù)對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用效果中也進(jìn)行了相關(guān)記錄。針對(duì)特殊病種及慢性病患兒，生長發(fā)育不斷變化，可能導(dǎo)致藥源性傷害無法表達(dá)，建立電子藥歷，明確是否可以享受國家補(bǔ)償機(jī)制或醫(yī)療保險(xiǎn)，隨訪追蹤患者在用藥過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是提高醫(yī)院藥學(xué)延伸服務(wù)的一大重要舉措。鐘運(yùn)香等在美國臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書寫模式中進(jìn)一步了收集患者身心狀況、受教育水平、疾病認(rèn)知程度等信息，為每一位患者建立專門的健康檔案，評(píng)估患者的健康需求。

2.2 設(shè)計(jì)個(gè)性化用藥指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人合理用藥教育

兒童作為一個(gè)特殊的群體，在用藥方面主要依賴于父母或其他監(jiān)護(hù)人，某兒童醫(yī)院門診藥房藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與思考中提到兒童特別是嬰幼兒自主吞咽功能差、服藥依從性差，給家長造成不少困難。在藥學(xué)延伸服務(wù)中，根據(jù)監(jiān)護(hù)人的教育文化程度、接收藥品信息能力，設(shè)計(jì)針對(duì)性用藥指導(dǎo)手冊(cè)，可增強(qiáng)患兒用藥依從性，促進(jìn)合理用藥教育。用藥指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容可包含：服用藥物的主要作用、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)；如何合理均衡的飲食和適宜科學(xué)的運(yùn)動(dòng)；健康小貼士（針對(duì)兒童常見問題的回答）；兒科專家門診出診時(shí)間等。一項(xiàng)對(duì)1188 例兒童的用藥咨詢分析中提到孟魯司特鈉對(duì)光十分敏感，日光下15 min 即可發(fā)生分解產(chǎn)生有害物質(zhì)，水的透光性比配方奶粉及母乳強(qiáng)，應(yīng)選用嬰兒配方奶粉或母乳溶解服用。

2.3 拓寬藥物知識(shí)宣傳形式，設(shè)立多種藥物咨詢渠道

定期開展專科兒童疾病知識(shí)講座，利用醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄等多媒體，圖文并茂的將藥物知識(shí)網(wǎng)絡(luò)化、大眾化，提高患者對(duì)醫(yī)院藥師的信任感和認(rèn)知度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。有研究表明，基于微信公眾平臺(tái)開展新媒體藥學(xué)知識(shí)科普實(shí)踐，增加了公眾對(duì)藥師專業(yè)性的認(rèn)可，樹立藥師的專業(yè)形象，擴(kuò)大了醫(yī)院藥學(xué)延伸服務(wù)的影響。通過設(shè)立藥物咨詢窗口、提供藥物咨詢專線、建立網(wǎng)絡(luò)信息交流群等方式為門診醫(yī)護(hù)人員及患兒家長提供藥物咨詢。某兒童醫(yī)院在對(duì)1471 例門診用藥咨詢回顧性分析中明確表示，用藥咨詢可保障患兒安全有效用藥，提高用藥依從性，建立合理用藥咨詢平臺(tái)有利于用藥咨詢工作的發(fā)展，提高醫(yī)院合理用藥水平。藥學(xué)延伸服務(wù)可作為互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)實(shí)踐形式，通過建立患者健康管理信息群開展藥物咨詢服務(wù)，及時(shí)解決患者用藥過程中出現(xiàn)的問題，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.4 建立專業(yè)系統(tǒng)的回訪實(shí)施方案

對(duì)定期回訪的患兒采用電話、微信等多種信息化方式進(jìn)行藥學(xué)延伸服務(wù)，對(duì)用藥過程中常見問題及處理措施分類總結(jié)并記錄到藥歷，針對(duì)治療效果不佳的患兒，區(qū)別性發(fā)放專用手冊(cè)，幫助患者提高用藥知識(shí)水平，有助于增強(qiáng)其自主醫(yī)療行為能力。一項(xiàng)在對(duì)支氣管哮喘患兒在3～6 個(gè)月跟蹤定時(shí)服藥情況分析中，詳細(xì)記錄回訪復(fù)診信息等藥學(xué)服務(wù)輔助干預(yù)后，明顯改善了患兒的用藥依從性，提高了治療效果，縮短治療時(shí)間，減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，通過互聯(lián)網(wǎng)、電話隨訪等多種對(duì)慢病患兒的綜合回訪服務(wù)模式，藥師利用碎片時(shí)間對(duì)患者用藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，提供延續(xù)性一體化服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的責(zé)任心和高度人文關(guān)懷，保障患兒的用藥安全，是值得推廣的健康教育方法。美國的臨床藥師貫徹“一切以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，從入院到出院的不同階段，對(duì)患者提供用藥教育，增強(qiáng)患者用藥依從性和隨訪依從性。

2.5 積極監(jiān)測(cè)患兒用藥的不良反應(yīng)

兒童用藥的說明書和有關(guān)數(shù)據(jù)資料缺乏充足的科學(xué)性，其直接后果便是造成兒童藥品使用不當(dāng)，導(dǎo)致兒童用藥不良反應(yīng)/事件增加。藥學(xué)延伸服務(wù)措施中，為保證患兒在用藥過程中的安全性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，積極收集不良反應(yīng)信息并及時(shí)上報(bào)，通過分析患兒不良反應(yīng)的發(fā)生原因，提高兒童臨床用藥安全性，減輕患兒家庭在治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)為完善兒童藥品說明書，建立“兒童常用藥物處方集”提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。有相關(guān)文獻(xiàn)記載，由于兒童腎臟排泄功能相對(duì)較弱，容易導(dǎo)致藥物積蓄體內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，藥學(xué)輔助干預(yù)能夠有效減少兒童用藥發(fā)生的不良反應(yīng)，縮短患兒用藥時(shí)間，值得在臨床中不斷推廣運(yùn)用。陳莉等在對(duì)回顧性兒童藥品不良反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)兒童中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，在臨床用藥過程中需要密切關(guān)注加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以提高用藥安全性。

3 總結(jié)與展望

現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式已不再是簡單的藥品調(diào)配、發(fā)放。美國頒布的 《兒童最佳藥品法案》（Best Pharma ceuticals Children Act，BPCA）和《兒科研究公平法案》（Pediatric Research Equity Act，PREA）并舉執(zhí)行，對(duì)藥品和生物制品的新有效成分、適應(yīng)癥、劑型、給藥劑量或途徑等提出的新藥申請(qǐng)或補(bǔ)充申請(qǐng)必須進(jìn)行兒科評(píng)估，證明其在各年齡段兒童中的安全性和有效性，使得具有兒科研究報(bào)告的藥品大幅增加，促使許多藥品說明書的修正。目前，我國醫(yī)療現(xiàn)況很難在短期內(nèi)解決醫(yī)患之間面對(duì)面的健康知識(shí)的普及，尤其是安全、合理用藥的教育普及。現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)上兒科藥物品種單一，說明書中兒童的用法用量大多是“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等字樣描述，過于簡單，阻礙著門診藥師提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。兒童藥物的供需狀況是影響一個(gè)國家衛(wèi)生保健水平的重要指標(biāo)，兒童藥物的安全使用對(duì)保障兒童健康水平起到舉足輕重的作用，如何沖破公眾“藥師只是發(fā)藥工”的思維想法，樹立藥師的專業(yè)形象，值得藥學(xué)工作者深思。

2017年，我國公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障型向臨床服務(wù)型轉(zhuǎn)變。2020年12月廣東藥學(xué)會(huì)發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)藥學(xué)門診專科化 擴(kuò)大藥學(xué)門診病源的意見》（粵藥會(huì)〔2020〕153 號(hào)），倡議藥師通過對(duì)患者教育、媒體宣傳、合理用藥科普教育等途徑擴(kuò)大公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)藥學(xué)門診工作持續(xù)健康發(fā)展。藥學(xué)延伸服務(wù)為一項(xiàng)由門診藥師提供的藥學(xué)輔助干預(yù)的服務(wù)，以期提高患者用藥依從性，指導(dǎo)患者合理用藥，解答患者服藥期間遇到的困難問題，確保患者用藥的安全有效。藥學(xué)延伸服務(wù)的優(yōu)勢(shì)在于及時(shí)回應(yīng)兒科患者在窗口發(fā)放藥品時(shí)未能解決的用藥疑問，時(shí)效性強(qiáng)。另一方面，通過保存兒科患者的用藥檔案記錄，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性，提高患者藥物使用過程中的有效性、安全性、依從性，降低額外經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。同時(shí)藥學(xué)延伸服務(wù)應(yīng)有更高的定位，培訓(xùn)模式需要?jiǎng)?chuàng)新，門診藥師在用藥教育過程中如何將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，理解藥物的用法用量，如何利用生動(dòng)形象的互聯(lián)網(wǎng)、自媒體途徑進(jìn)行藥學(xué)延伸服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等。藥師的專業(yè)知識(shí)水平有待日益更新，重視臨床合理用藥能力，參與個(gè)體化用藥教育，為患者進(jìn)行全程化藥學(xué)延伸服務(wù)，提高患者用藥依從性，保障患者用藥有效性和安全性。