髓內釘固定系統與倒三角形空心螺釘治療股骨頸骨折的效果及骨折愈合情況比較

林奇益 李玉茂 謝曉勇 陳紀念

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區骨科，福建莆田 351100

股骨頸骨折多發于老年患者，隨著我國老齡化加劇，該病發病率也在不斷增長。由于股骨頭、頸部解剖和供血特點，患者骨折后常會出現骨折無法愈合、股骨頭缺血壞死等現象，降低患者生存質量。目前臨床上常采用手術方式治療這類患者，髓內釘固定系統是手術常用方法之一，但由于個體差異不同，骨質特點、骨折受力類型等方面不同，導致內翻固定時，股骨頸近端易發生偏移等情況，出現固定失敗或髓內釘周圍再骨折現象，增加術后并發癥發生風險，影響患者預后。倒三角形空心螺釘（inverted cannulated compression screw，CCS）屬于一種微創手術，該手術具有手術時間短、創傷較小、對周圍組織損傷較小等優點，近幾年逐漸應用到臨床治療股骨頸骨折患者中，但術后可能存在螺釘松動等現象，對患者髖關節等功能可能存在一定影響，故其臨床效果仍需行進一步研究。基于此，本研究旨在比較髓內釘固定系統與CCS 治療股骨頸骨折的效果及骨折愈合情況，并以此為治療股骨頸骨折患者手術方案選擇提供相關理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年4月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區骨科收治的85 例股骨頸骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組（43 例）和對照組（42 例）。觀察組中，男23 例，女20 例；年齡25～62 歲，平均（44.38±6.79）歲；受傷至手術時間3～12 d，平均（6.71±1.39）d；Garden 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ3例；合并基礎疾病者：高血壓12 例，糖尿病16 例。對照組中，男24 例，女18 例；年齡27～65 歲，平均（44.63±6.52）歲；受傷至手術時間4～14 d，平均（6.88±1.24）d；Garden 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ2例；合并基礎疾病者：高血壓11 例，糖尿病13 例。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術時間、Garden 分型、合并基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經髖關節等檢查確診為股骨頸骨折患者；②均為新鮮股骨頸骨折（骨折時間＜3 周）的患者；③均接受髓內釘固定系統或倒三角形空心螺釘治療的患者；④均符合股骨頸骨折（Garden）分型中Ⅰ～Ⅳ型。排除標準：①伴有嚴重心腦等器官障礙類疾病者；②病理性骨折患者；③存在相關手術禁忌證的患者；④伴有股骨頭、轉子間等其他股部骨折的患者；⑤伴有惡性腫瘤、感染、自身免疫疾病或凝血功能障礙的患者；⑥以往接受過單側或雙側膝髖關節置手術的患者；⑦哺乳或妊娠期的女性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予髓內釘固定系統手術治療，具體內容為：采取全麻或硬腰聯合麻醉后，常規消毒、鋪治療巾等操作后，協助患者取仰臥位并仰臥在牽引臺上，持續牽引患側部位，借助C 型臂X 線機（萊福醫療設備有限公司，贛械注準20172300043）輔助透視下對患側部位行牽引復位，后以骨折端為切口點縱向做一條6～8 cm 的切口，并在股骨外側近端沿著股骨頭方向使用2 枚規格為3.00 mm 的金屬骨針（蘇州吉美瑞醫療器械有限公司，國械注準20183461042）暫時固定骨折部位，沿著切口部位切開臀大肌表面組織，使股外側肌暴露，再利用鈍性估摸剝離器分離臀中肌肌肉直至大轉子外側。在大轉子頂點內側沿著股骨近端髓腔處放入1 枚3.00 mm 的導針，C 型臂X 線機透視下觀察導針位置，確保該導針稱處于髓腔中央。借助開口器打開髓腔并使用軟性髓腔擴大器行擴髓操作，擴髓完畢后放置髓內釘（天津市威曼生物材料有限公司，國械注準20163130341），髓內釘位于股骨頭正中偏下部位，正位與股骨頭軸線偏離角度在10°～15°之間，側位與髓腔通道處于一條水平線上。再次借助C 型臂X線機透視觀察髓內釘置入情況，確保處于正確位置后依次置入鎖定螺釘和尾帽，固定完畢后沖洗切口，留置引流管并逐層縫合傷口。

觀察組給予CCS 手術治療，具體內容為：腰麻或連續硬膜外麻醉后，患者于牽引手術臺上對患側部位進行牽引，借助C 型臂X 線機對患側部位進行復位，復位完畢后，固定患者健側保持90°屈膝、屈髖，30°外展，患側外展伸直、15°～30°內旋。透視觀察下，在患側股骨大粗隆下方縱向切開長度約為5 cm 的切口，沿著切口分離肌肉組織等部分，直至暴露外側骨皮質4～5 cm，并在平行于股骨頸軸135°～140°處置入第1枚導針，針尖位于股骨頭下方，后沿著股骨頸縱向軸線并緊貼骨皮質上下方平行置入第2、3 枚導針，針尖分別位于股骨頭中、上部位，并保證3 枚導釘呈“倒三角”形。沿著導針處做4 cm 切口，測量空心釘（美國捷邁邦美公司）置入所需長度，測量完畢后使用空心鉆擴大置入骨通道，并放置3 枚空心釘。放置完畢后借助C 型臂X 線機觀察放置情況，無誤后對切口處進行清理縫合（同對照組）。術后兩組患者均接受抗感染等治療，觀察并記錄引流量，根據患者情況拔出引流管，同時行相應的術后宣教，指導患者正確屈膝鍛煉等運動、飲食習慣，告知患者術后1 個月不可負重站立，定期到醫院復查，若感覺傷口出現腫脹、疼痛加劇等情況需及時到醫院治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術情況：觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間。②骨折愈合及髖關節功能情況：通過電話等方式對兩組患者行術后6 個月隨訪，并比較兩組患者骨折愈合時間和下地負重時間，同時采用髖關節功能評分（Harris 評分）評估患者術后1、3、6 個月髖關節功能恢復情況。Harris 評分總分為100 分，分數越高，髖關節功能越好。③疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術前，術后1、3、6 個月疼痛程度。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為患者睡眠受影響，但可忍受，7～10 分為疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠，并難以忍受。VAS 評分越高，其疼痛程度越強，患者越難以忍受。④術后并發癥情況：比較兩組患者術后6 個月期間是否出現切口感染、骨折不愈合、螺釘松動、股骨頸縮短移位、股骨頭壞死等并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較

觀察組手術時間、住院時間及切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

2.2 兩組患者骨折愈合及髖關節功能情況的比較

觀察組骨折愈合時間和下地負重時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后3、6個月Harris 評分均高于本組術后1 個月，術后6 個月Harris 評分均高于本組術后3 個月，且觀察組術后1、3、6 個月的Harris 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者骨折愈合及髖關節功能情況的比較（±s）

2.3 兩組患者手術前后VAS 評分的比較

術前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1、3、6 個月VAS 評分均低于本組術前，術后3、6 個月VAS 評分均低于本組術后1 個月，術后6 個月VAS 評分均低于本組術后3個月，且觀察組患者術后1、3、6 個月的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后VAS 評分的比較（分，±s）

2.4 兩組患者術后并發癥總發生率的比較

兩組患者均無股骨頭壞死發生，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見且多發的疾病，該病是指股骨頭下部到股骨頸基地部位發生骨折，年齡、骨質疏松等原因均是誘發患者發生股骨頸骨折的因素。若未及時治療，股骨頸長期處于無法愈合的狀態，會導致患側部位缺血、壞死，局部器官功能障礙，嚴重者可能出現死亡等現象，在影響患者日常生活同時，也威脅患者生命安全。目前手術為其主要治療方式，髓內釘固定系統仍是目前治療的“金標準”，但髓內釘固定系統治療術后部分患者會出現切口感染等并發癥，影響治療效果。近幾年隨著微創技術發展，CCS 已經逐漸應用在臨床治療中，有研究表明，CCS 對股骨頸骨折患者具有一定治療效果。但CCS 能否取代髓內釘固定系統成為新的主要治療手術方法仍需行相關研究。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、住院時間及切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05）。這是由于髓內釘固定系統雖是傳統治療方法，但其操作較為復雜，對醫生經驗要求較高，術中可能存在置入髓內釘位置不正確的現象，從而使手術時間延長，增加手術切口長度，術中出血量也隨之增加，影響術后預后效果，延長住院時間。而CCS 則是通過微創方式進行手術，CCS 操作較為簡單，術中對患者創傷較小，使手術時間等情況相應減少，促進患者恢復。本研究結果顯示，觀察組患者骨折愈合時間和下地負重時間均短于對照組，術后1、3、6 個月的Harris 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這是由于股骨頸骨折部位主要受剪切力影響，而部分患者患側受力過大可能會出現內翻等情況，在此情況下髓內釘固定系統所用的髓內釘易松動，增加并發癥發生風險，降低治療效果，從而延長骨折愈合和下地負重時間，髖部功能恢復也隨之減慢，而CCS 通過3 枚呈“倒三角”空心釘對患側部位進行固定，3 枚空心釘相互作用對骨折端進行加壓，保證骨折端密切連接，有利于骨折部位愈合，進而促進患者康復。觀察組術后1、3、6 個月的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是由于CCS 術后患者骨愈合時間較短，促進患者股骨頸恢復，從而加快減輕患側疼痛程度，提高患者生活質量。本研究結果還顯示，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示CCS 能有效減少患者術后并發癥發生情況，預后效果較好。

綜上所述，相較于髓內釘固定系統治療，CCS 治療股骨頸骨折患者效果更顯著，能減少手術時間，加快骨愈合速度，減輕疼痛程度，降低并發癥發生率，具有一定臨床時間價值。