支氣管樹各部位肺類癌的CT影像表現

李 林 李 嫻

廣州醫科大學附屬第一醫院放射科，廣東廣州 510120

類癌來源于神經內分泌細胞，是一種分化良好的低度惡性腫瘤，在肺部的發病率僅次于消化道。肺類癌又稱為支氣管肺類癌（bronchopulmonary carcinoid，BPC），在病理上依據腫瘤有絲分裂及壞死的不同主要分為低度惡性的典型類癌（typical carcinoid，TC）與中度惡性的不典型類癌（atypical carcinoid，AC）。肺類癌占全部類癌的10%～11%，占全部肺原發性惡性腫瘤的不到2%。肺類癌起源于支氣管樹粘膜及粘膜下腺體中的嗜銀細胞，即Kulchitsky 細胞，其細胞漿內含有神經內分泌顆粒。肺類癌癥狀不典型，部分肺類癌具有內分泌功能，這部分患者可表現為陣發性皮膚潮紅、腹瀉、心動過速等類癌綜合征或異位庫欣綜合征。由于該病較少見，且缺乏特異性的臨床表現，在影像診斷工作中極容易誤診和漏診。本研究旨在分析氣管支氣管樹各部位肺類癌的CT 影像表現，以提高對該病的認識和診斷水平，減少誤診率，方便臨床下一步治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月于廣州醫科大學附屬第一醫院住院的30 例肺類癌病例的影像和臨床資料，根據病灶在氣管支氣管樹的位置，將其分為中央型、肺門型和周圍型肺類癌。中央型肺類癌7 例，包括男4 例，女3 例；年齡24～65 歲，平均（42.0±0.5）歲。肺門型肺類癌9 例，包括男5例，女4例；年齡30～67 歲，平均（45.0±0.5）歲。周圍型肺類癌14 例，包括男7 例，女7 例；年齡28～63 歲，平均（43.0±0.5）歲。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例的臨床癥狀均包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發熱及類癌綜合征等。本研究符合倫理審查要求，收集的病例為既往具有胸部CT 檢查病例，不涉及額外的相關檢查收費和治療。納入標準：病理確診為肺類癌，并具有胸部CT檢查（胸部CT 檢查包括平掃、動脈期和靜脈期掃描）的患者進行入組研究。

1.2 方法

1.2.1 掃描儀器 采用Siemens Definition AS 128 層螺旋CT 機，管電壓120 kV，使用自動管電流調節技術。對比劑采用碘普羅胺（350 mgI/ml），注射劑量為1.2 ml/kg，注射速率為4.3 ml/s，注射對比劑之后用30 ml 生理鹽水沖洗。采用動脈期和靜脈期兩期CT掃描技術，將主肺動脈干CT 閾值設定為80 HU，自動觸發后延遲12 s 啟動動脈期掃描，動脈期掃描結束后再延時20 s 開始靜脈期掃描。

1.2.2 圖像分析 由2 名具有5年以上工作經驗的放射科醫生（中級以上）對圖像觀察分析。CT 圖像分析的內容包括病灶的位置、大小、邊緣、密度、病灶強化程度、病灶內部有無壞死區及鈣化灶等。此外，還需要觀察病灶是否侵犯周圍組織、有無胸腔積液、有無肺門及縱隔淋巴結腫大等。

1.2.3 病理檢查 30 例病例均行手術切除或活檢，病灶均行病理切片及HE 染色，由2 名擁有5年以上工作經驗的病理科醫生（中級以上）判讀結果。所有病灶同時進行免疫組化的檢測。

1.3 觀察指標及評價標準

①位置判斷標準：按照病灶在氣管支氣管樹的位置，將其分為中央型（病灶位于氣管、左或右主支氣管）、肺門型（病灶位于葉或段支氣管，包括右肺中間干支氣管）和周圍型肺類癌（病灶位于更細小的支氣管分支，即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管）。②大小測量標準：在病灶最大的層面上測量，直徑＜3 cm 為結節，直徑≥3 cm 為腫塊。③病灶邊緣情況判斷指標：分為光滑、模糊、分葉和毛刺等。④密度判斷標準：病灶CT 值高于肌肉CT 值為高密度；等于肌肉CT 值為等密度；低于肌肉CT 值為低密度。⑤病灶強化程度判斷標準：增強圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高＜20 HU，為低度強化；增強圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高20～40 HU，為中度強化；增強圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高＞40 HU，為高度強化。⑥淋巴結腫大判斷標準：淋巴結橫徑＞1.0 cm。⑦胸腔積液評價標準：少量、中量和大量。此外，需注意病灶內部更低密度區為壞死區，鈣化CT 值高于100 HU，還需要觀察病灶是否侵犯周圍的胸膜、肋骨、胸壁等結構。

2 結果

2.1 分型和特點

根據CT 圖像分析，按照病灶在氣管支氣管樹的位置，將30 例肺類癌病例分為三大組。第一組為中央型肺類癌，包括7 例病例，病灶位于左或右主支氣管、甚至氣管；第二組為肺門型肺類癌，包括9 例病例，病灶位于葉或段支氣管（包括右肺中間干支氣管）；第三組為周圍型肺類癌，包括14 例病例，病灶位于更細小的支氣管分支（即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管，但不包括段支氣管）。

7 例中央型肺類癌，主要表現為左右主支氣管及氣管的結節灶。病灶直徑＜3 cm 的結節灶4 例，直徑＞3 cm 的腫塊3 例。表現為腫塊的病灶均伴有管腔外生長和周圍脂肪間隙模糊。7 例中央型肺類癌中，2 例合并一側肺不張，1 例合并一個肺葉的肺不張，另外4例沒有合并肺不張（圖1，封三）。

圖1 中央型肺類癌曲型CT 圖像（見內文第128頁）

9 例肺門型肺類癌，病灶表現為發生在兩肺各葉支氣管、段支氣管或右側中間干支氣管的氣道內病灶，直徑＜3 cm 的結節8 例，直徑＞3 cm 的腫塊1 例。9例肺門型肺類癌中，2 例合并一個肺葉的肺不張，1 例合并遠端支氣管粘液栓形成，6 例合并阻塞性炎癥（圖2，封三）。

圖2 肺門型肺類癌典型CT 圖像（見內文第128頁）

14 例周圍型肺類癌中，12 例病灶的直徑＜3 cm，2例病灶的直徑＞3 cm。14 例周圍型肺類癌病灶中，11 例病灶邊緣有分葉征，3 例病灶無分葉征。周圍型肺類癌起源于小支氣管，與大氣道關系不密切，無病灶合并遠端阻塞性炎癥及阻塞性肺不張（圖3，封三）。

圖3 周圍型肺類癌典型CT 圖像（見內文第128頁）

2.2 病灶密度、淋巴結轉移情況

肺類癌病例中，6 例病灶內部顯示斑點樣或斑片樣高密度鈣化灶，18 例病灶增強掃描后顯示病灶內部的斑片樣稍低密度區。另有6 例病例出現肺門及縱隔淋巴結腫大轉移（表1）。

表1 肺類癌病灶密度及淋巴結轉移情況（例）

2.3 病灶強化程度

30 例肺類癌病例中，3 例病灶動脈期實性部分輕度強化，13 例病灶動脈期實性部分中度強化，14 例病灶動脈期實性部分重度強化。30 例病例在靜脈期，其中10 例實性部分中度強化，20 例重度強化，無輕度強化病例。如果從強化趨勢進行分析，共有三種強化模式，包括漸進式強化13 例、速升平臺式強化10 例和速升速降式強化7 例。

2.4 病理結果

所有病例均行手術切除或活檢，30 例病例包括17 例典型類癌（中央型3 例，肺門型6 例，周圍型8 例）和13 例不典型類癌（中央型4 例，肺門型3例，周圍型6 例）。17 例典型類癌中，嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）表達陽性的為16 例，突觸素（synaptophysin，Syn）表達陽性的為16 例，CD56 表達陽性的為14 例，CK 表達陽性的為9 例，甲狀腺轉錄因子1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）表達陽性的為10 例，Ki-67 弱陽性表達（＜10%）的為16 例。13 例不典型類癌中，CgA 表達陽性的為11 例，Syn 表達陽性的為12 例，CD56 表達陽性的為12 例，CK 表達陽性的為9 例，TTF-1 表達陽性的為8 例，Ki-67 弱陽性表達（＜10%）的為11 例。

3 討論

2015年，WHO 根據細胞形態學及免疫組化把肺部神經內分泌腫瘤分為4 型：低度惡性的典型類癌、中度惡性的非典型類癌、高度惡性的大細胞神經內分泌癌和小細胞癌。類癌和不典型類癌均為神經內分泌腫瘤，起源于Kulchitsky 細胞。Kulchitsky 細胞又稱嗜銀細胞，是一種神經內分泌細胞，因此電鏡檢查可以發現類癌細胞中含有神經分泌顆粒。這些顆粒能夠釋放如5-羥色胺、緩激肽、促腎上腺皮質激素、多巴胺、組胺、生長激素釋放激素等多種活性物質。這些活性物質被釋放入血后引起一系列生理病理變化，可以導致多種副癌綜合征，如類癌綜合征、Cushing′s 綜合征以及肢端肥大癥等。類癌綜合征的臨床特點表現為皮膚潮紅、喘息、心悸、腹痛等，據報道其發生率僅為7%。此外，肺類癌的臨床癥狀還包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發熱等。需要注意的是，很多類癌患者無典型臨床表現，臨床上不易發覺易漏診，其比例甚至達25%～30%，患者為偶然發現或死后尸檢才被確診。

3.1 各型肺類癌特點

部分文獻報道，由于典型類癌和不典型類癌均起源于支氣管和細支氣管粘膜下腺體的嗜銀細胞，越靠近中心支氣管，嗜銀細胞的分布就越密集，越易發生類癌和不典型類癌，故臨床上以大氣道發生的病例多見。但本研究顯示，發生在段以上支氣管的肺類癌（包括中央型和肺門型） 與周圍細支氣管發生的肺類癌（周圍型）無明顯差異。從各型肺類癌病灶的影像學表現來看，中央型肺類癌根據腫瘤與支氣管關系的不同，可分管內型、管壁型、管外型及管內外混合型，以管內型及管內外混合型多見。肺門型肺類癌表現為肺門區支氣管腔內結節或腫塊影，邊緣較光滑，大部分病灶可合并出現阻塞性肺炎、肺不張或遠端支氣管內的粘液栓。周圍型肺類癌則表現為段以下細小支氣管發生的圓形、類圓形腫塊的結節或腫塊，大部分病灶邊緣見分葉征。

3.2 肺類癌病灶密度和強化

肺類癌可出現特征性鈣化，在典型類癌和不典型類癌中均可出現，鈣化呈彌散性或偏心性，形態不一，可呈斑點樣、斑片樣、結節狀或爆米花狀。病灶的鈣化與病灶所處的支氣管樹的位置無明顯相關。腫瘤鈣化的原因可能與肺類癌產生某種成骨因子或產生的激素誘導有關，文獻報道大約30%的肺類癌可出現不規則鈣化。此外本研究結果顯示，無論是典型類癌還是不典型類癌，增強掃描后病灶內均可見斑片樣稍低密度影。特別是周圍型的病灶，70%以上的周圍型病灶內部發現了斑片樣稍低密度影。文獻報道，周圍型肺類癌病灶內可見斑片狀稍低密度影，且病灶強化不均勻，考慮與病灶內部囊變壞死有關。

典型類癌和不典型類癌均血管豐富且質地柔軟，屬支氣管動脈供血。大部分腫瘤的瘤巢之間有豐富血管，血運非常豐富，腫瘤在增強掃描時可呈中度以上強化，甚至可類似于肺靜脈曲張或動脈瘤的強化程度。本研究結果還顯示，90%的病例在動脈期可出現中度或重度強化，100%的病例在靜脈期出現中度或重度強化。本研究研究顯示，肺類癌的強化趨勢包括漸進式強化、速升平臺式強化和速升速降式強化。其中，漸進式強化和速升平臺式強化為主要強化模式。

3.3 肺類癌病理特征

肺類癌包括典型類癌和不典型類癌，典型類癌和不典型類癌在顯微鏡下觀察有明顯區別。典型類癌鏡下見形態大小一致的小細胞呈條索或巢狀排列，細胞核少或無有絲分裂；而不典型類癌鏡下瘤細胞形態不規則，排列紊亂，壞死區域增多，細胞內核漿比例失調，核有絲分裂明顯增多。由于典型類癌和不典型類癌是神經內分泌腫瘤，所以一般CgA、Syn、CD56 和CK 表達陽性。本研究結果顯示，無論是典型類癌還是不典型類癌，CgA、Syn 和CD56 表達陽性率均高于90%；CK 的表達陽性率在不典型類癌高于典型類癌（典型類癌約50%，不典型類癌約80%）。肺類癌和肺小細胞癌之間鑒別十分困難，常常容易被誤診。有文獻報道，肺小細胞癌的Ki-67 指數一般＞50%，Ki-67 指數＜20%則肯定不能診斷肺小細胞癌。而本研究中，所有典型類癌和不典型類癌的Ki-67 指數均＜10%。因此，Ki-67 的弱陽性表達（指數＜10%）也是診斷肺類癌的重要免疫組化指標。此外，肺內的神經內分泌細胞可表達TTF-1，因此部分肺類癌可表達TTF-1；而非肺內的神經內分泌腫瘤大部分TTF-1 陰性，文獻報道胃腸道的神經內分泌腫瘤中僅有0.7%的病灶TTF-1 陽性。而本研究結果顯示，60%以上的肺類癌中TTF-1 表達陽性，在典型類癌和不典型類癌中均是如此。因此，TTF-1 的表達陽性具有重要意義，可以將肺類癌與肺外的神經內分泌腫瘤鑒別出來。

綜上所述，氣管支氣管樹不同位置發生的肺類癌具有不同的典型影像表現。中央型肺類癌以大氣道內結節為主，可累及大氣道管腔外；肺門型肺類癌表現為肺門區支氣管腔內結節或腫塊，大部分病灶可合并出現阻塞性肺炎、肺不張或遠端支氣管內的粘液栓；周圍型肺類癌則表現為孤立的結節或腫塊，邊緣常合并分葉征。肺類癌的密度和強化也有典型特征，病灶內大部分有斑片樣稍低密度影，而病灶實性部分在動脈期和靜脈期均可出現中度或重度強化。