乳腺局灶異常平掃錐形束乳腺CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

趙 欣，康 巍，蘇丹柯，金觀橋，劉麗東，鄭仲濤，劉 宇

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣西 南寧 530021)

影像學(xué)為篩查、診斷乳腺癌、評(píng)估療效及預(yù)后的重要手段[1]。錐形束乳腺CT(cone beam breast CT, CBBCT)診斷乳腺病變的效能與MRI接近[2]而與傳統(tǒng)螺旋CT及乳腺X線攝影(mammography, MG)差異均較大。本研究以體外模型模擬并收集臨床乳腺局灶異常病例，觀察其平掃CBBCT特點(diǎn)，并與傳統(tǒng)螺旋CT及MG進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 建立牛乳腺體外模型

1.1.1 主要材料 2塊離體約2 h牛乳腺(12 cm×7 cm×10 cm)、1塊離體時(shí)間約2 h的牛豎脊肌(4 cm×4 cm×4 cm)，均購(gòu)于本地屠宰場(chǎng)；50 ml醫(yī)用蒸餾水；70 ml食用花生油；醫(yī)用塑料指套；雞蛋殼碎粒(最大徑1～2 mm)。

1.1.2 模型1 分別將2 ml蒸餾水、2 ml花生油裝入醫(yī)用塑料指套內(nèi)，打結(jié)封閉后制成直徑約1 cm的球形純水模塊及純脂模塊各1個(gè)。去除牛豎脊肌表面脂肪及筋膜，切割成直徑約1 cm球形，即肌肉模塊1個(gè)。取1塊牛乳腺，在其邊緣處割下1個(gè)直徑約1 cm的球形，之后將其平均切成2塊半球形，將雞蛋殼碎粒均勻鋪在其中一塊的切割面上，再將另一塊半球形切割面覆于其上，恢復(fù)球形，作為1個(gè)鈣化模塊。于另1塊牛乳腺表面中央處挖4個(gè)深約5 cm、直徑約1 cm的洞，分別將上述純水、純脂、肌肉及鈣化模塊置入其中，再回填挖出部分，使其表面恢復(fù)平整。

1.1.3 模型2 制作純水、純脂、肌肉及鈣化模塊各一如上。將剩余牛乳腺切割成棱長(zhǎng)約5 cm的立方體，并于其任意表面中央處挖1個(gè)深度約3 cm、直徑約1 cm的洞，將1個(gè)純水模塊置入其中后回填挖出的組織，并使其表面恢復(fù)平整，行MG檢查；之后分別以純脂、肌肉及鈣化模塊替代純水模塊，行MG檢查。

1.2 臨床資料 收集2019年7月—10月65例于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院因乳腺局灶異常而接受CBBCT平掃及增強(qiáng)檢查患者，均為女性，年齡28～74歲，中位年齡45歲。65例中，乳腺囊性病變12例，經(jīng)病理證實(shí)以囊變、壞死或膿性成分為主，邊緣區(qū)可見(jiàn)囊壁或少量實(shí)性成分，未見(jiàn)明顯脂肪及鈣化；乳腺實(shí)性病變21例，病理證實(shí)其內(nèi)無(wú)明顯囊變、壞死、膿液、脂肪及鈣化；乳腺含脂灶9例，病理證實(shí)其內(nèi)為脂肪成分或患者曾接受乳房皮瓣移植術(shù)或脂肪植入隆胸術(shù)；乳腺鈣化病變23例，包括病理證實(shí)為惡性腫瘤病灶內(nèi)的惡性鈣化，以及良性病灶內(nèi)的良性鈣化/CBBCT診斷BI-RADS 2或3類且2年隨訪期內(nèi)無(wú)進(jìn)展的良性鈣化。

1.3 儀器與方法

1.3.1 CBBCT 采用KBCT-100 CBBCT系統(tǒng)[科寧(天津)醫(yī)療設(shè)備有限公司]，管電壓49 kVp，自動(dòng)管電流(50～160 mA)。掃描模型1：使其乳頭面向下，基底部懸掛于支架上，自檢查探口自然下垂至掃描區(qū)域，行CBBCT平掃。掃描患者：囑患者俯臥于檢查床，上舉雙臂，使受檢側(cè)乳房懸垂于檢查探口，行CBBCT平掃；之后采用雙腔高壓注射器以2 ml/s流率經(jīng)靜脈注入碘佛醇(320 mgI/ml)1.5～2.0 ml/kg體質(zhì)量，分別于注射后60 s及110 s行雙期掃描。掃描結(jié)束后重建圖像，層厚3 mm。

于Koning Breast CT Image Viewer工作站分析CBBCT圖像，分別測(cè)量平掃CBBCT所示模型1(牛乳腺、純水、純脂、肌肉、鈣化)的CT值及患者(乳腺囊性灶的囊變區(qū)、實(shí)性灶、含脂灶、鈣化灶及灶周腺體)的CT值；若乳腺多處鈣化，則隨機(jī)觀察并測(cè)量2～9個(gè)鈣化點(diǎn)，取最大CT值。

1.3.2 螺旋CT平掃 采用GE Discovery 750 HDCT機(jī)。將模型1乳頭面向下置于掃描床上，采用常規(guī)胸部序列行CT平掃，管電壓120 kVp，管電流100 mA，探測(cè)器覆蓋范圍40 mm，轉(zhuǎn)速0.8 s/rot，螺距1.375∶1；之后以標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，層厚、層間距均為5 mm。

于GE AW4.6工作站觀察CT縱隔窗圖像，分別測(cè)量牛乳腺、純水、純脂、肌肉及鈣化的CT值。

1.3.3 MG 采用Planmed sophie乳腺X線機(jī)。以常規(guī)乳腺壓迫板壓迫模型2，壓力100～180 N，使其壓迫后的厚度<4.5 cm；采集內(nèi)外斜位及頭足位MG，管電壓30 kVp，管電流100 mA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行方差分析或t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，采用Wilcoxon檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牛乳腺體外模型 平掃CBBCT中，模型1內(nèi)的純水、純脂、肌肉及鈣化相對(duì)于周圍牛乳腺分別呈等密度、明顯低密度、稍高密度及明顯高密度，牛乳腺、純水、純脂、肌肉及鈣化的CT值分別為107.1、114.5、-48.8、149.8及459.8 HU。見(jiàn)圖1。

螺旋CT平掃縱隔窗圖像中，模型1內(nèi)的純水、純脂及肌肉相對(duì)于周圍牛乳腺分別呈低密度、極低密度及稍高密度，而鈣化顯示不清；牛乳腺、純水、純脂及肌肉的CT值分別為37.2、9.4、-114.9及46.4 HU。見(jiàn)圖2。

MG顯示模型2內(nèi)的純水、純脂、肌肉及鈣化相對(duì)于周圍牛乳腺分別呈等密度、明顯低密度、稍高密度及明顯高密度。見(jiàn)圖3。

2.2 臨床病例 CBBCT示乳腺囊性灶12例共16個(gè)病灶，其中良性5例共7個(gè)病灶、惡性7例共9個(gè)病灶，其內(nèi)的囊變區(qū)平掃均呈等密度，其中8個(gè)病灶輪廓平掃顯示不清而增強(qiáng)掃描可見(jiàn)；實(shí)性灶21例共26個(gè)病灶，其中良性9例共10個(gè)病灶、惡性12例共16個(gè)病灶，平掃呈等或稍高密度，其中9個(gè)病灶輪廓平掃顯示不清而增強(qiáng)掃描可見(jiàn)；含脂灶9例共13個(gè)含脂灶，包括脂肪瘤1個(gè)、植入皮瓣脂肪灶6個(gè)、隆胸注射脂肪灶6個(gè)，平掃均呈低密度；鈣化灶23例共選取70個(gè)鈣化點(diǎn)，良性14例(8例孤立性粗大爆米花樣鈣化、4例圓點(diǎn)樣鈣化、2例粗糙不均質(zhì)鈣化呈局灶性分布)共23個(gè)鈣化點(diǎn)、惡性9例(3例無(wú)定形鈣化、5例粗糙不均質(zhì)鈣化呈局灶性分布、1例粗糙不均質(zhì)鈣化呈葉段樣分布)共47個(gè)鈣化點(diǎn)，平掃均呈高密度。見(jiàn)圖4。

乳腺囊性灶的囊變區(qū)、實(shí)性灶、含脂灶及鈣化灶的CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩兩比較，除囊性灶囊變區(qū)與實(shí)性灶外，其余CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。乳腺含脂灶及鈣化灶與其周圍腺體的CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。乳腺良性鈣化灶的CT值顯著高于惡性鈣化灶(U=-2.40，P=0.02)。

表1 乳腺局灶異常患者異常灶與周圍腺體平掃CBBCT CT值比較(HU)

3 討論

影像科醫(yī)師多通過(guò)觀察CT所示疑似病變區(qū)域與鄰近非病變結(jié)構(gòu)的相對(duì)密度差而大致判斷病變內(nèi)部成分，如傳統(tǒng)螺旋CT中，新鮮出血常呈相對(duì)高密度，囊變、壞死區(qū)或含液性成分的囊性病變常呈類似于水的低密度，而實(shí)性腫塊多呈類似于肌肉的軟組織密度等。CBBCT是基于錐形束X線和平板探測(cè)器的乳腺專用CT成像技術(shù)，通過(guò)對(duì)乳房進(jìn)行環(huán)繞360°的300次投照而得到300幅不同角度投影圖，具有各向同性，圖像分辨率較高，可同時(shí)清晰顯示乳腺非病變組織結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)學(xué)特征等[3-4]。

本研究體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，平掃CBBCT顯示純水、純脂密度及微鈣化與MG較為相似，而與傳統(tǒng)螺旋CT差異較大，可能與CBBCT的X線能量與MG更為接近(CBBCT 49 kVp，MG 30 kVp，胸部CT 80～120 kVp)[3-4]，亦可能與掃描管電壓有關(guān)：管電壓越低，越有可能發(fā)生物質(zhì)與X線的光電效應(yīng)[5]。CBBCT對(duì)鈣化較傳統(tǒng)螺旋CT更為敏感，而對(duì)其與MG顯示鈣化的差異尚無(wú)定論[4]，主要原因可能在于空間分辨率不同；但MG所獲影像為乳腺投射，僅能通過(guò)視覺(jué)根據(jù)鈣化形態(tài)及分布鑒別良、惡性病變，而平掃CBBCT還可通過(guò)測(cè)量鈣化灶CT值而判斷其良、惡性。本研究發(fā)現(xiàn)良性鈣化多顆粒較粗且密度較高(如纖維腺瘤的典型爆米花樣鈣化)，而惡性鈣化往往細(xì)小且密度較低(如乳腺癌的無(wú)定形或細(xì)小多形性鈣化)；良性鈣化灶的CT值顯著高于惡性鈣化灶。對(duì)于平掃CBBCT所示 CT值判斷乳腺良、惡性鈣化的價(jià)值及其與鈣化灶大小的關(guān)系均有待進(jìn)一步觀察。

本組臨床病例乳腺脂肪和鈣化成分的平掃CBBCT表現(xiàn)與體外模型相符，而囊性灶囊變區(qū)和實(shí)性灶表現(xiàn)分別基本與體外模型中的純水和純脂相同，但囊性灶囊變區(qū)與實(shí)性灶CT值差異及二者與周圍腺體的CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦提示致密乳腺組織中檢出病灶[6]或檢出后判定其成分較為困難。趙欣等[7]報(bào)道，平掃CBBCT對(duì)乳腺病灶的檢出率僅57.50%(23/40)。本研究平掃CBBCT顯示部分囊性病灶(8/16，50.00%)和實(shí)性病灶(9/26，34.62%)不清，而增強(qiáng)CBBCT可檢出，提示增強(qiáng)CBBCT有助于提高乳腺病變檢出率[7]。

本研究的主要局限性：①體外實(shí)驗(yàn)中，未考慮牛乳腺體外模型與人體乳房的差異；②未對(duì)比觀察乳腺平掃CBBCT與螺旋CT和MG顯示臨床病例乳腺局灶異常的差異；③未按照乳腺纖維腺體構(gòu)成類型進(jìn)行分類觀察。

綜上，乳腺局灶異常平掃CBBCT表現(xiàn)與MG較為接近，而與傳統(tǒng)螺旋CT差異較大；平掃CBBCT 所示CT值有助于判斷其內(nèi)成分。