床旁下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物在DVT高風險腦梗死臥床患者中的應用

甘文杰，馮利勉，羅曹靖，鄧國敏

(南方醫科大學第五附屬醫院 廣東廣州510900)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腦梗死患者常見的并發癥之一，表現為患肢疼痛、腫脹，不僅易導致患者下肢功能障礙，甚至誘發肺栓塞，嚴重威脅患者生命，如何降低腦梗死患者DVT發生風險是臨床醫護人員和患者共同關注的話題[1]。有研究指出，通過對腦梗死患者提供科學有效的護理措施，如早期對患者下肢關節進行屈伸、外翻等運動護理，可有效改善患者下肢血液循環，降低DVT發生率，但大多數腦梗死患者早期由于相關知識缺乏，對DVT不夠重視，加上臨床護理人力資源的缺乏，DVT發生率控制效果不甚顯著[2-4]。床旁下肢康復訓練儀主要應用雙下肢訓練儀結合簡易自行車進行下肢DVT預防，通過相關儀器鍛煉患者下肢關節活動性，減輕患肢腫脹、疼痛程度，改善下肢血液循環，并節約人力資源，可操作性強，但目前關于下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物的臨床研究與報道尚有不足。2020年5月1日～2021年4月30日，我們對63例DVT高風險腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物進行護理，以期為臨床腦梗死臥床患者DVT的預防提供一定的參考及示范作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院接受治療的DVT高風險腦梗死臥床患者126例為研究對象。納入標準：①通過MRI、CT等檢查結合患者臨床表現確診為腦梗死，符合相關診斷標準[5]者；②患肢肌力<3級，Autar試驗評估量表評分>11分，發病24 h內無靜脈血栓發生者；③年齡30～70歲者；④預計住院時間≥7 d者；⑤患者及家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：①伴有全身其他器官嚴重損傷或凝血功能障礙者；②病情嚴重、認知障礙或精神疾病無法配合完成研究相關操作者；③既往肢體活動受限，有靜脈血栓史者；④伴有心力衰竭、靜脈曲張、妊娠、腫瘤等其他易導致血栓發生的疾病者；⑤研究中途病情加重、退出或失訪患者。按隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各63例。對照組男25例、女38例，年齡48～67(53.75±4.35)歲，體質量指數(BMI)(21.67±1.36)。研究組男28例、女35例，年齡46～69(54.09±4.82)歲，BMI(21.35±1.19)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準后執行。

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院期間接受常規健康教育、飲食指導、功能鍛煉及抗凝藥物預防DVT的發生，具體內容如下。①健康教育：醫護人員向患者講解DVT發生的高風險因素、危害及臨床常見癥狀，提高患者警惕性。②抗凝藥物使用及其他用藥指導：遵醫囑給予患者低分子肝素鈣4100 IU皮下注射，2次/d，密切關注患者皮下、消化道黏膜有無出血，定時檢測患者凝血功能。日常治療時避免不必要的股動脈穿刺，合理控制脫水藥物及止血藥物的應用時間及出入量。③常規飲食指導及功能鍛煉：囑患者食用高纖維、易消化、低熱量、低脂肪及膽固醇食物，嚴格控制血液黏稠度，禁煙禁酒，提倡多飲水、多食新鮮水果與蔬菜，保持大便通暢。對部分下肢運動障礙患者進行被動運動，醫務人員左手固定住患者的踝部，右手握前足部進行踝關節的被動屈伸，足部內翻、外翻及足部先屈然后內翻、伸、外翻，形成環轉的姿態，各運動的頻率為：屈伸及足部內翻、外翻是30次/min，環轉運動是15次/min。然后擠壓腓腸肌，從下到上，注意節律，擠壓1 s后放開1 s。最后將患者的肢體抬起，以左手扶住膝關節下部，右手掌抵住足底跖趾關節，進行髖關節和膝關節的屈伸，髖關節的外展內收和內旋外旋等運動。觀察患者的病情，穩定后多鼓勵其主動運動，并在適當的時期下床。指導和監督患者每天按規定開展屈伸、抬腿、活動關節等訓練，2次/d，每次15～20 min；指導并監督家屬每天給患者進行下肢功能按摩，2次/d，每次15 min。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上聯合床旁下肢康復訓練儀進行護理干預，具體操作如下。①雙下肢訓練儀：根據患者的肌力情況，選擇不同運動模式，當患者下肢肌力為0～1級，可以選擇被動模式對患者進行雙下肢訓練；當患者肌力為2～3級時，可選擇助力模式或者主被動模式對患者進行雙下肢訓練。雙下肢訓練儀操作方法：協助患者取舒適端坐臥位或平臥位，患者雙足穿好襪子，雙足放在治療儀踏板上，坐穩，保持坐位或臥位平衡，責任護士根據患者的肌力情況，選定訓練儀的模式，每次治療時間為20 min，1～2次/d。②下肢簡易功率自行車：協助患者取舒適端坐位(如坐位平衡能力稍差的患者必須有陪人在旁邊扶持坐穩)，患者雙足穿好襪子，置于踏板上，坐穩，保持坐位平衡，以健肢體帶動患側肢體保持勻速踩踏自行車，每次治療時間為15～20 min，1～2次/d，訓練時注意勻速進行，避免過快及用力過大，腦梗死臥床患者所有的練習都要從較低速度和負荷開始，按患者的承受能力逐漸地提高強度，不要在患者無準備的情況下突然提高速度或負荷；在改變速度和負荷前要告知患者。

1.3 觀察指標 ①DVT發生率和發生風險：比較兩組干預后DVT發生率，采用Autar試驗評估量表評估患者DVT發生風險。②下肢多普勒超聲檢查結果：使用多普勒超聲檢查系統，對患者下肢各靜脈進行掃查，記錄其股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)、脛周圍靜脈(PTV)內徑。③下肢肌力：采用等速肌力檢測儀檢測患者患肢髖關節、膝關節、踝關節周圍肌群伸展或背屈肌力。④脛骨結節下10 cm小腿周徑差：檢測患者雙下肢脛骨結節下10 cm小腿周徑，計算健側與患側周徑差(周徑差=患側肢體周徑-健側肢體周徑)。⑤日常生活能力：采用日常生活能力評分量表(ADL)[6]進行評估，該量表主要從軀體生活自理能力和工具性日常生活能力進行評估，最終得分與患者生活能力呈正比。

2 結果

2.1 兩組干預前后下肢超聲檢查血管內徑比較 見表1。

表1 兩組干預前后下肢超聲檢查血管內徑比較

2.2 兩組干預前后下肢肌力及小腿周徑差比較 見表2。

表2 兩組干預前后下肢肌力及小腿周徑差比較

2.3 兩組DVT發生率及發生風險評分比較 見表3。

表3 兩組DVT發生率及發生風險評分比較

2.4 兩組干預前后ADL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后ADL評分比較(分，

3 討論

腦梗死臥床患者由于疾病導致下肢運動量小，肌肉萎縮，運動功能顯著降低，加上長期臥床，下肢血液循環受到嚴重影響，常淤積于深靜脈處，形成血栓，進一步造成血管阻塞，對患者極為不利[7-8]。傳統護理干預對DVT預防力度有待提高，抗凝藥物使用局限性較大，且長期使用易造成患者皮下淤血、消化道出血等不良反應[9]。有研究指出，對腦梗死所造成的神經損害性機體功能缺失患者進行早期、重復的肌肉運動訓練，通過豐富外部環境刺激及功能鍛煉，有助于患者神經結構及功能的重組，并有效減緩肌肉萎縮，改善肢體血液循環[10-11]。

李雪陽等[12]研究表示，對臥床患者采用下肢功能鍛煉儀干預，可提高患者下肢運動量，改善下肢血液循環，并降低用藥風險，干預效果顯著。本研究結果顯示，研究組干預后CFV、SFV、PTV內徑及小腿周徑差小于對照組(P<0.01)，下肢肌力高于對照組(P<0.01)，DVT發生率低于對照組(P<0.05)。表示床旁下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物較單純使用抗凝藥物預防DVT效果好，分析其原因在于雙下肢訓練儀和下肢簡易功率自行車均通過反復、長期的訓練，刺激患者大腦皮層形成興奮灶，有助于提高患者對下肢肌肉的控制能力和肌力，且通過相關動作練習，促進下肢血液回流，改善靜脈及周圍血管血液循環，減輕肢體腫脹及血液淤積，從而降低患者DVT發生風險，提示臨床對就診時DVT發生風險較高的腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物可有效預防患者DVT的發生[13]。另外，本研究結果顯示，研究組干預后ADL評分高于對照組(P<0.01)，表示通過抗凝藥物聯合床旁下肢康復訓練儀在增強患者下肢運動功能的同時，提升患者日常生活能力，改善生活質量，原因在于：通過下肢康復訓練，患者下肢肌肉收縮、伸展能力得到提升，下肢肌肉控制能力提高，部分患者從不能下地行走或需要兩人攙扶到依靠器具能完成短時間獨立平地行走，患者活動能力得到保障，從而提高日常生活能力。本研究局限性在于樣本量較少，且針對性較強，對部分病情較重、下肢運動功能嚴重損傷患者DVT預防效果暫未有效記錄，后續研究需加大樣本量，擴大樣本范圍，以對本研究相關論點進行佐證。

綜上所述，對腦梗死臥床患者采用床旁下肢康復訓練儀聯合抗凝藥物，有助于提高患者下肢肌肉收縮、伸展能力，有效改善下肢血液循環，降低DVT發生風險，并提高患者日常生活活動能力。