本體感覺訓練在早產兒功能性吞咽障礙中的應用

林倩清，陳 靈，何東梅，吳子諭

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

早產兒系胎齡在37足周前出生的活產嬰兒，相比足月產新生兒，前者器官功能發育成熟度低，外界適應能力差，因而更易引發多種疾病，對身體健康與正常發育造成嚴重影響[1]。功能性吞咽障礙作為早產兒常見并發癥，通常以無法將食物安全有效地由口經咽、食管到達胃為主要表現，致使早產兒正常喂養受阻，營養供給不足，從而導致早產兒發育速度減緩，嚴重者還有可能因誤吸引起吸入性肺炎，甚至導致早產兒窒息、死亡，故針對早產兒積極開展康復訓練以提高其吞咽功能尤為重要[2]。本體感覺訓練是一種基于本體感覺促進技術的康復訓練模式，該模式主要通過各種干預刺激機體本體感受器，促進和改善肌肉功能。2018年1月1日～2020年12月1日，我們對收治的54例功能性吞咽障礙早產兒實施本體感覺訓練，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例功能性吞咽障礙早產兒作為研究對象。納入標準：①符合《實用新生兒學》中早產兒功能性吞咽障礙診斷標準[3]者；②將奶嘴置于口中無吸吮吞咽動作，或將奶嘴置于口中有微弱吸吮動作但無法吸出奶液，或將奶嘴置于口中能吸出奶液但不能吞入腹中[4]；③吸奶速率<1.8 ml/min[5]；④出生胎齡28～37周者；⑤體重≤2.5 kg者；⑥新生兒Apgar評分≥7分者；⑦生命體征平穩者；⑧家屬知情自愿參與并簽訂知情同意書。排除標準：①合并口腔畸形者；②合并胃腸道外科疾病者；③合并遺傳代謝性疾病者；④合并精神發育遲緩、腦癱、缺血缺氧性腦病等嚴重中樞神經系統疾病者；⑤合并先天性視聽障礙疾病[6]者；⑥近期接受頭顱手術、氣管切開插管等外科手術[7]者；⑦需行呼吸機輔助呼吸治療者。依照隨機交叉分為對照組46例和研究組54例。對照組男24例、女22例，出生胎齡29～36(31.35±1.24)周；體質量1.8～2.5(2.11±0.24)kg；生產方式：剖宮產29例，順產17例。研究組男29例、女25例，出生胎齡28～36(31.22±1.20)周；體質量1.7～3.2(2.42±0.33)kg；生產方式：剖宮產34例，順產20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。給予早產兒經口胃管喂養，結合其消化系統功能和吞咽反射恢復情況，逐漸轉變為經口喂養；在喂養過程中，嚴密監測早產兒生命體征變化，給予輔助體位支持；加強早產兒體溫管理和感染預防，給予被動操和撫摸操。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上實施本體感覺訓練，連續14 d。具體內容如下。

1.2.2.1 本體感覺刺激訓練 ①肌肉按壓訓練。從足部、背部、手部肌肉開始，到唇部、喉部、頜下結束，由遠至近進行四肢軀干肌肉按壓振動，按壓力度以面目表情輕微發生變化為宜，每次5 min，2次/d。②被動運動訓練。頸部：進行頸部被動屈曲，促使下頜貼近于胸部；下頜：進行下頜關節被動壓迫、拉伸及振動，促使下頜關節向上或向下運動；舌體：進行舌體被動運動，護士雙手佩戴無菌手套后，用手固定早產兒舌體，并進行上下左右運動，持續運動5～10 s放開舌體使其歸位；用示指按壓早產兒舌體中央部位，持續按壓5 s。每個部位被動訓練每次3～5 min，2～3次/d。

1.2.2.2 口腔刺激訓練 ①口腔按摩。按照口周-雙唇-舌-牙齦-頰黏膜-咽岬的順序對早產兒各部位行點狀按摩，單個部位按摩5～10 s后，更換按摩下一個部位，循環進行，每次2～3 min，2次/d。②口面肌群運動。使用雙手拇指和示指按摩早產兒雙側面頰肌，在按摩過程中利用指尖對唇周、面頰肌進行反復按壓，每次2 min，2次/d；使用手掌和手指由早產兒口周圍向口進行節律性撫摸，在撫摸過程中保證護士雙手溫度適宜，避免雙手溫度過低刺激早產兒，撫摸力度適中、動作輕柔，避免對早產兒造成損害，每次2 min，2次/d；使用示指和拇指提拉早產兒唇部周圍皮膚，每次2 min，2次/d。

1.2.2.3 非營養性吸吮訓練 在護士雙手佩戴無菌手套后，將示指放置于早產兒口中誘發其吸吮動作，每間隔5 s以適當力度向外牽拉食指對抗吸吮，在早產兒兩次進食之間、喂養前20～25 min進行，每次10～15 min，1次/d。在訓練過程中，密切觀察早產兒心率、血壓、血氧飽和度等血氣分析指標，如出現異常變化，立即停止訓練。

1.3 評價指標 觀察兩組早產兒臨床指標、干預前后經口喂養能力及神經系統發育情況。①臨床指標：包括胃管留置時間、住院時間及完全經口喂養胎齡。②經口喂養能力：選用早產兒經口喂養能力評估量表評價早產兒經口喂養能力，涉及喂養前早產兒狀態(7個條目)、吸吮能力(5個條目)、吞咽能力(4個條目)、喂養過程中維持生理穩定能力(7個條目)4個領域，每個條目設置3個選項，依次賦予0～2分，總分0～46分，評分越高表示早產兒經口喂養能力越強，量表Cronbach′s α為0.784[8]。③神經系統發育：選用Gesell發育量表(4周或更小部分)評價早產兒發育情況，涉及適應性(5個條目)、大運動(10個條目)、精細(2個條目)、語言(3個條目)、個人-社會(4個條目)5個領域，通過公式計算得出各領域發育商，總發育商為0～100分，發育商越高表示早產兒發育情況越好，量表Cronbach′s α為0.793[9]。發育商=發育年齡/實際年齡×100，總發育商=各領域發育商之和/5。

2 結果

2.1 兩組干預前后經口喂養能力評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后經口喂養能力評分比較(分，

2.2 兩組干預前后神經系統發育評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后神經系統發育評分比較(分，

2.3 兩組臨床指標比較 見表3。

表3 兩組臨床指標比較

3 討論

本體感覺是指身體外圍組織中本體感受器所產生姿勢控制、關節穩定、多種意識性感覺的傳入信息，即人體進行各種活動的過程中，機體本身對活動時位置、姿勢、運動、負重等信息的感知能力[10]。本體感覺訓練是通過對機體本體感受器進行各種干預刺激，實現受訓者肌肉功能改善，此外，該訓練模式還能夠對受訓者肌纖維進行牽張刺激，促進肌肉及協同肌群產生收縮，從而有效提升受訓者本體感覺興奮性[11]。

本研究以本體感覺刺激訓練、口腔刺激訓練、非營養性吸吮訓練為主要內容，對功能性吞咽障礙早產兒實施本體感覺訓練，本體感覺刺激訓練強調頭部和口腔下頜等部位關節的被動運動，訓練中應用手掌控制法增強早產兒下頜感知覺，刺激各部位肌肉收縮，提高早產兒本體感覺[12]；口腔刺激訓練以口腔按摩和口面肌群刺激為主，通過觸覺對機體口腔內感覺神經纖維進行刺激，促進早產兒吞咽反射靈活性顯著提升，同時有助于改善舌肌、咀嚼肌等肌肉的協調性，進而有效提高早產兒吸吮能力和吞咽功能；引入非營養性吸吮訓練屬于一種模仿母乳喂養場景的訓練方法，能在有效規避嗆奶風險的基礎上，為早產兒提供更安全的吞咽功能鍛煉機會。此外，本研究開展本體感覺訓練時，護士通過手掌和手指完成按摩、點狀按壓、吸吮訓練等，避免機械設備對早產兒產生刺激，且操作方便，訓練頻率、強度具有可控性。本研究結果顯示，研究組早產兒胃管留置時間、住院時間、完全經口喂養胎齡均優于對照組(P<0.01)。劉華等[13]以常規臨床治療和早產兒常規護理為對照組，針對吞咽功能障礙早產兒實施吞咽功能訓練，結果顯示，實驗組留置胃管時間(56.27±22.26)d明顯短于對照組留置胃管時間(68.97±23.96)d，提示積極開展吞咽功能訓練可幫助早產兒盡早恢復經口喂養，與本研究結果相符。本研究結果表明，兩組早產兒干預后經口喂養能力評估量表各領域評分高于干預前(P<0.01)，且研究組早產兒量表各領域評分均高于對照組(P<0.01)。楊春燕等[14]針對早產兒實施口腔運動干預措施，結果顯示，早產兒中文版早產兒準備經口喂養評估量表評分由干預開始當天(24.68±3.15)分提升至干預開始第14天(32.53±1.80)分，提示早產兒經口喂養能力顯著提升，與本研究結果基本吻合。隨著早產兒吞咽功能逐步恢復，其喂養方式逐漸轉變為經口喂養，有助于早產兒攝取營養，從而有效加快生長發育速度。本研究結果顯示，兩組早產兒干預后Gesell發育量表各領域發育商及總發育商高于干預前(P<0.01)，且研究組高于對照組(P<0.01)。同錦錦等[15]在早產兒經口喂養中實施口腔運動相關訓練，結果表明，早產兒經干預后頭圍和體質量分別從(29.00±5.00)cm、(1846.00±427.00)g提升至(39.00±6.00)cm、(2938.00±534.00)g，提示早產兒生長發育狀態得到有效改善，與本研究結果一致。

綜上所述，本體感覺訓練能有效提高功能性吞咽障礙早產兒經口喂養能力，縮短經口喂養恢復時間，加快身體發育。