Orem支持-教育系統對維持性血液透析患者的影響

丁淑貞，鄺先民，曾 彥

(贛州市贛縣區人民醫院 江西贛州 341100)

終末期腎病是一種常見的漸進性疾病，目前常用維持性血液透析(MHD)進行替代治療，以延緩患者病情惡化，延長生存時間。由于MHD過程漫長而復雜，患者需承受軀體與精神的雙重壓力，同時在透析過程中會出現導管感染、透析通路失功等并發癥，對臨床效果造成較重的影響，易使患者產生焦慮、抑郁等負性情緒，降低生活質量[1]。如何優化MHD護理管理，改善患者生活質量已成為醫學關注熱點。Orem支持-教育系統以Orem自理為理論基礎，包括個性化針對性護理和適時情感支持兩個特點[2]。有研究報道，該系統可有效提高患者對管理自身不良情緒的積極性[3]。2018年12月1日～2020年10月1日，我們對收治的45例MHD患者運用Orem支持-教育系統，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的91例MHD患者作為研究對象。納入標準：①符合慢性腎臟病的診斷標準[4]者；②均為持續規律性MHD治療，透析時間≥3個月者；③患者及家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：①伴嚴重認知功能障礙者；②合并視力、聽力、口語功能嚴重障礙者；③重要臟器嚴重功能不全者；④慢性消耗性疾病(如肺結核)者；⑤惡性腫瘤者。將患者隨機分為對照組46例和觀察組45例。對照組男27例、女19例，年齡43～78(56.61±5.04)歲；受教育程度：初中及以下24例，初中以上21例；原發疾病：慢性腎炎16例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病13例，其他3例；透析時間：<2年18例，≥2年27例。觀察組男25例、女20例，年齡43～78(56.61±5.04)歲；受教育程度：初中及以下24例，初中以上22例；原發疾病：慢性腎炎14例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病12例，其他5例；透析時間：<2年20例，≥2年25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規透析護理，嚴格控制導管及穿刺部位衛生，觀察穿刺點是否有滲血、滲液并及時清理，保持穿刺部位清潔、干燥以防感染；由醫護人員對患者及家屬進行MHD基礎知識、傳統入院健康教育、出院指導、營養干預等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上根據患者自我護理能力及需求，予以Orem支持-教育系統護理干預，具體如下。

1.2.2.1 成立團隊 成立由5名具有護師及以上職稱、3年以上護理經驗的責任護士組成的團隊。在干預前，團隊所有成員均接受統一的Orem支持-教育系統理論培訓，強化理論基礎并通過考核。

1.2.2.2 針對性干預 采用自我護理能力量表(ESCA)[5]分別從自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平對患者進行評估，結果顯示患者普遍存在上述4個方面的欠缺，依據測評結果進行針對性干預，具體如下：①自我護理技能。主要圍繞動靜脈瘺護理技能培訓展開，教會患者自我監測內瘺有無震顫感，一旦發現震顫減弱或消失立即就醫；指導患者掌握穿刺處局部護理方法，觀察有無滲血、水腫、疼痛等癥狀及彈性繃帶包扎保護的方法和注意事項等。②自護責任感。向患者發放原發病及血液透析的健康指導手冊，使其了解自身疾病發展階段，并介紹血液透析治療的目的及對康復的意義。③自我概念。為患者講解疾病過程出現的癥狀，教會自我護理的方法，引導樹立積極樂觀的態度面對疾病，提高在疾病護理中的積極性和主動意識。④健康知識水平。向患者講解常見食物的熱量，避免進食含鈉、鉀過高的食物，如腌制品或燒烤等，指導患者進食清淡、易消化、富含蛋白質的食物，如瘦肉粥、魚肉等；指導患者透析前后測量體重、正確限制飲水量的方法如口渴時用溫水或涼水漱口，用濕棉簽涂抹口唇和口腔等，避免短時間內大量飲水。根據醫囑按時合理用藥，定期復查血常規，并結合患者生理指標檢查結果及日常生活習性，對患者自我護理能力及需求進行評估，評估后存在欠缺的部分，護士再次為患者從上述方面進行干預，聯合家屬共同參與，向其再次講解自護的相關知識。

1.2.2.3 健康教育座談會 每周定期開展健康教育座談會，結合患者身體狀況及自護評估結果給予信息支持和心理教育，向患者和家屬共同講解需學習和注意的疾病知識，如動靜脈內瘺管的自我護理、出血、感染等緊急處理，根據患者性格特點和受教育程度由雙方共同制訂適當的自我護理方案；鼓勵患者與病友或家屬進行交流，向患者發放日記本，鼓勵每日自由記錄當天面對疾病的感受和關于自護存在的疑惑或尚未完全掌握的知識及技能等，護士每周回收查閱，針對患者存在的不足再次強化講解，必要時進行模擬演練，以促進患者自護能力的提高；對患者正向行為給予鼓勵、支持，增強治療自信心。

1.2.2.4 調整方案 依據患者病情變化及時調整自護方案，對有運動能力者參照意愿規劃運動方案，鼓勵患者適當進行低運動量的運動如瑜伽、散步、太極拳等，每周運動3～5 h，增強體質；指導患者進行普拉提運動訓練，用鼻吸氣并將雙手置于肋骨兩側，用嘴呼氣，同時感覺肋骨像被壓縮一樣，收窄胸廓并延長呼氣時間；依據個體耐受程度指導患者進行單腿環繞、仰臥脊椎旋轉、脊椎向前拉伸、單腿拉伸等普拉提體式訓練，每個動作做3～5次，30 min/d，每周進行2～3次。當患者感到疲憊乏力時，指導注意休息，保證睡眠質量。

1.2.2.5 負性情緒干預 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[6-7]，由護士詢問患者量表中的條目并勾選對應的選項記錄總分，測評完畢后回收量表問卷，結果顯示患者均存在不同程度的焦慮和抑郁。①分散注意力：鼓勵患者閱讀書籍，與他人交流分享書籍內容，適當開展娛樂活動如唱歌、看電影等，促進患者與他人溝通交流，有利于回歸社會；在透析過程中，指導患者通過聽音樂以減輕疼痛感和緩解心理壓力。②冥想放松法：指導患者在安靜的環境下，選擇舒適體位，保持心態平和、閉目，將注意力集中到感受呼吸、身體內外的變化上；回憶曾經的美好經歷，想象愉快的情景，重塑自信心，進而積極地面對現實及未來生活。心理護理干預在透析期間每周1次，每次1 h，護理人員認真傾聽患者的傾訴，促使增強在社會和家庭中的角色感，增加承擔責任的勇氣與信心，從而提高自我護理能力。

1.3 觀察指標 干預3個月后，評價兩組負性情緒、自我護理能力、生活質量，統計兩組相關并發癥的發生情況。①負性情緒：采用SAS、SDS評估兩組干預前后負性情緒。2個量表各包含20個條目，其中SAS：50～59分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮；SDS：53～62分為輕度抑郁，63～73分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。②自我護理能力：采用ESCA評估兩組干預前后自我護理能力，包含自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4項，共43個項目，各項目0～4分，其中11個條目為反向計分，總分172分，自我護理能力與評分呈正相關。③生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[8]評估兩組干預前后生活質量，包括8個維度、36個條目，每個維度評分范圍0～100分，得分越高表示患者生活質量越好。④并發癥發生率：比較兩組相關并發癥，如血栓、狹窄、內瘺失功、感染發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

隨著技術及設備的不斷改進，MHD的療效及安全性已明顯提高，但透析過程中仍無法完全避免不良事件的發生，且由于透析時間長、治療過程痛苦等原因，使患者極易感到恐懼、抑郁，明顯降低其生活質量[9]。如何加強臨床護理管理，提高患者生活質量非常重要。有研究表明，運用Orem支持-教育系統管理MHD患者，可明顯增強患者自護意識，提高自護能力，從而有效改善生活質量[10]。該管理系統被廣泛應用于臨床中，以強調自理的重要性為核心，以提升患者自護需求為護理重點，旨在為存在自理缺陷患者提升自護能力，提供最適宜的環境及正確的健康教育，有助于幫助患者克服自護問題，有效提高自理能力[11]。

有報道提出，情緒障礙主要由患者悲觀消極的認知造成，會降低患者治療意愿而影響透析療效，從而降低生活質量。本研究結果顯示，干預后，兩組SAS、SDS評分低于干預前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明Orem支持-教育系統可有效減輕患者的負性情緒。考慮原因為日記可以使患者及時表達自身積極情緒或宣泄消極情緒，且作為引導患者思考的工具，有利于糾正患者錯誤認知，從而改善其負性情緒[12]。此外，為患者提供注意力轉移、冥想放松及家庭社會支持等自我情緒管理方式，有利于幫助患者減輕心理負擔，積極配合治療。

本研究結果表明，干預后，兩組ESCA評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明Orem支持-教育系統可有效增強患者自護意識，有利于提高生活質量。考慮機制為開展健康教育座談會及護理人員認真傾聽患者傾訴，給予其理解、支持和鼓勵，同時在寫日記的反思過程中，患者改變以往錯誤認知，增強自信心，提高治療配合度和自我護理能力。

本研究中，干預后，兩組SF-36評分優于干預前(P<0.01)，且觀察組優于對照組(P<0.05)；觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明Orem支持-教育系統可提高整體護理質量，改善患者生活質量水平，在一定程度上降低并發癥發生率。分析原因為有效的心理護理使患者在心理和生理方面達到相對健康的水平，同時每周進行適當運動，改善患者體質，增強患者抵抗能力，減少并發癥發生。Orem支持-教育系統依據對患者進行自護能力的評估，向其講解并模擬出現穿刺點出血、感染等緊急處理及動靜脈瘺及時監測，可以有效提高患者院外護理能力，注重對穿刺點護理，防止感染發生。

綜上所述，Orem支持-教育系統在MHD患者中具有較高的應用價值，可改善患者負性情緒，提高患者自護意識，增強患者自護能力，降低透析并發癥發生率，從而有效改善患者生活質量。