早期集束化護理聯合空腸營養支持在重癥顱腦損傷患者中的應用

沈 潔，周燕萍，范 蓉

(宜興市人民醫院 江蘇宜興214200)

重癥顱腦損傷是指在暴力的作用下導致的顱骨損傷，該疾病起病急、病情較重，同時并發癥較多，患者病死率較高[1]。通過對患者早期建立人工氣道進行機械通氣，是救治重型顱腦損傷患者的重要方法，同時也需要進行抗休克、手術治療[2]。治療過程中機械通氣的存在可能會引發呼吸機相關肺炎(VAP)，加重患者病情，給治療帶來難度，也有可能增加患者死亡的風險，VAP也是目前機械通氣后常見的不良反應之一[3]。集束化護理是近年來出現的一種新型護理理念，在休克、膿毒血癥等多種重癥疾病的護理中得到廣泛應用，并取得較好的效果[4]。集束化護理就是運用一系列進行循證醫學證實的護理干預措施[5]。空腸營養較為安全，也是重癥患者營養支持的常見方式[6]。本研究將對重癥顱腦損傷患者采用集束化護理聯合空腸營養支持的方式，并探討在患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2021年8月31日就診的90例重癥顱腦損傷患者為研究對象。納入標準：①符合重癥顱腦損傷標準者；②行機械通氣治療者；③家屬自愿參與本研究，并且簽署知情同意書。根據住院尾號奇偶的不同將患者分為對照組和觀察組各45例，對照組男26例、女19例，年齡40～76(58.9±2.4) 歲；觀察組男28例、女17例，年齡41～74(57.6±3.4) 歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規護理模式。觀察組早期集束化護理聯合空腸營養，主要措施如下。①洗手：加強手衛生是預防VAP的重要方法，也是最有效和最經濟的方法，護理人員在接觸患者前后都應嚴格進行手消毒，增加洗手的依從性，防止患者之間的交叉感染。②對患者做好體位管理：將床頭抬高30°～45°。對長期臥床的患者來說，長期呈仰臥位很容易發生誤吸，導致VAP，通過有效的體位可以有效防止誤吸的發生[7]。護理人員需要每天對患者進行觀察和評估，以做好早期脫機的準備。③防止消化道出血等并發癥：由于重型顱腦損傷對患者來說是一項重大應激，患者可能會出現應激性潰瘍[8]，腸道功能受損導致細菌滋生等，而通過早期腸內營養可以保護腸道的屏障功能，防止消化道出血、VAP的發生。而長期臥床的患者，由于常常處于昏迷或被迫體位，易引發下肢深靜脈血栓形成導致肺栓塞的概率增加[9]，也延長機械通氣時間，威脅患者的生命，護理人員需要幫助患者進行肢體被動運動，或在患者清醒時由其進行主動運動，預防下肢深靜脈血栓形成和壓力性損傷的發生，有條件者可以進行雙腿的氣壓護理。④顱內并發癥的護理：護理人員需要每天評估患者，判斷患者的癥狀，是否出現心率減慢、血壓升高、出現噴射性嘔吐等。一旦出現上述癥狀，患者可能出現顱內水腫或腦疝形成，對心率較快、血壓降低、躁動等表現，意味著患者可能出現腦出血[10]，提高其他并發癥的發生率，為此護理人員需要定期觀察患者的癥狀并及時評估患者的狀態。⑤管道護理：對留置導尿管的患者來說，需要妥善固定導尿管，將導尿管的高度與尿道平齊，并固定在大腿內側，以方便患者翻身時活動，防止壓迫管道；另外，每天擦洗患者會陰部，對各類管道也要做好標記，記錄好留置的日期長度、功能等，做好對管道的消毒工作，防止感染的發生。空腸營養的具體內容如下：①在腸內營養液中加入益生菌制劑，改善腸道菌群失調，提升患者的免疫力，做好營養管的維護，進行營養干預時加強對管道的維護，在注入營養液前后都要用溫開水對營養管進行沖洗，保證管道通暢。②護理人員定期對患者口腔和鼻腔進行清洗，減少細菌的滋生，也可以防止VAP的發生，一旦出現口腔潰瘍或感染等，可以按醫囑給予相應的藥物進行治療。③合理調節營養泵的輸注速度，根據患者的耐受情況逐步調整，選擇合適的輸注速度，同時用加熱器進行保溫，營養液需要現配現用，做到無菌清潔。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理后護理質量，包括機械通氣時間、腹脹緩解時間、住院時間。②比較兩組護理后營養指標，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA) 及血紅蛋白(Hb)水平。③比較兩組并發癥發生情況，包括腹脹、腹瀉、VAP、通氣不良，計算并發癥的總發生率。

2 結果

2.1 兩組護理后護理質量比較 見表1。

表1 兩組護理后護理質量比較

2.2 兩組護理后營養指標比較 見表2。

表2 兩組護理后營養指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組護理后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

重型顱腦損傷患者常常處于昏迷狀態，因此，咳嗽咳痰能力減弱，吞咽功能降低等，胃腸蠕動也受到影響，因此為患者建立人工氣道，有助于患者保持呼吸道通暢，防止VAP的發生[11]。集束化護理是指通過對某種問題制訂一系列具有循證依據的護理措施[12]，從而提高護理效果，其主要理念是采用一系列經科學證實有效的護理干預措施，而不僅是采用單一的護理方法。

VAP的定義為機械通氣48 h或拔管后48 h患者出現的一種肺部疾病，也是機械通氣常見的并發癥之一，一旦出現VAP很容易導致患者脫機困難，給患者帶來經濟壓力和心理壓力[13]。根據有關學者研究發現，VAP發病的高危因素包括患者年齡、自身狀況、是否合并肺部疾病、機械通氣時間等[14]。由于重癥顱腦損傷患者意識模糊、吞咽咳嗽等功能受損，相較于正常人，更容易出現誤吸、嗆咳、反流現象，而機械通氣治療也可能加重VAP。但常規護理干預的護理效果不明顯，因此如何采取相應的護理措施防止VAP的發生，是目前護理上研究的熱點[15]。本研究通過采用集束化護理，加強對患者的口腔、體位、相關并發癥的預防等，通過多種措施有效預防反流、誤吸的發生；另外，對患者做好生命體征的監測，也有助于及時發現患者存在的問題，在疾病萌芽時就做好預防工作，防止疾病進一步惡化。本研究結果顯示，護理后，觀察組腹脹緩解時間、機械通氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)；觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

保證患者的營養也是顱腦損傷患者治療的重點。由于目前健康觀念的轉變，腸內營養已成為對患者進行營養護理的首選方式，良好的腸內營養不僅可以保持腸道膨脹的完整性，還是促進患者康復的重要措施[16]。有學者指出，腸內營養可以起到保護腸道功能、改善患者預后的作用[17]。在臨床實踐過程中，由于醫護人員健康教育不到位，家屬準備不充分、出現其他并發癥等導致腸內營養不能完全實施，其達標率低，對患者的康復造成了影響。本研究采用集束化護理，對患者行空腸營養支持的過程中給予教育、營養管護理、放置管道的維護、并發癥的預防等，同時結合相關的理論知識，由小組成員互相探討，形成更加科學有效的空腸營養護理干預方式，采用多個元素集合成一個元素包，在運用上更加明確、連續和有目標性，使患者的營養狀態得到改善。