貴陽市醫(yī)保定點零售藥店空間分布及其相關因素研究Δ

張可人，何 迅，燕小凡，崔 杏，廖偉科，朱 薇（貴州醫(yī)科大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，貴陽 550025）

零售藥店作為直接向患者提供所需藥品和保健服務的基本醫(yī)療單元，是醫(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，在保障居民身心健康工作中發(fā)揮著重要作用[1]。醫(yī)保定點零售藥店（以下簡稱“定點藥店”）則在此基礎上深入契合了我國醫(yī)療保障制度的運行邏輯，成為我國居民健康保障體系實施的重要載體之一。定點藥店在區(qū)域內(nèi)空間分布的合理性直接關系到民眾就醫(yī)負擔，進而影響到民生福祉。據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計，貴州省零售藥店的數(shù)量以及每店服務人數(shù)這2項數(shù)據(jù)在全國各省中的排名均十分靠后[2]。目前學界對這一現(xiàn)狀的成因及內(nèi)涵鮮有探討，相關研究不足使得貴州省醫(yī)療保障體系的建設缺乏相應的理論支撐。

地理信息系統(tǒng)（Geographic Information System，GIS）是一種特定的空間信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)可運用計算機對地理信息數(shù)據(jù)進行收集、存儲、管理和分析，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析結果的直觀展示[3-7]。本研究擬運用基于GIS的空間分析方法，以貴陽市為代表，對該市定點藥店的空間分布特征及可達性進行繪制，并運用統(tǒng)計學方法分析定點藥店分布情況與經(jīng)濟和人口指標之間的相關性，以期為當?shù)叵嚓P決策者科學引導藥品零售業(yè)發(fā)展和執(zhí)行國家衛(wèi)生政策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究步驟

首先，以國家地理信息中心為依托，利用1∶400萬地理空間數(shù)據(jù)云，對貴陽市各行政區(qū)地理分布圖進行矢量化；使用百度地圖應用程序編程接口（Application Programming Interface）坐標選擇器獲取貴陽市各定點藥店的經(jīng)緯度坐標信息。其次，采用ArcGIS 10.2軟件對貴陽市各行政區(qū)的地理分布圖進行矢量化，并輸入各定點藥店的坐標數(shù)據(jù)，可以得到貴陽市定點藥店的分布圖[7]；然后，將貴陽市道路（快速路、主干路、次干路及支路）和興趣點數(shù)據(jù)進行校準，提取已建成的居住設施用地；之后，利用ArcGIS 10.2軟件中的Network Analyst工具，按照步行時間來計算貴陽市主城區(qū)定點藥店的服務面積，通過觀測軟件輸出的熱點圖及對應數(shù)據(jù)計算定點藥店服務面積占貴陽市定點藥店服務總面積的比例（即可達性）。最后，選取經(jīng)濟及人口2個指標，采用SPSS 23.0軟件分析貴陽市定點藥店分布情況與上述2個指標之間的相關性。

1.2 數(shù)據(jù)來源及統(tǒng)計學方法

貴陽市各行政區(qū)的地理面積、常住人口、地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)人均可支配收入等數(shù)據(jù)來自2020-2021年《貴陽市統(tǒng)計年鑒》；貴陽市定點藥店數(shù)據(jù)來自貴州省醫(yī)療保障局提供的2021年《貴陽市定點零售藥店名單》。

采用K-S檢驗以及Shapiro-Wilk檢驗對樣本的正態(tài)性進行檢驗；相關系數(shù)以Pearson’sr表示。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 研究地區(qū)概況

貴陽市位于貴州省中部，全市下轄6個市轄區(qū)（南明區(qū)、云巖區(qū)、白云區(qū)、烏當區(qū)、花溪區(qū)、觀山湖區(qū)）、3個縣（修文縣、開陽縣、息烽縣），并代管1個縣級市（清鎮(zhèn)市）。貴陽市總陸地面積為8 034.36 km2，2021年常住人口為598.98萬人，較2020年增長了101.84萬人，人口密度為745.52人/km2。其中，云巖區(qū)的人口密度最大，開陽縣的人口密度最小。結果見表1。

表1 2020-2021年貴陽市各行政區(qū)陸地面積及人口概況

2.2 貴陽市定點藥店發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 2020-2021年貴陽市定點藥店數(shù)量變化 2020-2021年，貴陽市定點藥店的數(shù)量從2 018家增加到2 500家，絕對增長率為23.89%。2020年，貴陽市定點藥店數(shù)量最多的是云巖區(qū)，有429家；最少的為息烽縣，僅有60家。2021年定點藥店最多的仍是云巖區(qū)，有492家；最少的仍是息烽縣，僅81家。與2020年相比，2021年定點藥店數(shù)量增長最快的為修文縣，增長率為45.59%；增長最慢的為白云區(qū)，增長率為6.33%。結果見圖1。

圖1 2020-2021年貴陽市定點藥店數(shù)量及分布

2020年貴陽市每千人定點藥店為0.41家，2021年為0.42家，增長率為2.44%。2020年貴陽市各行政區(qū)中每千人藥店數(shù)最多的為觀山湖區(qū)（0.73家），最少的為清鎮(zhèn)市、修文縣和息烽縣（均為0.24家）。2021年貴陽市各行政區(qū)中每千人藥店數(shù)最多的為觀山湖區(qū)（0.58家），修文縣和清鎮(zhèn)市每千人藥店數(shù)量仍然較低，分別僅有0.34、0.27家。與2020年相比，2021年貴陽市每千人定點藥店增長較快的為息烽縣、開陽縣和修文縣，增幅均超過40%，其中以息烽縣的增長率最高，為54.17%；而白云區(qū)、觀山湖區(qū)和烏當區(qū)都為負增長，且幅度都在-20%左右。結果見圖2。

圖2 2020-2021年貴陽市每千人藥店數(shù)量及分布

2021年，貴陽市每10 km2定點藥店數(shù)量由2020年的2.51家增長為3.11家，增長率為23.90%。2020-2021年，貴陽市各行政區(qū)中，每10 km2定點藥店數(shù)量最多的均為云巖區(qū)，最少的均為開陽縣。與2020年相比，2021年每10 km2定點藥店數(shù)量增長較快的為修文縣和花溪區(qū)，增長率分別為46.03%和42.60%。結果見圖3。

圖3 2020-2021年貴陽市每10 km2定點藥店數(shù)量及分布

2.2.2 貴陽市定點藥店可達性分析 ArcGIS 10.2軟件計算結果顯示，貴陽市定點藥店服務面積約占全市面積的23.62%，約1 897.72 km2。綜合考慮貴陽市居民的年齡結構，本研究選最終擇步行速度為78 m/min，以定點藥店為目的地，建立網(wǎng)絡數(shù)據(jù)集，分別設置時間阻抗為5、10、15 min計算定點藥店的服務面積（步行超過15 min時，人們更傾向于選擇使用交通工具，因此15 min以上的時間成本通常被判定為可達性較差[8-9]）。結果見表2（表中各時間點的計算結果相互獨立）。

表2 貴陽市定點藥店的服務面積及其可達性

由表2可知，步行時間在5 min以內(nèi)的定點藥店的服務面積僅占貴陽市定點藥店服務總面積的1.97%，步行時間在10 min以內(nèi)的定點藥店的服務面積占貴陽市定點藥店服務總面積的3.28%，步行時間在15 min以內(nèi)的定點藥店的服務面積占貴陽市定點藥店服務總面積的5.02%。可見，貴陽市居民步行在15 min內(nèi)到達的定點藥店，其服務覆蓋面積不超過貴陽市定點藥店服務總面積的10.27%。

2.3 貴陽市定點藥店分布的相關因素分析

將貴陽市地區(qū)生產(chǎn)總值、社會消費品零售總額、人口數(shù)量、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入及定點藥店數(shù)量進行正態(tài)性檢驗。結果，上述數(shù)據(jù)Shapiro-Wilk檢驗的值分別為0.984、0.996、0.685、0.892、0.995，均大于0.5，因此可以判定上述數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。此外，由于上述數(shù)據(jù)均為時間序列數(shù)據(jù)，因此本研究還對數(shù)據(jù)分別進行了共線性診斷，方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）的計算結果分別為2.885、1.944、1.898、2.397、1.521，均小于10，因此可以判斷幾組數(shù)據(jù)之間均不存在高度共線性，可以進行相關性分析。采用SPSS 23.0軟件進行相關性分析后發(fā)現(xiàn)，貴陽市地區(qū)生產(chǎn)總值、社會消費品零售總額、人口數(shù)量、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與定點藥店數(shù)量的相關系數(shù)r分別為0.999、0.999、0.977、0.992（P均小于0.05）。據(jù)此可以判斷，上述因素與定點藥店的分布存在顯著的相關性，且均為正相關。結果見表3。

表3 經(jīng)濟和人口因素與貴陽市定點藥店數(shù)量的相關性分析結果

3 討論

3.1 貴陽市定點藥店布局覆蓋范圍不足

從本研究結果可看出，貴陽市定點藥店的覆蓋率較低，2021年貴陽市每千人僅覆蓋藥店0.42家，每千人藥店數(shù)最多的觀山湖區(qū)也僅為0.58家；貴陽市每10 km2的定點藥店僅為3.11家，作為貴陽市面積較大的行政區(qū)，開陽縣（0.71家）、息烽縣（0.78家）和修文縣（0.92家）每10 km2的定點藥店均未到1家，覆蓋范圍嚴重不足。貴陽市居民步行15 min到達藥店的服務面積僅占貴陽市定點藥店服務總面積的10.27%，這也反映出貴陽市居民獲取定點藥店服務的時間成本較高。

3.2 貴陽市各行政區(qū)定點藥店發(fā)展不平衡

本研究結果顯示，雖然2020-2021年貴陽市大部分行政區(qū)及全市常住人口均呈增長趨勢，但由于貴陽市主城區(qū)各方面的發(fā)展都早于周邊縣及縣級市，主城區(qū)內(nèi)的配套設施更加完善，衛(wèi)生資源更加集中，占地面積較少且人口密度較大，因此貴陽市主城區(qū)定點藥店的分布比較集中；周邊縣及縣級市的配套設施還有待完善，但其陸地面積遠大于主城區(qū)，同時常住人口數(shù)量又遠遠小于主城區(qū)，導致其定點藥店數(shù)量較少。

2020-2021年，貴陽市每千人和每10 km2的定點藥店資源配置總體呈現(xiàn)增長趨勢，但在分布上存在地區(qū)差異。2020-2021年，貴陽市下轄的10個行政區(qū)中每10 km2定點藥店數(shù)量增長最快的修文縣，其2021年的定點零售藥店數(shù)量僅為云巖區(qū)的20.12%；2020-2021年息烽縣每千人藥店數(shù)量增長率最高，然而其藥店數(shù)量仍然遠遠低于云巖區(qū)、南明區(qū)等主城區(qū)。這充分說明貴陽市城鄉(xiāng)地區(qū)定點藥店數(shù)量差異較大，城鄉(xiāng)地區(qū)定點藥店發(fā)展不平衡。

3.3 定點藥店布局受到經(jīng)濟和人口因素的密切影響

本研究結果顯示，貴陽市定點藥店主要集中在主城區(qū)，即人口數(shù)量較多，經(jīng)濟、交通和商業(yè)環(huán)境等都較為發(fā)達的地區(qū)。本研究的相關性分析結果也進一步印證了以上結論——貴陽市定點藥店的分布受到經(jīng)濟和人口因素的影響，且皆為正相關，即定點藥店數(shù)量在一定區(qū)域內(nèi)的分布情況會隨著經(jīng)濟或人口指標的上升而上升。

3.4 對策與建議

定點藥店是我國衛(wèi)生體系的重要組成部分，是與醫(yī)療保障制度緊密聯(lián)系在一起的產(chǎn)業(yè)，是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)[10-12]。隨著我國經(jīng)濟步入高質(zhì)量發(fā)展的新常態(tài)，藥品零售行業(yè)的發(fā)展面臨著重大變化，也迎來了新的發(fā)展機遇——人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務和自我保健的需求大幅度增加；同時，人口老齡化加快、“三孩”政策開放、城鎮(zhèn)化建設等都為藥品消費需求提供了廣闊的發(fā)展空間[13]。因此，積極探索科學合理擴大城鄉(xiāng)定點藥店覆蓋面的策略，促進定點藥店的合理布局，不僅能更好地提升定點藥店的服務能力，改善人民群眾的生活品質(zhì)，也有助于引導定點藥店的健康高質(zhì)量發(fā)展。

3.4.1 探索科學合理擴大城鄉(xiāng)定點藥店覆蓋面的策略

擴大定點藥店的覆蓋面，要堅持以人為本、效益最大化、整體布局、動態(tài)調(diào)整的原則[14-15]。建議適當將醫(yī)療資源向周邊建設能力較薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)傾斜，協(xié)助資源薄弱地區(qū)發(fā)展，增加定點藥店數(shù)量，讓人民群眾能充分享受到相對公平合理的定點藥店服務。同時，應探索適宜地方發(fā)展的相關政策，針對擬在偏遠郊區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等開辦的零售藥店，或者擬在居民人口數(shù)量較大而藥店分布空白區(qū)域較多的地區(qū)增設的定點藥店，可增加審批快速通道，簡化申報程序，優(yōu)化評估流程，提高審批效率；特別是對發(fā)展較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，可適當放寬對其醫(yī)藥人員配備數(shù)量、營業(yè)場所面積等的要求，探索在滿足執(zhí)業(yè)藥師基礎配備要求的前提下，允許通過注冊在總部的執(zhí)業(yè)藥師開展遠程審方等，鼓勵城鄉(xiāng)定點藥店的申報，以增加定點藥店數(shù)量，擴大城鄉(xiāng)定點藥店服務的覆蓋面。

3.4.2 以適宜的經(jīng)濟及人口政策促進零售藥店的合理布局 從貴陽市定點藥店分布的相關因素分析結果可知，經(jīng)濟、人口因素與定點藥店分布具有顯著的相關性。這一方面印證了現(xiàn)有的研究結論[16-17]，另一方面也對公共部門的政策制定具有一定借鑒價值。首先，毋庸置疑的是，政府部門應在國家政策的支持下，采取必要措施增加社會消費品零售總額、地區(qū)生產(chǎn)總值和城鎮(zhèn)人均可支配收入等，以提高居民對醫(yī)藥消費品的消費能力。其次，人口老齡化加快、“三孩”政策開放、戶籍制度改革和城鎮(zhèn)化建設等都可能改變各區(qū)縣常住人口數(shù)量，進而影響貴陽市定點藥店的布局。建議政府部門在考慮定點藥店布局時，除了遵循市場規(guī)律提高人口密度較高地區(qū)的藥店數(shù)量外，在提升“按人口配置”公平性的同時也應重視地理面積角度的藥店可及性。對此，可由政府進行定點藥店資源配置的調(diào)整，將區(qū)域內(nèi)服務面積、服務效率等因素納入考量范圍，深入調(diào)研各個地區(qū)，關注當?shù)厝罕姷膶嶋H需求，從而進行科學合理配置，豐富醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱地區(qū)的供給，切實滿足人民群眾的醫(yī)療服務需求。

3.4.3 高質(zhì)量發(fā)展提升定點藥店服務能力 2021年2月，《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》正式施行；同年9月，貴州省醫(yī)療保障局出臺了《貴州省醫(yī)療保障定點零售藥店評估細則（試行）》。隨著零售藥店行業(yè)相關政策的密集出臺，在國家談判藥品“雙通道”管理政策的影響下，定點藥店的發(fā)展必將趨于多元化和集中化。在此背景下，定點藥店必須要加強藥事服務及資源的投入，提升專業(yè)化服務水平，才能適應市場的發(fā)展，通過高質(zhì)量發(fā)展尋求新的突破。建議針對定點藥店分布較密集的主城區(qū)，鼓勵利用大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段建設智慧藥店，提供遠程診療、預約掛號、建立健康檔案等健康管理和藥學服務，通過線上購買、線下配送的方式，推進零售藥店線上線下的深度融合，以滿足居民的醫(yī)藥消費需要；針對定點藥店分布較少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，應在“城鄉(xiāng)一體化”的模式下，以人為本，進一步完善基層醫(yī)療服務設施，提升基層定點藥店的數(shù)量和服務能力，提高服務質(zhì)量，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境。

4 結語

零售藥店作為醫(yī)藥衛(wèi)生服務的基礎載體，在公共衛(wèi)生研究領域一直是關注度較高的命題，學科間研究方法和工具的交叉引入給該領域的研究提供了新的思路和方向。本研究結果表明，貴陽市定點藥店發(fā)展不平衡，定點藥店布局輻射范圍不足。但本研究也存在一些不足與局限：首先，研究對象為定點藥店，本研究并未納入非定點藥店，這可能會低估了貴陽市藥店服務能力；其次，本研究所用數(shù)據(jù)多為時間序列數(shù)據(jù)，由多重共線性導致的參數(shù)估計值不穩(wěn)定是此類研究必須要面對和解決的問題，今后這一方向的研究數(shù)據(jù)可考慮引入更多面板數(shù)據(jù)以減少數(shù)據(jù)多重共線性導致的偏倚。相信隨著研究的推進，更多依托大數(shù)據(jù)的先進技術在該領域中的應用，將會對促進公共衛(wèi)生服務體系的完善起到更加科學的指導作用。