綜合康復治療腦卒中后慢性肩痛的療效觀察

文/王世斌，李建崗，李艷蘭

腦卒中后慢性肩痛是腦卒中后最常見的疼痛類型，其典型臨床表現是肩痛、麻木、燒灼樣疼痛或難以忍受，感覺肩關節活動明顯受限等。中風后肩痛（PSSP）常發生在中風后2~3個月，一部分患者在6個月內出現肩痛、疼痛會自發或通過治療改善，但很大一部分患者在中風后仍會出現慢性肩痛 (PSSP)，使肩手的運動功能受限，嚴重影響了患者的日常生活自理能力和回歸社會，是中風患者常見的癥狀之一。筆者自2016年1月至2020年12月應用綜合康復治療腦卒中后慢性肩痛142例患者，療效明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2020年12月我院老年病康復科腦卒中住院患者142例患者，隨機分為治療組70例，男48例，女22例；平均年齡（62.1±2.3）歲；平均病程（3.67±1.02）個月；其中腦梗死44例，腦出血26例；左偏癱39例，右偏癱30例，雙側偏癱1例；對照組72例，男47例，女25例；平均年齡（64.3±1.7）歲；平均病程（3.49±1.15）個月；其中腦梗死48例，腦出血24例；左偏癱38例，右偏癱32例，雙側偏癱2例。2組一般資料比較，不存在統計學差異 （P>0.05），有可比性。

納入標準：（1）所有入選患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，經頭顱CT或磁共振（MRI）證實；（2）單側癱瘓；（3）中風后出現肩痛或中風引起肩部疾病加重者；（4）腦卒中發生于大腦的一例，肩痛疼痛發生于大腦另一側；年齡18~80歲，生命體征穩定，無意識模糊，可配合雙治療的患者。

排除標準：（1）所有患者均排除外傷骨折脫位以及肩周炎引起的頸椎病和肩痛：（2）所有患者在卒中前均未出現肩部疼痛；（3）關節或皮膚表面無感染：（4）無其他器官嚴重并發癥的患者。

診斷標準：在休息位或被動活動時出現肩痛，根據目測類比測痛法 (VAS)來評定肩痛程度，VAS評分＞4分，而且疼痛持續時間＞3個月，則認為患者存在慢性肩痛。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

基礎治療加運動療法。

（1）基礎治療 由康復師制定治療方案：對所有患者均采取常規臨床治療+良姿位擺放+運動療法，具體包括Bobath握手、床上翻身、擠壓肩關節、按摩推拿放松、活動肩關節等。

（2）運動療法：當患者肌力在3級以下時以被動活動為主，肩被動外展前屈后伸、旋前旋后。當患者肌力在3級左右時助力訓練時，可由健側肢體或通過器械對患側肩部自動運動施加輔助力。當患者肌力達3級以上，以主動運動為主，以肩關節的前屈外展上舉后伸為主，并逐漸進展到抗阻運動，活動度和活動量以次日不增加疼痛為主，每次動作重復20次，每天練習2~4次，療程為10d。

1.2.2 治療組

基礎治療和運動療法加脈沖磁治療儀、超短波、中藥熏蒸、立體動態干涉波治療。

在對照組基礎上應用脈沖磁治療儀進行治療，每天兩次、每次20min、N極S極對置肩關節；超短波電療機進行電療，每天兩次、每次15min、輸出調節1檔60mA、輸出調節至氖氣燈管最亮；立體動態干涉波治療儀每天兩次、每次15min、處方5、吸附模式、載頻4000Hz、疊加波形。

中藥熏蒸機局部熏蒸每天兩次，每次20min，10d療程。中藥熏蒸處方：雪上一枝蒿30g、制草烏20g、制川烏20g、細辛10g、伸筋草20g、路路通20g。療程為10d。

1.3 觀察指標

（1）肩痛程度：模擬疼痛視覺評分法 (VAS)：評估肩部疼痛的程度，記錄紙畫上一條10cm長的線段，其左端寫上“無痛“。右端寫上“極度痛苦”。線段中間做好標記。患者在這條線上標出他們感知到的疼痛強度，線的左邊是量表記錄的距離即患者疼痛強度，得分越高，疼痛越嚴重。VAS范圍 0~10 分。

（2）運動功能：該項指標主要采用Fugl-Meyer評定量表進行評估，評估時間為患者正式施治前，以及施治結束后，分值范圍0~12分，分值越高表明患者運動功能越好。

（3）日常生活活動能力：該項指標采用功能獨立性評測量表（FIM）進行評估，評估時間為患者正式施治前，以及施治結束后，分值范圍在0~100分之間，分值越高表明患者日常生活活動能力越強。

（4）生活質量：該項指標采用臨床通用生活質量評估量表SF-36進行評估，評估時間為患者正式施治前，以及施治結束后，量表中涉及四個維度，分別為機體領域、情感領域、社會領域及活力，每個維度又劃分為不同條目，各維度總分值均100分，得分越高，生活質量維度越好。

1.4 統計學處理

應用SPSS統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用非參數檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者施治前后肩痛程度對比

施治前，兩組患者肩痛程度對比差異無統計學意義（P＞0.05）；施治后，兩組患者肩痛程度均有所改善，但治療組疼痛評分較對照組更低，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者施治前后肩痛程度對比（x±s，分）

2.2 兩組患者施治前后運動功能對比

施治前，兩組患者運動功能對比無統計學意義（P＞0.05）；施治后，兩組患者運動功能均有所改善，但治療組運動功能評分較對照組更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者施治前后運動功能對比（x±s，分）

2.3 兩組患者施治前后日常生活活動能力對比

施治前，兩組患者日常生活活動能力對比差異無統計學意義（P＞0.05）；施治后，兩組患者日常生活活動能力均有所改善，但治療組日常生活活動能力評分較對照組更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者施治前后日常生活活動能力對比（x±s，分）

2.4 兩組患者施治前后生活質量各維度評分對比

施治前，兩組患者生活質量各維度評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；施治后，兩組患者生活質量各維度評分均提高，但治療組生活質量各維度評分較對照組更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者施治前后生活質量各維度評分對比（x±s，分）

3 討論

肩痛是腦卒中后偏癱患者常見的臨床并發癥，與肌肉痙攣、關節囊粘連、肌肉松弛、肩關節、關節半脫位、肩手綜合征、周圍神經損傷等多種因素有關。絕大部分患者的肩部疼痛是以上因素綜合作用，相互因果，使關節囊和節段周圍出現軟組織纖維粘連增厚、韌帶攣縮硬化等病理改變。研究表明，最初較弱的肩關節的被動運動可以導致肩部軟組織損傷，使周圍和中樞神經系統發生變化，這些變化會使最初的損傷和疼痛加重或慢性疼痛， 肩部疼痛不僅會增加患者的疼痛感，還會延遲上肢運動功能的恢復，整體康復過程受阻礙。采用推拿按摩放松、活動肩關節、中頻脈沖治療、良姿位擺放、Bobath握手、床上翻身、擠壓肩關節，達到行氣活血、疏經通絡，改善關節周國的血液循環，減輕肩帶肌肉的痙攣，肩關節半脫位情況可以明顯改善或防止，避免肩關節囊和韌帶的二次損傷，采用Bobath解痙法可減輕或緩解上肢屈肌痙攣模式，矯正肩胛骨內縮及肱骨內旋，使肩胛骨恢復正常位置。采用脈沖磁治療儀（君樂寶醫療器械有限公司JMC-SD型）作用于肩關節，可以對關節炎、關節痛等關節病有很好的治療作用。超短波電療機（汕頭市醫用設備廠有限公司）產生的作用于肩胛骨肌肉的高頻電磁場可以減少感覺神經興奮，干擾痛覺沖動傳導，降低肌肉緊張，使肌肉痙攣性疼痛緩解。立體動態干涉波治療系統（河北君悅醫療設備有限責任公司） 含有中頻、低頻電成分，人體對其阻抗較低，作用較深，用于治療關節疾病、軟組織纖維增生、粘連療效明顯。采用中藥熏蒸機(蘇州好博醫療器械有限公司),配合中藥熏蒸：中草烏又稱“附子”，在本草烏的基礎上加工成炙草烏的有祛除風濕、通經活絡之功能，可減輕和消除身體因苦受感冒引起的各種疼痛； 炙川烏為毛茛科草本附子的塊根。 中醫認為它可以散風濕、散寒、止痛。 雪一個蒿屬毛茛科烏頭屬，對腫脹、風濕、腫脹有奇效。 細辛具有散風散寒、散風止痛的功效； 路路通能治風痛的效果; 伸筋草具有散風散寒、除濕消腫、舒筋活絡之功效。 這些藥物聯合局部熏洗可顯著改善關節腫脹、疼痛和功能障礙。

本項研究針對基礎治療與綜合治療在腦卒中后慢性肩痛治療中的療效進行對比分析，發現施治前，兩組患者肩痛程度、運動功能、日常生活活動能力及生活質量各維度評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；施治后，兩組患者肩痛程度、運動功能、日常生活活動能力及生活質量各維度評分均有所改善，但治療組疼痛評分較對照組更低，運動功能、日常生活活動能力及生活質量各維度評分較對照組更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，在腦卒中后慢性肩痛治療中采用綜合康復治療能夠提升臨床療效。

綜上所述，綜合康復治療腦卒中后慢性肩痛方法較多，療效較好，值得進一步探索。