應用信息系統促進軍隊患者合理用藥的實踐

葉飛強，李世根，周 松，謝少玲，李 平

近年來國家越來越重視軍人及軍隊相關人員就醫，不斷提高醫療保障范圍和標準，更好地維護軍人家庭健康權益?！盾娙思败婈犗嚓P人員醫療待遇保障暫行規定》已于2022年1月1日開始實施。在提升醫療保障水平的同時，規范合理用藥和防止過度檢查也勢在必行。我院在不斷加強藥學保障水平的同時，2021年第三季度開始積極應用信息系統和相關制度促進軍隊患者合理用藥，取得較好效果。

1 相關信息系統介紹

1.1 醫院信息管理系統(HIS) 信息管理系統為“軍衛一號”醫院管理系統，信息科工程師可利用HIS隨時統計患者處方相關信息，及時為藥師提供各種合理用藥分析基礎數據。

1.2 前置審方系統 前置審方系統為天恒前置審方軟件V2.0，該系統內置幾百萬條審方規則，能讓醫師和藥師實行在線互動實時審方，也可以通過優化規則自動審方。

1.3 抗菌藥物及處方點評系統 抗菌藥物及處方點評系統為廣州醫博信息技術有限公司研發的系統，此系統既可作為回顧性分析用藥情況的重要數據來源，也可以在醫生工作站中進行各種不合理用藥情況的提醒。

2 主要措施

2.1 制定相關管理制度 為規范軍人及軍屬就診，我院制定了《軍免患者就醫管理規定》，規定醫師不得根據患者點藥開藥，不得無指征開藥，不得搭車開藥等。每個月初信息科用HIS調取300元以上處方、就診8次以上或當月超800元人員處方明細；年底調取就診超100次或當年超1萬元人員處方明細，由衛勤處組織臨床藥師和醫院合理用藥專家小組人員進行點評，對點評不合理用藥處方勒令患者全額退款，并對當事醫師進行處罰。

2.2 優化前置審方系統規則 對前置審方系統的規則優化是減少不合理處方發生的重要信息化手段。目前，前置審方系統已被臨床廣泛使用，普遍反映效果較好。將處方審核工作由事后點評前置到事前干預，使所有處方經藥師審核合理通過后才進入劃價收費和調配環節，能更有效地保證臨床合理用藥。當醫師開具的處方中出現嚴重錯誤時，系統會通過規則設定(表1)進行“剛性”攔截，此類不合理處方無法提交，醫師必須修改至合理后，才能提交、打印。而當醫師開具的處方中出現不合理情況時，系統會進行“柔性”攔截，提醒醫師修改，醫師如認同，可修改至合理后再提交、打印，如不認同，需說明理由，并發送至藥師端，若藥師審核通過，醫師可提交、打印。若藥師審核不通過，合理用藥軟件會彈框并強制醫師返回修改處方，否則無法進入下一步。

在實踐過程中也對臨床一些特殊情況進行規則更改，如醫院已通過超說明書用藥備案，特布他林注射液可用于霧化吸入，芬嗎通用于保胎等；其次考慮到軍隊患者就醫比較困難，不能經常到院復診，對治療性用藥開藥時限適當延長，如精神類疾病患者、糖尿病患者、腎病患者、高血壓患者等，但最長不超3個月，其他常規疾病用藥、非治療性用藥和中成藥嚴格執行《處方管理辦法》，避免過度用藥。

2.3 藥師多角度處方點評 藥師每個月還通過調取合理用藥監測系統和信息科提供的HIS數據，分析全院各科室和醫師藥占比、醫師開藥金額排名、抗菌藥物使用情況、藥品金額使用排名、軍免藥品比例排名(單個藥品軍隊和地方收費比例)、軍隊患者與同科室地方患者次均處方金額對比、各科室處方金額環比和同比排名等，分析各科室和醫師處方異動情況。利用合理用藥監測系統對合理用藥進行監測和干預是目前臨床藥師常用手段。我院每天隨機抽取50張軍隊患者和軍隊優惠醫療處方，重點查看符合信息系統正常通過但不符合常理的處方，如<35歲人員開具高血壓、高血脂、糖尿病、骨質疏松等其他常見老年心腦血管疾病藥品，補充維生素和增強免疫力類藥品；重復開具中成藥情況，同時開具多病種藥品者；有故意加大用法用量嫌疑處方，結合患者既往病歷和檢驗檢查結果核實患者用藥真實性，以補充篩查前置審方軟件不能有效識別的不合理處方。每月將分析結果匯總到醫院月講評會進行講評，涉及個人處方問題提交醫院合理用藥管理小組進行評審并按評審結果進行處理。

3 實施效果評價

3.1 評價方法 回顧性分析，隨機抽取執行規定前2020年第三季度和執行規定后2021年第三季度各6000張軍隊患者及軍隊家屬處方進行專項點評分析。比較執行相關干預措施前后的不合理處方發生率，采用SPSS 21.0統計學軟件分析。計數資料以率(%)表示，行檢驗，<0.05為差異有統計學意義。

3.2 結果 使用信息系統干預后門診不合理處方率為0.9%，顯著低于干預前的3.2%(<0.05)；不合理處方中，適應證不合理處方最多，也是使用前后數量減少最多的；干預后，劑型選擇、特殊管理藥品、聯合用藥等不合理處方均不再出現(表2)。

4 體 會

通過應用醫院信息系統結合藥師多角度常態化點評工作制度，使我院軍隊患者合理用藥管理水平得到較大提高，主要體現在以下幾方面：(1)醫院制定相應制度并下發后，各科室醫師高度重視。(2)安裝前置審方系統后，嚴重錯誤如劑型選擇錯誤、聯合用藥不合理、有禁忌證處方，以及特殊管理藥品的不合理處方大幅減少。前置審方系統結合藥師審核的處方審核模式，從源頭上將用藥錯誤風險的發生率降至最低，從而保證了患者的用藥安全。前置審方系統在藥房實際工作中發揮著至關重要的作用，是臨床用藥的現代化監管手段，不僅加強了藥師與各臨床科室間的溝通，也充分體現了藥師的專業價值。(3)通過醫院信息系統提供的相關數據，臨床藥師可客觀地將各種不合理用藥情況呈現在醫院管理層、科室主任和醫師面前，醫師更容易接受處罰并改正。(4)促使科室規范超說明書用藥，及時將超說明書用藥提交醫院藥事會和倫理委員會進行備案，減少發生醫療風險。

在實施過程中，也存在一些需要不斷解決的難題：(1)臨床醫師經常以各種實際困難進行申訴，如急診只可開三天處方，容易被患者投訴；有些患者在邊遠部隊需要開長處方，軍隊患者外出就醫比較困難等。(2)醫療需求與現狀還存在矛盾問題，因為軍隊患者是免費就醫，部分患者主觀上都想用最先進的藥，但軍隊醫療經費有限，無法滿足患者的所有需求，只能根據國家醫保政策更多使用集采品種和基本藥物。(3)藥師專業知識有限，在實踐過程中，我們深刻覺得藥師需要不斷提高自身專業知識、拓展知識領域，才能很好地對超常處方進行快速點評和干預。

合理用藥信息化管控和干預是將來藥學發展的重要方向，相信通過多學科共同努力，做到提前干預、實時監控，動態分析能夠逐漸優化用藥模式，從而提高患者的用藥安全性和合理性。