人絨毛膜促性腺激素在凍融胚胎移植中應用的研究進展

蘇素勤，段金良 綜述 曾瓊芳 審校

1983年，胚胎冷凍-復蘇技術被 Trounson和Mohr首次應用于臨床，并在移植后獲得成功妊娠。近年來，隨著玻璃化冷凍技術的發展，胚胎凍存-復蘇后的存活率及凍融胚胎移植(frozen thawed embryo transfer，FET)周期的臨床妊娠率都得到了很大的提高，FET周期與新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率與活產率已無明顯差異。更有研究顯示，在卵巢高反應人群中，選擇性單胚胎解凍移植周期的活產率高于新鮮胚胎移植周期。基于以上優勢，FET在臨床上得到廣泛應用。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)是胎盤滋養細胞分泌的一種糖蛋白，其包含α和β兩個亞基，α亞基與促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)基本相似，主要區別在于β亞基。目前，有關HCG在FET中應用的研究日趨增多，本文對HCG在FET中的應用進行綜述，旨在為臨床研究提供依據。

1 提高子宮內膜容受性

子宮內膜容受性是指子宮內膜接受胚胎的能力，是胚胎成功種植的關鍵因素，由多種細胞因子、黏附分子和激素共同參與調控。HCG可以通過調控與子宮內膜容受性相關的分子促進子宮內膜蛻膜化，幫助胚胎在子宮內膜上定位、黏附和血管形成，調節母體免疫耐受，從而改善子宮內膜容受性，利于胚胎成功植入。

子宮內膜蛻膜化是胚胎著床必備的條件，HCG可以通過下調凋亡相關基因及蛋白的表達來抑制子宮內膜基質細胞的凋亡，促進子宮內膜基質細胞的分化，增加孕激素受體的表達，從而促進子宮內膜蛻膜化。胚胎著床是胚胎在子宮內膜上定位、黏附、植入的過程，HCG可以通過刺激前列腺素E2的產生來促進子宮內膜間質和腺上皮細胞的增殖分化能力和血管形成，從而增進子宮內膜的重塑化進程，促進早期胚胎在子宮內膜上的定位和黏附。胚胎植入需要母胎界面大量血管形成，白細胞介素1受體和內皮細胞轉化生長因子等血管生成因子在血管形成中起著重要作用，體外研究表明HCG可以上調血管生成因子受體的表達并增加其反應性，還能放大細胞因子介導的血管生成因子的增殖、遷移和釋放作用。王苗等研究表明，在黃體中期宮腔內灌注HCG可以刺激血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶 9、白血病抑制因子的表達，這些因子通過促進血管形成，提高胚胎黏附、侵襲能力來改善子宮內膜容受性，幫助胚胎著床。文獻[12,13]的研究也得到了相同的結論，認為母胎界面微環境對于胚胎著床至關重要，母胎界面免疫過強或過弱都會影響胚胎著床。HCG可以改變自然殺傷細胞數目，抑制巨噬細胞遷移，調節Th1/Th2的平衡和補體系統C3/C4，從而調節母體免疫反應，促進胚胎著床并維持妊娠。

目前，對HCG改善子宮內膜容受性的臨床研究越來越多。2016年，Huang等的一項前瞻性隨機單盲試驗顯示，FET前3 d，宮腔灌注1000 U的HCG可以提高移植失敗患者的臨床妊娠率及持續妊娠率。2019年，Gao等的一項Meta分析發現，宮腔灌注HCG可以提高不孕患者FET周期的胚胎種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率和活產率。2019年的一項回顧性研究顯示：在移植前1 d，宮腔灌注HCG可以提高子宮內膜異位癥患者FET的臨床妊娠率及新生兒出生體重。Gao等發現，胚胎移植前15 min宮腔灌注500 U的HCG可以獲得最佳的妊娠結局。有關宮腔灌注HCG的劑量大小，Craciunas 等系統評價發現,在移植卵裂期胚胎時，宮腔灌注HCG≥500 U時臨床妊娠率和活產率明顯提高；但在移植囊胚時，宮腔灌注 HCG不論劑量高低，均不能提高胚胎移植的活產率及臨床妊娠率。

宮腔灌注比肌內注射操作繁瑣、花費高，并且有感染的風險。近年來，通過肌內注射HCG方式改善子宮內膜容受性的研究相繼出現。2012年，Eftekhar等的一項隨機對照實驗顯示：在內膜轉換日第一天給予肌內注射HCG 500U不能改善FET的妊娠結局。2019年，劉苡萱等的一項回顧性研究結果顯示：移植日注射HCG并不能提高或改善FET周期中的臨床妊娠率、胚胎著床率、活產率等妊娠結局。但有些研究有不同的結果，2019年 的一項隨機對照試驗顯示：在PCOS人群促排卵內膜準備方案中，從促排第1天開始，每3 d肌內注射HCG 200 U直至扳機日，可以提高解凍移植周期的臨床妊娠率及活產率。另一項研究結果顯示，移植前2 d肌內注射250 μg重組HCG可以提高人工周期FET的種植率和臨床妊娠率。王葳等的研究顯示,在LH<13 U/L時，內膜轉化日肌內注射HCG可以提高FET的種植率和臨床妊娠率，但不能降低其早期流產率。

2 誘發排卵

HCG包含α和β二個亞基，α亞基與LH基本相似，主要區別在于β亞基。兩者作用于同一受體(LH/HCG 受體)，其在人子宮內膜腺細胞和間質細胞中高度表達。HCG 的半衰期為 24 h，而 LH 的半衰期僅為 1 h，相較于 LH，HCG 顯示出更強的LH/HCG 受體結合力，并且發揮更高的生物學效應。在輔助生殖助孕過程中，HCG被廣泛用于誘發排卵，是輔助生殖領域的常用藥物，排卵后卵巢分泌的雌激素和孕激素對子宮內膜容受性有重要作用。2018年的一項回顧研究顯示：在自然周期解凍移植中，HCG誘發排卵不能改善妊娠結局，但注射 HCG可以推測自然周期FET的內膜轉化時間，簡化就診流程，減少就診次數，同時便于輔助生殖醫學中心的工作安排。有研究顯示，使用HCG誘發排卵對自然周期準備子宮內膜行FET的種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產率及活產率無顯著影響。另有學者研究認為，自然周期FET過程中，使用HCG誘發排卵不影響患者的臨床妊娠率及活產率，對繼發性不孕癥患者，使用HCG誘發排卵對臨床妊娠率及活產率可能存在不良影響。這與文獻[28]的研究結果相似。說明自然周期FET中使用HCG誘發排卵導致臨床妊娠率降低的原因可能與其對子宮內膜容受性的影響有關。

3 黃體支持

常用的黃體支持藥物有孕酮、HCG、雌激素、GnRH-a和重組LH。HCG與LH 結構相似。在排卵FET周期，可以刺激黃體細胞產生雌孕激素進行黃體支持。HCG常聯合其他黃體支持藥物用于拮抗劑方案GnRH-a扳機后新鮮胚胎移植的黃體支持，單純HCG用于黃體支持的研究不多。文獻[29]發現，在自然周期FET中，使用HCG進行黃體支持不增高臨床妊娠率。一項隨機對照試驗結果顯示，在雌孕激素替代周期中，從移植當天開始，隔天肌內注射3000 U HCG不能改善移植結局。與文獻[31，32] 研究結果一致。

4 預測妊娠結局

早期妊娠常用的檢測方法有血清β-HCG測定和經陰道婦科超聲檢查，在妊娠早期，血清β-HCG開始升高，到妊娠8～10周達高峰后逐漸呈下降趨勢，根據血清β-HCG的這一特性，臨床常用妊娠早期血清β-HCG判斷胚胎發育情況。目前，普遍采用在胚胎移植術后14 d血β-HCG數值來預測輔助生殖助孕結局。黃仲英等對胚胎移植術后的血清β-HCG進行隔天監測后發現，未孕組血清β-HCG從移植后8 d開始呈下降趨勢，在移植后10 d基本降至陰性，宮內繼續妊娠組血清β-HCG在移植后8～10 d開始呈上升趨勢，所以在移植后8 d妊娠組的血清β-HCG顯著高于未孕組的。但Legro等在供卵胚胎移植后6 d和9 d對血清β-HCG進行檢測后發現，妊娠組與未孕組移植后9 d的血清β-HCG之間無明顯差異。陳彩蓉等發現，胚胎移植后9 d及11 d的血清β-HCG可有效預測妊娠結局，包括單胎妊娠、雙胎妊娠及異位妊娠。移植后9 d ，預測單胎妊娠和雙胎妊娠的血清β-HCG最佳閾值分別為49.05 U/L和105.15 U/L；移植后11 d，血清β-HCG最佳閾值分別為51.2 U/L和241.75 U/L。劉杰杰等發現，FET后第14天血清 β-HCG 預測生化妊娠和臨床妊娠的閾值為557.355 mU/ml，ROC 曲線下面積(AUC)為0.987，敏感度為0.926，特異度為 0.981。

在FET周期中HCG使用的時間主要在早卵泡期、內膜轉化前后和移植前。HCG使用劑量為500～10 000 U。使用方式有肌內注射和宮腔灌注。早卵泡期肌內注射小劑量HCG可能提高FET的臨床妊娠率。內膜轉化前后肌內注射HCG可能提高FET的妊娠結局。FET周期中，HCG誘發排卵對妊娠結局無明顯影響。添加HCG作為黃體支持不能明顯改善FET的妊娠結局。FET后第9、11、14天HCG值對妊娠結局有預測作用。

綜上，在FET周期中，HCG 可以通過改善子宮內膜容受性，促進子宮內膜蛻膜化、血管生成、滋養細胞侵襲和調節母體免疫耐受等方面來提高妊娠結局；HCG的使用時間及劑量，肌內注射HCG能否代替宮腔灌注HCG有待進一步的研究。