頸內動脈夾層動脈瘤的血管內治療效果

徐 可 黃桂琴 李 輝 黃楚明 蔡楚偉

頸內動脈夾層動脈瘤一般位于頸內動脈前壁、上壁或背側壁，發病率低，占顱內動脈動脈瘤的1%[1]，具有較高的再出血率和復發風險。一旦確診，不管是開顱手術，還是血管內介入治療，都極具挑戰[2]。2014 年10 月至2019 年12 月采用血管內介入治療頸內動脈夾層動脈瘤12例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準①動脈瘤位于頸內動脈床突上段；②動脈瘤位于非血管分叉部；③首次造影動脈瘤最大徑＜10 mm；④有蛛網膜下腔出血且出血符合動脈瘤出血范圍；⑤動脈瘤短期內增大；⑥動脈瘤壁或瘤頸部不規則。同時符合①～④項，以及⑤、⑥中一項[3]。

1.2 一般資料12 例中，男7 例，女5 例；年齡32～72歲，中位年齡49歲。術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例。所有病例均經DSA診斷。

1.3 治療方法 術前2 h一次性口服或鼻飼拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷各300 mg。在支架導管和/或微導管到位后再全身肝素化，并持續加壓滴注預防術中血栓形成，術后予氯吡格雷（75 mg/d）+阿司匹林（100 mg/d）維持3 個月，后單用阿司匹林維持6 個月。使用覆膜支架治療病人，需長期口服阿司匹林維持。對于多支架疊放：先使用微導管到位夾層動脈瘤瘤體內，然后使用支架導管在微導絲指引下到達病變血管遠端，支架輔助下填塞瘤體；然后，在支架推送桿指引下將支架導管再次通過支架，多支架重疊釋放。對于覆膜支架：使用中間導管（NAVIE）接近病變部位，在3M transend 導絲指引下將覆膜支架輸送到病變部位，多角度造影了解覆膜支架與局部病變關系，確定支架覆蓋病變后緩慢充盈球囊至命名壓，釋放覆膜支架，即時造影了解局部病變情況，必要時再次球囊擴張或置入第二枚支架。對于密網支架：使用中間導管（NAVIE）接近病變部位，maksman 支架導管在2 m 微導絲指引下到達同側大腦中動脈遠端，選擇合適支架后再大腦中動脈少量釋放并確保支架打開，整體緩慢回撤至支架遠端著陸部位，采用推拉技術緩慢釋放密網支架。

2 結果

2 例采用多支架疊放輔助彈簧圈栓塞，術后即刻造影未見動脈瘤顯影，其中1例術后7 d發生再出血，最終死亡；1例術后3個月造影示動脈瘤復發，再次行支架輔助彈簧圈致密栓塞，術后1 年復查造影示動脈瘤無復發。覆膜支架治療9 例，術后即刻造影未見動脈瘤顯影；其中1例術后3個月復查造影示管腔局部狹窄，長期口服阿司匹林；1 例血管迂曲，支架到位困難，使用125 cm 5F NAVIE 中間導管跨過病變后將支架輸送到位。1 例密網支架治療，術后出現同側外囊區域出血，保守治療。出院時，改良Rankin量表評分0～2分11例，死亡1例。

3 討論

頸內動脈夾層動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤，發病機制復雜，病理結構顯示多合并有動脈粥樣硬化改變，血管壁局部結構缺失，僅覆蓋血凝塊、脆弱的纖維結締組織和外膜[4，5]。血流壓力也是頸內動脈夾層動脈瘤形成的重要原因，頸內動脈床突上段前內側壁系血管彎曲部位，受血流持續沖擊[6]。文獻報道，頸內動脈夾層動脈瘤具有很高再出血風險[7]。隨著新技術、新方法及新材料的應用，血管腔內治療體現出更多的優勢，重點是血管壁局部缺失修補和血管壁完整性重建[8]。

3.1 多支架疊放 支架輔助彈簧栓塞能夠減少頸內動脈夾層動脈瘤早期再出血及復發風險，多支架套疊釋放效果更佳明顯[3，9]。本文2例采用多支架輔助彈簧圈栓塞，1例首次治療采用彈簧圈鉚釘+支架輔助栓塞治療，術后3個月復查示動脈瘤體增大明顯，再次行雙支架輔助彈簧圈栓塞治療，術后1 年復查動脈瘤無復發；另1 例采用三重支架套疊輔助彈簧圈栓塞，并使一部分彈簧圈突出在瘤頸周圍血管腔內形成”鉚釘”樣結構，使用多重支架重建血管，達到栓塞動脈瘤、加固瘤頸、重建載瘤血管目的，術后常規雙抗治療，并留置腰大池引流血性腦脊液，術后7 d突發雙側瞳孔散大，腰大池引流管可見濃血性液體流出，考慮動脈瘤再次破裂，最終死亡。雙支架或多支架套疊輔助彈簧圈栓塞亦有缺點，如動脈瘤復發需要穿支架網孔栓塞動脈瘤時相對困難，術后需要抗血小板聚集治療，增加再出血風險，尤其是動脈瘤非致密填塞的病人。本文1例病人動脈瘤再次破裂考慮與抗血小板聚集有關。

3.2 Willis 覆膜支架Willis 覆膜支架是治療頸內動脈夾層動脈瘤另一種選擇[10]。本文9 例使用Willis覆膜支架植入重建血管，即時實現血管重建，術后即刻造影未見動脈瘤顯影；其中1 例頸內動脈海綿竇段迂曲，支架到位困難，在覆膜支架到位過程中與頸內動脈反復摩擦導致頸內動脈內急性血栓形成，予以替羅非班6 ml 動脈緩慢推注后前向血流通暢，將中間導管接近病變部位，支架順利到達，釋放支架后血管重建，術后無神經功能障礙，3個月再次出血，復查造影示Willis 覆膜支架在位通暢，動脈瘤未見顯影，保守治療，1個月后再出血死亡；1例術后復查顯示局部血管輕度狹窄，繼續阿司匹林口服。覆膜支架順應性和通過性較差，勉強通過可能導致動脈瘤破裂或血管壁損傷，覆膜支架覆蓋瘤頸時可能影響重要穿支血管[11]，需要嚴格選擇合適病例，把握適應證，規范術后管理才能降低覆膜支架并發癥情況，故使用范圍較窄。

3.3 血流導向裝置 血流導向裝置為治療顱內動脈瘤提供另一種方式，對于未破裂顱內動脈瘤，治療效果安全可靠[12]。近年來，亦有使用血流導向裝置治療急性顱內破裂動脈瘤的報道。本文1例采用密網支架植入治療，行高分辨MRI+血管壁成像示左側頸內動脈床突上段局部血管壁不連續，存在血管壁斷裂現象，且增強可見局部強化，隨行密網支架植入，術后清醒，常規抗血小板聚集治療，9 h 后出現煩躁不安，行頭部CT 檢查示同側外囊區域出血，保守治療后康復出院，術后3 個月復查示載瘤血管重建。密網支架通過減少動脈瘤體內沖擊血流，重建載瘤血管并具有血流導向作用，具有較高的有效性。當然，高金屬覆蓋率的密網支架需要強化抗血小板治療，過度的抗血小板治療可能增加出血的風險。

綜上所述，頸內動脈夾層動脈瘤的治療方法是多樣化的，應個體化選擇不同治療方案。