重特大疾病保障機制研究

朱銘來 周佳卉

（南開大學金融學院 周恩來政府管理學院 天津 300353）

醫療保障作為收入再分配的手段，是邁向共同富裕的重要制度支撐，醫保制度的不斷完善就是為了在再分配領域更加公平地分配醫療衛生資源，困難群眾和大病患者醫療費用的負擔問題始終是完善醫保體系不可忽視的重點。為鞏固脫貧攻堅成果，適應高質量發展新要求，扎實推進共同富裕，國務院辦公廳《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）中，對重特大疾病醫療保障機制作出符合當前發展階段的新闡釋。

1 共同富裕內涵中的重特大疾病醫療保障機制

1.1 重特大疾病醫療保障機制建設與定位

計劃經濟時期，城鎮依靠公費醫療和勞保醫療提供基本醫療保障，農村合作醫療以其顯著的強制性集體福利特征提升了農民的醫療保健水平。這一階段醫療保障表現為廣覆蓋與低水平，但這一時期囿于醫療技術和經濟發展水平，醫療服務需求小，重特大疾病所產生的就醫壓力與矛盾還未顯現。改革開放后，改革公費、勞保醫療，建立新型職工醫療保險制度。醫療保障制度與經濟體制改革不適應，農村合作醫療失去依托的土壤逐漸衰落，農民重返自費醫療，醫療費用成為就醫的最大絆腳石。

2003年新農合正式建立，受限于籌資水平，新農合在實際運行中定位為較低水平廣覆蓋的醫療保障。同年，農村醫療救助制度開始試點，對因患大病醫療費用過高而影響家庭基本生活的人群給予醫療救助，2005年城市醫療救助試點工作將城市中患重大疾病的困難群眾包含進來。2007年城鎮居民醫療保險制度建立，實現了制度上的“全民醫保”。由于籌資水平和醫療服務可及性上的差異，職工與居民醫療保險、城鎮與農村醫療保險之間的待遇差異也逐漸拉大。加之醫療水平和經濟水平的迅猛提高，醫療服務需求得到釋放，“看病難”“看病貴”開始成為民生焦點，重特大疾病就醫產生的巨額醫療費用風險亟待醫療保障體系來進行化解。

2010年原衛生部針對農村兒童最早明確提出要提高重特大疾病保障水平，首先從6種病種進行試點；2012年探索建立城鄉居民大病保險制度，是針對大病患者的高額醫療費用進行進一步保障。同年開展重特大疾病醫療救助試點工作，對患有規定救助病種的各類困難人群實施救助。2015年城市和農村醫療救助制度合并后，重特大疾病醫療救助也全面開展，逐步擴大救助對象，將因病致貧重病患者納入進來，對各類保險報銷后的合規醫療費用進行救助。脫貧攻堅時期，建檔立卡的貧困人員成為制度關注焦點，為鞏固醫療保障脫貧攻堅成果，2021年國務院辦公廳發布《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，重特大疾病醫療保障機制轉向關注支出型貧困人群，強化了三重保障的互補銜接作用。

不同收入水平的家庭面對高額醫療費用的風險承擔能力不同，重特大疾病醫療保障機制的目標是解決困難群眾高額醫療費用的負擔問題，從醫療保障概念上更適合被界定為一個與家庭經濟負擔相掛鉤的經濟概念。它是鑲嵌在多層次醫療保障體系中的一個機制，依托多層次醫療保障體系來運行，首先資助困難群眾參保，將其納入到醫療保障體系中來，發生高額醫療費用后通過基本醫保、大病保險和醫療救助實現梯次減負。其中，基本醫保堅持公平普惠，大病保險實行傾斜性政策，醫療救助強調精準施策。同時鼓勵商業健康險和慈善救助的參與。

1.2 重特大疾病醫療保障機制助力實現共同富裕的邏輯體現

共同富裕是公平與效率的統一，“共同”是要分好蛋糕，人民能夠公平的共享發展成果，“富裕”是要做大蛋糕，經濟高質量發展才能擁有提高人民生活水平的條件。解決當前社會主要矛盾需要共同富裕作為指引，共同富裕路上需要彌合由于發展不平衡不充分所導致的地區間、城鄉間、不同收入間及不同群體間等種種差距。

弱勢群體與其他社會成員相比在共享社會資源上具有劣勢，基本醫療保險是普惠性的，而重特大疾病醫保機制是對困難人群、因病致貧患者的傾斜性制度安排，符合共同富裕的目標要求。從重特大疾病醫療保障機制發展過程中也可看到這一機制始終是在共同富裕的目標引領下，圍繞困難群眾的就醫問題不斷進行完善。重特大疾病保障機制的完善就是逐步矯正醫療保障體系中制約共同富裕進程的因素，建設成更加公平可持續的高質量醫療保障體系。

公平性是共同富裕的核心要素。重特大疾病醫療保障機制要求體現公平性，首先保證把困難群眾納入到醫保網中，使其能夠公平地享受醫療保障；就醫后進行傾斜性補償，防止困難群眾因高額醫療費用而拖延救治或者放棄治療，保證其患病后公平獲得醫療衛生資源。

共同富裕同時要求發展和共享的可持續性。分配問題建立在發展之上，重特大疾病保障機制也是在經濟發展和財政支持的基礎上才逐漸建立，要順應經濟社會的發展不斷完善，保障水平也要與經濟發展相適應。此外，還需要衡量好保障范圍和保障水平間的關系，才能建立穩定有效的保障機制。

2 重特大疾病醫療保障公平性分析

2.1 重特大疾病醫療保障效果

重特大疾病醫療保障機制一定程度上緩減了困難群眾就醫困難。以某省級地區為例，通過對城鄉居民與農村低收入人口（農村特困、低保和納入監測的其他農村低收入人口）門診大病報銷情況的對比，我們發現，各地對于門診大病的報銷政策不同，保障水平存在明顯差距，農村低收入人口基本醫保、大病保險的報銷比例普遍高于城鄉居民，再加上醫療救助的托底保障，全省低收入人口實際報銷比例比城鄉居民報銷比例高13.27%（見表1）。

表1 2020年城鄉居民和農村低收入人員門診大病報銷情況（單位：%）

在住院報銷上，各地保障水平存在差異，但低收入人群在三重制度保障下報銷水平明顯有所提高，低收入人群政策內報銷比例各地均明顯高于一般城鄉居民（見表2）。基本醫保和大病保險支付比例在城鄉居民和農村低收入群體中差異較小，醫療救助發揮重要托底作用。部分地區實際報銷比例存在低于一般城鄉居民的情況，低收入人群受收入水平限制，選擇較高質量的醫療服務較少，導致制度實際運行中存在逆向分配的情況。

表2 2020年城鄉居民和農村低收入人員住院報銷情況（單位：%）

從該地區實際報銷情況可以看出，重特大疾病保障機制實現了制度目標，但制度導致的不公平也同時存在。首先，重特大疾病三重保障機制提高了低收入人群的醫療保障水平，但實際中也存在逆向分配的不公平現象，主要由于個體收入所導致。其次，醫療救助在機制中發揮了重要作用，市縣級財政水平會直接影響保障水平。第三，受限于各地區自身經濟水平，醫保市縣級統籌，各地制度安排不同，最終導致同省內不同地區間保障水平存在差異。

2.2 從災難性衛生支出分析保障的公平性

災難性衛生支出是指一定時期內，家庭醫療衛生支出占家庭支付能力的比例超過一定標準時，被定義為該家庭發生災難性衛生支出。這一指標以家庭為研究單元，能夠錨定社會整體水平來衡量經醫保補償后醫療費用對家庭經濟水平的沖擊程度，符合醫保中按照費用界定重特大疾病的經濟含義。進一步可以通過計算災難性衛生支出發生率H，災難性衛生支出平均差距Ga和相對差距Gp來反映醫療費用給家庭帶來的重大經濟負擔的比例和程度。

災難性衛生支出發生率H是指發生災難性衛生支出的家庭數占全部樣本家庭數的比率。平均差距Ga為發生災難性衛生支出的家庭的醫療衛生支出和家庭支付能力的比值與標準閾值的差距之和除以全部樣本家庭數，反映社會發生災難性衛生支出的嚴重程度。相對差距Gp是將比較對象集中在發生災難性衛生支出的家庭中，反映醫療衛生支出給這些家庭帶來的災難程度。

本文使用北京大學中國家庭追蹤調查（CFPS）數據，CFPS2014年、2016年和2018年三次調查中各家庭經醫保補償后的衛生支出與家庭總支出的比值來衡量是否發生災難性衛生支出，根據計算結果分析比較重特大疾病保障機制的公平性。

2.2.1 總體性分析。2016年—2018年在40%、30%和20%標準下全國發生率保持在12%、16%和24%，以40%和30%為界定標準，2014年—2018年災難性衛生支出發生率出現增長，而以20%為標準出現小幅下降。

平均差距在不同標準下均有小幅增加，全社會發生災難性衛生支出程度略有加深。相對差距在40%標準下2018年有所縮減，因此證明重特大疾病醫療保障機制減負效果在貧困或醫療費用較大的家庭中相對明顯。相對差距在30%和20%標準下有小幅增加，說明對于低收入和近貧人口而言，高額醫療費用更有可能會增加家庭經濟負擔（見表3）。

表3 全國災難性衛生支出發生率、平均差距及相對差距（單位:%）

2.2.2 收入差異比較分析。按照人均年收入分組計算不同標準下城鄉家庭的災難性衛生支出發生率。災難性衛生支出發生率隨著家庭收入的增長而降低，以40%為界定標準分析，0元-5000元極低收入區間災難性衛生支出發生率高達32%，占發生家庭總數的33.31%。發生災難性衛生支出近83%集中在人均年收入20000元以下家庭中（見圖1）。

圖1 2018年不同收入等級災難性衛生支出發生率及累計比例

進一步計算基尼系數來量化分析發生災難性衛生支出的家庭數在不同收入等級中的分布差異，則40%標準下，基尼系數為0.36，表明在不同收入群體間存在差距，差距相對合理。

2.2.3 地區差異比較分析。為保證樣本容量，本文選擇CFPS中上海、廣東、遼寧、河南和甘肅五個“抽樣大省”作為分析對象，這五省中目標家庭數約1600戶，另一方面也考慮到五個“抽樣大省”在區域發展、經濟水平、城市化進程、人口結構等方面具有一定代表性。計算結果呈現明顯的地區差異，發生率各地差距較大。以40%為界定標準，上海和甘肅相差近10%，河南和甘肅高于全國水平，甘肅省平均差距最大，河南省相對差距最大。地區間經濟水平直接影響醫療保險基金規模和政府財力，進而產生地區間保障水平的不平衡（見表4）。

表4 大樣本地區2018年災難性衛生支出情況（單位:%）

2.2.4 城鄉差異比較分析。農村災難性衛生支出發生率逐年增加，城鎮家庭在20%和30%標準下2018年出現下降，城鎮居民災難性內部衛生支出發生率始終顯著低于農村，隨著界定標準的降低，城鄉發生率的差距拉大，這說明農村災難性衛生支出發生率的變化更為敏感，醫療衛生費用的發生更容易加重農村家庭經濟負擔（見圖2）。

圖2 全國災難性衛生支出發生率

在40%界定標準下進一步分析，城鎮與農村的發生率均有所增加，平均差距和相對差距農村也高于城鎮，災難性衛生支出給農村帶來的影響程度更深（見表5）。

表5 城鎮與農村災難性衛生支出比較（單位:%）

城鄉二元結構下醫療衛生資源的不同會加劇這種不公平。大部分地區農村醫療資源仍然薄弱，醫療資源無法很好地配適醫保分級診療差異化支付的制度設計。城鄉居民醫保整合確實實現了起點公平，城鄉差距下醫療費用的負擔能力、城鄉就醫便利性、高質量醫療服務可及性的不同都會加劇城鄉居民間醫保補償的不公平。

3 共同富裕下重特大疾病醫療保障機制完善方向

3.1 重特大疾病醫療保障機制建設要更加注重公平

3.1.1 避免因收入差異產生保障的不公平。保障范圍上重點關注支出型貧困人群的界定，防止“懸崖效應”的發生。重特大疾病保障機制的保障對象中低保、特困人員或低保邊緣群體屬于收入型貧困，很容易使收入差距原本很小的群體，由于保障對象的劃分而擴大了保障水平的差距，產生新的不公平。保障對象界定上要對貧困邊緣人群更加敏感，不能僅靠收入這個單一的衡量標準，因病致貧重病患者的界定要綜合考慮醫療費用和收入情況，地方規定的其他困難群眾還要考慮其特殊性。

保障待遇上各類對象要呈現梯度補償，防止“逆向分配效應”的發生。低收入人群對于醫療衛生支出更加敏感，起付線、自付和自費費用可能直接讓困難群眾選擇放棄治療，相對較高收入人群在救治選擇上會傾向于較高水平的治療方案，醫療費用越高將會得到越多補償，這會導致報銷資金更多地向收入水平相對較高的群體集中。待遇補償機制的設置中要考慮各類人群支付能力，針對不同對象類別在起付線和報銷比例上拉開梯度。

3.1.2 縮小地區間保障差異。逐步提高統籌層次來縮小省級內部的差距。醫保基金和財政能力直接影響保障水平，重特大疾病保障機制中醫療救助發揮著重要的托底作用，醫療救助籌資不足是眾多縣市面臨的問題，縣級財政要根據中央、省級、地市級財政補助后自行承擔剩余資金。一般而言，財政能力較差的縣救助對象也較多，醫療救助在縣級財政層面“寅吃卯糧”的情況大量存在，救助水平也難以保證。綜合考慮各地情況后，盡量從省級統一制度安排，減少資金壓力的下移，省級和地市級政府應承擔更多的財政責任。

建立完善待遇清單制度以縮小各省份間的差距。各地逐步清掃合并清單之外的地方性補充制度，將保障水平調整在待遇清單規定的范圍內，實現地區間公平。待遇清單應綜合考慮不同地區的情況，適時根據情況進行動態調整。

3.1.3 提高農村醫療服務的可及性。城鄉間經濟發展的差距導致醫療衛生資源配置上的不公平，基層醫療服務水平在農村與城市之間依然存在差距。城鄉間差距疊加地區性差距，加劇了部分經濟欠發達農村地區居民在享受醫療服務和醫療保障方面上的機會不均等。

2022年5月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于推進以縣城為重要載體的城鎮化建設的意見》，在鄉村振興的過程中，建立省和地級及以上城市三甲醫院對薄弱縣級醫院的幫扶機制，在推進醫聯體建設中發揮縣城輻射帶動鄉村的能力，統籌城鄉衛生資源，將城市高質量衛生資源向農村延伸，集中力量建設鄉衛生院和村衛生室，建立激勵機制鼓勵醫護人員定點幫扶，醫保制度積極引導分級診療，完善城鄉一體化的醫療衛生體系，提高農村醫療服務可及性。

3.2 重特大疾病保障機制運行要實現可持續發展

3.2.1 動態調整保障對象。保證對象界定的公正性是實現公平的第一步，保證對象界定的科學性是實現可持續的關鍵，要逐漸形成科學的進入退出機制。各地根據實際人群收入和資金規模，科學劃定各類對象界定標準，構建各類人群分梯度的逐步退出機制，及時科學動態調整各類保障對象。

同時動態調整保障對象要求有關部門之間協同合作，基層組織提供界定對象有關信息，鄉村振興部門做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享，民政部門在此基礎上根據標準公正合理認定，醫保部門進行管理和各項保障工作的落實。同時各部門間要實現信息互通共享，加強協同合作。

3.2.2 平衡協調制度目標。重特大疾病醫療保障機制聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，需要把握好資源分配公平與使用效率的關系。這一制度目標要求實際工作中要盡力而為，量力而行，既要將存在風險的人群盡量納入到保障對象中來，又要保證一定的待遇水平；既要在運行中逐步提高報銷比例，又要防止保障的泛福利化。這要求不斷提升專業化管理水平，規范經辦管理，科學界定對象范圍，強化預算管理，根據資金規模科學制定分類補償方案。

3.2.3 引導鼓勵社會力量參與。在政府正確引導和監管下，鼓勵社會市場多方力量參與共同建設。引導激勵社會團體、民間慈善組織、各企業發揮社會責任感，創新醫療救助方式，增加救助資金籌集渠道，形成多主體多模式的醫療救助。鼓勵商業保險機構在設計保險產品和提高健康服務方面向困難群眾傾斜，引導多樣化的醫療互助健康發展。