完善重特大疾病醫療保險和救助制度的路徑探討

胡宏偉 王紅波

（中國人民大學公共管理學院 中國人民大學健康保障研究中心 北京 100872）

脫貧攻堅期間，國家制定了一系列旨在消除因病致貧、因病返貧的醫療保障反貧困政策，極大地緩解了困難群眾的醫療負擔。在脫貧攻堅任務完成之后，為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致返貧的長效機制，國家出臺了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），從精準確定救助對象、強化三重制度綜合保障、夯實醫療救助等方面，系統構建了聚焦重特大疾病高額醫療支出的保障體系，一定程度上緩解了患者的重特大疾病風險負擔。

共同富裕是社會主義的本質要求，既是現階段我國社會建設的重要目標，又是醫療保障體系優化調整的重要原則。雖然，醫保反貧困取得了巨大成就，為助力共同富裕奠定了堅實基礎，但是，推動共同富裕戰略要求醫療保障制度體系應有新的更大作為。作為醫療保障體系的重要組成部分，重特大疾病醫療保險和救助制度是居民應對高額醫療支出風險時的托底性保障政策，在促進共同富裕中舉足輕重。而事實上，當前的重特大疾病醫療保險和救助制度在設計、運行等方面存在諸多不足，不利于推動實現共同富裕，如不同地區籌資水平和待遇水平差距過大、不同人群獲得的保障權益公平不足、相關制度的再分配效應較弱，等等。基于此，有必要結合共同富裕的戰略要求，系統分析制約重特大疾病醫療保險和救助制度改革完善的因素，并據此提出相關優化路徑。

1 共同富裕視角下重特大疾病醫療保險和救助制度面臨的挑戰

“富裕”和“共享”是共同富裕的兩個要點[1]。因此，促進共同富裕要求重特大疾病醫療保險和救助制度既要發揮傳統反貧困的功能，為實現“富裕”奠定經濟基礎，又要致力于改善醫療保障待遇利用的不平衡、不充分狀態，為“共享”創造條件。當前，制約我國重特大疾病醫療保險和救助制度促進“富裕”和“共享”的挑戰主要體現在以下層面。

1.1 制度自身的結構設計不完善

我國現行重特大疾病醫療保險和救助制度自身的結構設計仍不完善，制約了其反貧困、再分配功能的發揮，并導致制度運行區域間、群體間不均衡，影響共同富裕戰略推進。

從籌資來源看，城鄉居民大病保險無單獨的籌資來源，多數地區是從基本醫保籌資中劃撥一部分形成大病保險基金，受基本醫保籌資水平的限制，難以形成規模更大的大病保險資金池，降低了分散風險的制度效能。醫療救助的資金主要源于地方財政預算和中央財政補助。近年來，區縣級地方政府在醫療救助籌資責任中的占比越來越大，而中間層的省市政府承擔責任相對不足。因此，在經濟發展相對落后的地區，重特大疾病醫療保險和救助制度的人均基金體量有限，反貧困功能自然會受到限制，不同地區間的制度功能也會因籌資能力的差異形成極大不均，甚至一定程度上成為共同富裕的潛在障礙。以大病保險籌資為例，江蘇省蘇州市2020年大病保險籌資標準為人均145元[2]，而同省的宿遷市當年籌資標準為人均76元[3]，二者相差近一倍。

從保障對象看，雖然目前重特大疾病醫療保險和救助的保障對象已經涵蓋了低保、特困、低保邊緣人群及因病致貧重病患者等，但其基本保障單元是個人，即大病保險或醫療救助補償的前提是個人合規醫療費用超過一定自付額度，這一定程度上忽視了家庭作為個人醫療費用最終承擔者的角色。同一家庭多個成員遭受疾病風險時，可能就單個成員的自付額而言均未達到大病保險補償的標準，但多個成員的醫療支出總額可能使家庭面臨災難性醫療支出風險[4]。對家庭視角關注不足，不利于建立應對家庭災難性醫療支出風險的有效機制。

從待遇支付看，限于籌資機制的局限，不同地區重特大疾病醫療保險和救助制度的待遇標準存在較大差異，客觀上加劇了醫療保障待遇享受的地區、群體差距。例如，最新數據顯示，低保和特困人員可獲得的年度醫療救助封頂線區域差異明顯，山東省泰安市的最高額度為每人3萬元[5]，貴州省為每人5萬元[6]，甘肅省為每人8萬元[7]，而經濟發達的廣州市為每人15萬元[8]。另外，不論是大病保險還是醫療救助，納入補償的費用均需符合基本醫保目錄要求，目錄外費用并不能得到有效救助，對于那些罹患重特大疾病且急需目錄外藥品的低收入群體來說，仍將面臨沉重的經濟負擔。

此外，還有諸多制度結構設計因素制約對共同富裕的促進。例如，醫療救助的統籌層次較低，多數地區處于縣級統籌，與基本醫保和大病保險的統籌層次不相匹配，既制約制度間的協調互動，也不利于均衡區域內醫療救助的籌資水平。

1.2 多層次醫療保障體系中各子制度的銜接不暢

多層次醫療保障體系是一個整體，只有從整體性視角出發對體系內的各個子制度進行相應改革，才能實現制度間的聯動協同，增強多層次醫療保障體系的整體功能。事實上，國辦發〔2021〕42號也明確指出，要強化三重制度綜合保障，促進三重制度互補銜接，實行“先保險后救助”的原則。目前，包括三重制度在內的各個子制度間功能定位彼此交織、互補銜接不夠。第一，基本醫保的主體保障功能發揮不足，且再分配功能較弱。基本醫保作為多層次醫療保障體系的主體，是醫療保障反貧困和再分配的前端，其功能發揮對于大病保險和醫療救助等其他子制度的功能發揮至關重要。當前，基本醫保制度設計中仍存在諸多亟待改革的問題，如職工醫保的個人賬戶弱化了互助共濟，基本醫保門診保障不足增加了個人自費負擔，居民醫保定額籌資機制削弱了制度的縱向公平等等。如若基本醫保的主體保障功能不足且不利于再分配，則會將反貧困和促公平的壓力過多地傳導至后端（大病保險和醫療救助）。第二，大病保險在多層次醫療保障政策實踐中承擔著重要的減負功能，被認為是醫療救助有效托底的重要前提，但這與大病保險的制度性質定位其實是背離的。一方面，在有關政策文件表述中，大病保險在制度性質上被定位為基本醫保之外的補充醫療保險，“保險”仍是其本質屬性，而承擔過重的救助功能則與保險屬性不匹配。另一方面，如若將大病保險的功能重點放在救助層面，“保險”與“救助”功能相互沖突，實際降低了基本醫保和醫療救助的制度效能，這是因為大病保險籌資削弱了基本醫保基金規模，其無身份限制（非選擇性）的待遇支付則與醫療救助并不相容。因此，如何科學界定大病保險的功能定位至關重要，關系著多層次醫療保障體系的整體效能。第三，醫療救助作為托底保障的核心制度未能起到真正托底作用。“托底”意味著能托住醫療費用的底線，有效分散災難性負擔風險，但因籌資有限，多數地區實行基金補償封頂，而不能根據被救助者家庭支付能力實行個人自付封頂模式。另外，作為兜底線的醫療救助補償內容應與基本醫保和大病保險有所區別，但目錄內合規費用的限制，導致無法將被救助者的全部醫療費用納入救助范圍。

1.3 忽視了醫藥衛生服務供給方的匹配性改革

既有改革多強調重特大疾病醫療保險和救助作為籌資側的制度調整，而醫藥服務供給方的匹配性改革滯后，一定程度上制約了制度的功能發揮。

重特大疾病醫療保險和救助的制度效果不能以單純的費用補償額度作為衡量，必須考慮醫藥衛生服務供給方的匹配性改革。這是因為，一方面，保險和救助的支付內容是以醫藥衛生服務為對象的，醫藥衛生服務的形式和質量關系著保險和救助資金的使用效益，也關系著被救助者是否能享受到臨床必需和物有所值的服務內容；另一方面，醫藥衛生服務市場中充滿著信息不對稱和復雜性，醫藥服務供給改革滯后顯著影響保險和救助的制度效果。第一，基層醫療衛生服務能力弱、資源配置不均衡，不利于低收入群體獲得公平可及的救助保障。從總體看，我國衛生資源格局呈倒三角狀態，薄弱的基層醫療衛生服務難以承擔起群眾的門診就醫、預防性醫療，乃至常規性住院需求，這既制約了被救助者的醫療服務利用，也會使轉外就醫的人次增加，進而產生高成本的醫藥費用和間接就醫費用，增加災難性醫療支出的風險。以浙江省臺州市為例，2021年全市自行轉外人數占全部轉外住院就醫人數的81.11%，部分縣區市超過90%，有很大部分轉外就醫困難群眾為慢性病非急性加重期患者，如糖尿病、慢阻肺患者[9]，這與當地基層醫療衛生服務能力相對薄弱密切相關。而區域間、城鄉間基層醫藥衛生服務能力的差異，自然導致保險和救助的制度效果呈現出不均衡、不公平。第二，整合型醫療衛生服務體系建設滯后且與醫療保障改革不協調，制約了保險和救助效果。以整體性、連續性為特征的整合型醫療衛生服務體系是我國醫療衛生服務改革的方向，是適應人口老齡化、慢性病日趨加重等時代背景的必然要求。然而，當前重大疾病醫療保險和救助制度改革缺乏整合型醫療衛生服務的基本支撐。例如，作為健康守門人的家庭醫生體系建設滯后，盡管殘疾人、困難人群、慢性病患者等被納入簽約服務的重點人群，但因衛生人力資源不足，家庭醫生簽約制度實際運行效果不佳；醫保在支持家庭醫生簽約服務、門診保障等方面力度不夠，且與公共衛生資金協同利用尚缺乏有效實踐模式，不利于構筑起保障弱勢群體的醫防融合體系，難以將醫療費用支出風險控制在醫療服務前端。由于低收入及高額醫療費用支出群體中的慢性病患者數量眾多，上述缺陷無疑會制約保險和救助制度的保障效果。

1.4 治理機制中的不協同問題依舊突出

重特大疾病醫療保險和救助的治理機制關系著保障效果的優劣，健康保障治理涉及的主體多元、利益復雜，只有做到協同治理才能發揮多元主體的整體合力，推進制度的反貧困和促公平效能。雖然自新農合、城鎮居民醫保等制度建制之初，政府就十分注重通過部際聯席會議等方式解決內部的協同問題，但府際協同治理實際效果仍然面臨挑戰。第一，重特大疾病醫療保險和救助制度從屬于醫改問題，醫改內部醫療、醫保、醫藥的聯動改革與其制度效能密切相關，但“三醫”聯而不動的問題被詬病已久，自然制約了保險和救助的制度效果。比如，大病保險和醫療救助的藥品目錄是否更符合中低收入群體的就醫需求，關系著制度的再分配效應，如果醫藥市場不能提供足夠的臨床必需、質優價廉的藥品，高價藥占比大的藥品目錄則必然更有利于高收入群體。同時，我國醫保目錄中仍然存在針對兒童、罕見病患者等弱勢群體必需藥品的短缺問題。再比如，大病保險和醫療救助資金能否被更合理地利用與醫療服務體系改革密切相關，基層醫療衛生服務能力弱、高等級醫院對基層虹吸明顯等問題，使分級診療多年來推進緩慢，合理的就醫秩序難以形成，既不利于低收入群體醫療服務利用的可及性，又極易造成過度醫療、浪費保險和救助資金。第二，除醫改內部的三醫聯動外，醫改核心部門與其他部門間的協同問題同樣存在。由于重特大疾病醫療保險和醫療救助對象往往是特困人員、低保等困難人群，對困難人群的認定和服務涉及扶貧、民政、殘聯、人社、衛生、醫保等多個部門，協同不足會導致工作難以順利開展。對于高額醫療費用支出群體的界定也需要部門協同合作，否則難以提供精準的救助信息。而事實上，在保險和救助實踐中，由于信息共享難、政策協同執行難等問題的存在，困難人群救助和保障的及時準入、動態退出仍存在問題，對被救助者提供連續性的健康管理服務也很難真正做到位。

2 共同富裕視角下優化重特大疾病醫療保險和救助制度的對策

2.1 優化制度結構設計，增強反貧困和促公平的功能

圍繞共同富裕目標，依據“富裕”和“共享”的原則優化重特大疾病醫療保險和救助制度的結構設計，進一步發揮制度的反貧困和再分配功能。

首先，要持續完善大病保險和醫療救助的籌資機制。在大病保險依附于基本醫保籌資的現實下，應當優化基本醫保籌資機制，彌補定額籌資缺乏再分配、甚至帶來逆向再分配的制度效應，拓展大病保險的多元化籌資渠道，千方百計擴大大病保險基金規模，尤其需要通過省級調劑或中央支持提高欠發達地區大病保險的籌資水平。對于醫療救助籌資機制問題，應當增強中央、省、市的財政支持力度，特別是在繼續發揮中央政府財政轉移支付再分配的同時，強化省級政府對省域內不同區域醫療救助資金的統籌調劑。有實證研究指出，提高省級財政投入有助于顯著降低省內各縣之間醫療救助支出的橫向不均[10]。

其次，繼續做好重特大疾病醫療保險和救助保障對象的識別工作。將家庭因素融入其中，重視對低收入群體家庭整體醫療負擔的監測，并將家庭整體醫療費用支出作為能否獲得保障的重要標準。

最后，通過優化籌資機制均衡不同地區大病保險和救助的待遇標準。在醫療救助基金有限的情況下，根據經濟負擔能力對不同群體實行差別化救助。另外，要提高醫療救助的統籌層次，使其與基本醫保統籌層次相一致。

2.2 做好制度有效銜接，發揮多層次體系的整體效能

首先，在現行制度框架內，要繼續強化三重制度綜合保障，促進多層次制度間的互補銜接，堅持“先保險后救助”的原則，持續推進基本醫保和大病保險的制度優化。尤其要發揮基本醫保的主體保障功能，通過強化門診互助共濟保障將大病風險盡量控制在診療前端，減輕醫療救助托底壓力。基本醫保目錄內容應當更具包容性，優先根據廣大中低收入群體的醫藥服務需求能力確定藥品類型，促進醫藥服務的公平利用。其次，從捋清制度功能定位的長遠規劃看，重新審視大病保險和醫療救助的功能和使命更加關鍵。建議大病保險逐步與基本醫保融合發展，提升基本醫保的整體保障能力，與此同時，用更多精力強化醫療救助的托底保障功能，使其真正承擔得起“托底線”的制度使命。可根據醫療救助基金的承受能力，對部分困難群體實行個人自付封頂模式，并逐步擴大覆蓋范圍。可考慮拓展醫療救助的藥品目錄，使醫療救助藥品目錄較基本醫保目錄有所增加，切實減輕被救助者基本醫保目錄外費用負擔。最后，為慈善醫療、社會捐贈等力量創造更好的發展空間，使其在醫療保障反貧困和促公平過程中發揮應有的作用。

2.3 重視供方匹配改革，提升保障的可及性和公平性

醫藥衛生服務供給方的匹配性改革，對于提升重特大疾病醫療保險和救助制度的可及性和公平性至關重要。首先，應當以基層醫療衛生服務能力建設為重點，通過構建緊密型縣域醫共體等組織模式提升基層的內生動力，在提高縣級醫療機構診療能力的同時，提升鄉鎮衛生院等基層醫療機構處置常見病、多發病、慢性病的能力，合力提高縣域內和基層醫療機構就診率，減少轉外就醫。其次，以構建整合型醫療衛生服務體系為重點，為困難群體提供整體性、連續性醫療衛生服務，提升被救助者接受的醫療服務質量，通過科學及時的健康管理和預防性診療服務，降低不必要住院和高額醫療費用支出風險。應當加快推進醫療保險和公共衛生資金的統籌使用，提高家庭醫生簽約的醫保支持力度并盡快形成制度依據。同時，重視家庭醫生隊伍供給機制改革，為簽約服務提供人力資源保障。最后，要繼續做好國家藥品集中帶量采購，將集采紅利惠及更多中低收入群體，為提升保險和救助的資金利用率創造條件。

2.4 推進制度協同治理，形成多元主體的治理合力

首先，要繼續推進醫療、醫保和醫藥的聯動改革，為重特大疾病醫療保險和救助制度的“富裕”“共享”功能創造條件。應當把“健康”作為三醫聯動改革的共享目標，將健康融入萬策，醫療、醫保和醫藥的所有改革都應當以滿足人民群眾的健康為最終目標，在此基礎上才能在紛繁復雜的利益糾葛中抓住協同治理的共識。就促進共同富裕而言，尤其需要通過均衡醫療衛生資源配置，縮小區域間、城鄉間的資源差異。通過完善醫保藥品目錄增強醫保的再分配功能，持續創新兒童、罕見病患者等弱勢群體必需的短缺藥品供給機制，促進醫保待遇公平利用。以縣域緊密型醫共體、城市醫聯體等形式推進分級診療，減少醫療保險和醫療救助基金的不必要浪費。其次，著重解決跨部門協同治理問題，可優先解決不同部門間的救助信息共享問題，通過整合跨部門數據，形成一體化健康監測平臺，重點關注中低收入群體的健康管理、醫療費用支出，確保重特大疾病醫療保險和救助信息的及時更新。當然，更重要的是在部門聯席會議機制的基礎上形成圍繞政策執行的協同機制，通過引入必要的監督考核機制推進不同部門對聯席決策的執行效果。