創新藥閾值及其醫保支付模式探討

孫利華 李世琪 范嘉寧

（沈陽藥科大學 沈陽 110016）

創新藥具有全球公認的“三高一長”（高技術、高投入、高風險、長周期）的突出特征，客觀上要求高回報，否則難以持續開展新藥研發[1]。高回報通常需要專利保護及專利保護期內的高價格同時發力方可實現。鑒于多數情況下高價格通常導致創新藥經濟性評價的增量成本-效果比值（incremental cost effectiveness ratio, ICER）較高，且高于閾值[2]（用于判定經濟與否的標準）。創新藥目前的醫保支付模式為，要么醫保準入后給予一定比例醫保報銷，要么不予準入，患者全自費。由此導致創新藥的醫保準入面臨困境：若準入則醫?；痣y以可持續承受，若不準入則患者經濟負擔太過沉重。因此，創新藥的醫保準入愈發成為各界關注的焦點和熱點問題，提高創新藥經濟性評價閾值的呼聲很高。本文擬從創新藥經濟性評價閾值及其醫保支付模式展開分析，以期為我國創新藥醫保準入相關決策提供參考。

1 經濟性閾值與決策閾值

1.1 決策與經濟性評價

決策是按照預定目標，在某種條件（現實條件或可爭取到的條件）下尋找優化目標和優化達到目標的手段，從若干個有價值的方案中進行選擇[3]。決策有單目標決策和多目標決策之分。單目標決策的解是唯一最優解，比如對于經濟性目標，選出經濟性最好的即是最優解，因此經濟性評價也可視為單目標決策。多目標決策的解不是唯一的，且通常不可能同時獲得各個子目標的絕對最優解[4]。

創新藥醫保準入需要考慮其臨床價值，如有效性、安全性等，也要考慮創新藥物的社會價值，如公平性、可及性等，以及創新藥物的經濟價值等多個價值維度問題[5]。顯然，醫保藥品準入屬于多目標決策，其中每個子目標都有其各自判定標準，匯集多個子目標于一身。所以，藥品醫保準入決策不應僅剛性地依據其中某一個子目標的標準作為最終決策標準，需要基于總體目標綜合考慮各子目標的評價結果及其權重。不同創新藥在不同子目標的價值表現及結果不盡相同，“一刀切”地制定醫保準入標準可能難以客觀反映其價值差異，僅依據基于經濟性閾值（指藥物經濟性評價中所涉及的閾值，為避免與后續的決策環節所涉及的閾值相混淆，筆者將其稱為“經濟性閾值”）作為判定標準的經濟性評價結果進行醫保準入決策，則更加不符合多目標決策的客觀要求。

1.2 藥物經濟性評價中閾值的本質

合理用藥是全球公認的藥品使用的最高目標[6]，藥品研發、生產、流通本質上也是服務于合理用藥。合理用藥是所有與藥物相關決策和目標中最為基礎和不可缺少的核心要素或子目標，是涉及安全、有效、經濟、適當四個維度或子目標的多目標決策。經濟性是合理用藥的四大要素之一，藥物經濟性評價所直接服務的決策目標是經濟性目標，屬于單目標決策。即使在評價經濟性過程中需要考慮的“獲益”內容可能包含諸多價值維度或要素，但其評價結果僅能提供基于經濟性這一單目標的決策依據，也即僅能為決策提供經濟性這一個維度的依據——備選方案中哪個經濟性更優。這一依據或結果的獲得通常離不開判定經濟性的標準——閾值（即經濟性閾值）。

藥物經濟性評價中閾值的本質無異于一桿“秤”的定盤星，只是通常所說的“秤”用于稱重，且無論稱什么，定盤星及衡量重量的標準在一定時期內是一致的、相同的，不因所稱對象的不同而變化。藥物經濟性評價這桿“秤”是用于稱經濟性、性價比的，其用于衡量經濟性的標準——閾值也應該在一定時期內是一致的、相同的，不應該因所稱對象的不同而變化。也即，藥物經濟性評價中無論所評價的對象是什么，判定經濟性的標準即閾值理論上應該只有一個，且判定標準唯一才是最大的公平。

1.3 創新藥醫保準入“一刀切”的局限性及不合理性

幾乎所有創新藥在有效性、安全性方面相較“老藥”都有不同程度的提高，如果不考慮經濟性，將其納入醫保報銷目錄，將有利于醫生更自如地選擇藥品，患者可以用到更好的藥品，企業可以獲得更高的回報、開展新的研發。然而，醫?；鹩邢扌詻Q定了醫保準入決策不僅基于安全性、有效性價值維度（或稱子目標），還必須同時考慮經濟性價值等諸多維度。不同的創新藥即使“三高一長”相同，但因其所干預疾病的領域不同、所干預疾病對人體的健康危害程度不同及需要急搶救的程度不同等，導致其在諸多價值維度的增量價值可能存在巨大差異。增量價值高的創新藥享受高回報，增量價值較低的創新藥即使其“三高一長”導致的總研發成本遠高于增量價值高的創新藥，也不應享受高回報。由此才能引領研發選題科學合理、緊密對接臨床需求程度最高的領域，形成以臨床需求為導向的、輕重緩急安排合理且有序的研發布局。

1.4 決策閾值及其本質

不同創新藥的醫保準入決策結果可能存在較大差異。理論上，創新藥的醫保準入決策應該“一事一議”，分別依據其各自情況進行準入決策。但從實際操作層面來看，這種理想化的模式通常會大大增加決策工作量，畢竟決策不同于單純的經濟性評價，即便單純的經濟性評價也需要耗費諸多人財物力和時間。為解決上述問題，可以依據已有準入決策結果反算閾值，鑒于其基于決策結果反算而得，為區別經濟性閾值，故本文稱其為決策閾值。與經濟性閾值需要預先設定不同，決策閾值是基于結果反推的，其形式上看可用作經濟性評價的參考閾值，但其本質與經濟性評價閾值不同，其內涵已不再是僅基于經濟性子目標進行評價的標準，而是融合諸多子目標標準與權重于一身的新標準，嚴格來講，僅適合產生該閾值的特定決策。但是，如果有其他創新藥與該決策相對應的創新藥價值維度相同或相當，則該決策閾值可以作為這類創新藥準入的經濟性閾值參考值，其形式上與經濟性閾值無異，但本質完全不同。

值得注意的是，參考決策閾值對新的創新藥進行準入決策的前提是對創新藥科學合理地細分，如用于急搶救的創新藥、治愈性疾病的創新藥、延緩疾病進程的創新藥、緩解疾病癥狀的創新藥等，以及其“人無我有、人有我優、人優我精”的程度。細分程度越到位，決策閾值的可參考性及科學合理性越強。由此可知，來自準入決策結果的決策閾值，通常不止一個，對創新藥劃分越細，該類決策閾值越多。同時，隨著同類可替代產品數量、質量、標準等的變化，決策閾值將隨之調整。

2 適合創新藥良性發展的醫保支付模式探討

基于經濟性閾值和決策閾值的劃分，不難發現，這兩個閾值可能不同，理論上增量價值較高的創新藥通常是決策閾值高于經濟性閾值。對于ICER值超過經濟性閾值但未突破決策閾值的創新藥，基于多個價值維度的綜合評價和選擇結果是值得購買和使用的，但基于經濟性角度可能是醫?；痣y以可持續承受的，如果不予以準入又是患者（全自費）難以負擔的。筆者認為，這類創新藥通常是綜合價值及增量價值均較高的“好藥”，有資格且應該獲得高回報，對其醫保準入模式進行創新探索很有價值?，F有醫保支付模式是一經醫保準入，無論價格高低均按一定比例予以報銷支付，這樣價格高的“好藥”可能因支付問題而被醫保目錄拒之門外，具備全額自費能力的患者數量又極為有限。建議對這類創新藥實施新的醫保支付模式，即采用決策閾值替代經濟性閾值（其他醫保準入流程和要求不變）。當該創新藥ICER值高于經濟性閾值但低于決策閾值時，可以通過其醫保準入申請，且準入后其醫保支付標準應與醫保目錄中同類可替代藥品最高費用相對應的價格水平（推算）基本持平，超出部分由患者自付，從而大大提升用得起該藥的患者比例。該模式本質是將創新藥的“高回報”由醫保和患者分擔，使更多患者因為有了醫保準入環節的價格把控和報銷分擔而可以用得起創新藥，同時鼓勵創新產品良性發展。

綜上所述，經濟性評價環節采用單一閾值是合理的，但醫保準入環節對所有創新藥采用“一刀切”的經濟性閾值替代決策閾值，無異于賦予價值含量不同的創新藥以相同的衡量回報標準，顯然不合理。此操作可能將價格高的“好藥”拒之門外，不利于增量價值高的創新藥物研發。應當對創新藥進行細分，并區別施策。這樣，所準入的創新藥，雖然導致醫保費用增加，但該創新藥能很好地滿足臨床。另外，對于那些雖然增量價值程度不高，只滿足臨床“輕”和“緩”的需求，但總體上不會增加醫保支出的創新藥，也可考慮準入。