醫(yī)保監(jiān)管中手術(shù)收費違規(guī)場景分析及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整建議

王亞鐵

（平安醫(yī)療健康管理股份有限公司 濟南 250014）

在醫(yī)保監(jiān)管中，手術(shù)項目收費是否正確是一項重點內(nèi)容。手術(shù)項目常見的違規(guī)收費有分解手術(shù)步驟，重復(fù)、串換項目或?qū)⑹中g(shù)達到的治療效果虛計項目收費。本文通過典型案例介紹，分析醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)原因，并對部分醫(yī)療服務(wù)價格項目提出修改建議。

1 案例分析

1.1 案例1：復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)

患者術(shù)前診斷為“左眼黃斑裂孔+視網(wǎng)膜脫離”，手術(shù)名稱為“左眼玻璃體切除術(shù)+黃斑前膜術(shù)+復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”，收費明細為“玻璃體切除術(shù)+黃斑前膜術(shù)+復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”。通過核實手術(shù)記錄，該患者存在黃斑裂孔、黃斑前膜、視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)名稱與手術(shù)經(jīng)過相符。“玻璃體切除術(shù)”項目收費不合理，因為玻璃體切除是復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)的必要手術(shù)步驟，不能分解手術(shù)步驟重復(fù)收取一次玻璃體切除術(shù)費用。由于是同一切口手術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)比較容易接受的整改收費方式為：主要手術(shù)“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”收全價，次要手術(shù)“黃斑前膜術(shù)”按50%收費。該病歷爭議問題為“黃斑前膜術(shù)”是否可以單獨收費。根據(jù)被檢查醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)匚飪r目錄，“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”收費內(nèi)涵為“包括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網(wǎng)膜下膜取出術(shù)、硅油充填、球內(nèi)注氣、前膜剝膜”，即當(dāng)視網(wǎng)膜脫離伴視網(wǎng)膜巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網(wǎng)膜下膜、黃斑前膜時，都屬于復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，都可按“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”收費。該患者同時有黃斑裂孔及黃斑前膜，符合復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)內(nèi)涵，筆者認為該案例應(yīng)該只收“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”項目費用，不應(yīng)再收取黃斑前膜術(shù)費用。但實際溝通中，醫(yī)療機構(gòu)常以收費內(nèi)涵為“包括”而非“含”為由，較難接受只收取一個“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”項目費用。

1.2 案例2：后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（MED）

患者術(shù)前診斷為“腰椎間盤突出”，手術(shù)名稱為“局麻下行椎間孔鏡下突出髓核摘除”，收費明細為“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（MED）+脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”。該案例主要有兩個問題。①串換項目：患者手術(shù)記錄為“椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)”，經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除屬于椎間盤微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)被檢查醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)匚飪r目錄，正確收費項目為“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”。當(dāng)?shù)匚飪r目錄“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”項目內(nèi)涵為“包括椎間盤摘除、減壓術(shù)”，即椎間盤微創(chuàng)摘除、減壓均可按“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”項目收費。經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除與經(jīng)椎間盤鏡髓核摘除是兩種不同的手術(shù)方式，醫(yī)療機構(gòu)將“經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除”串換“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（MED）”收費不合理。②分解收費：根據(jù)手術(shù)記錄描述，經(jīng)椎間孔鏡摘除髓核，擴大側(cè)隱窩及椎間孔，受壓硬膜囊及神經(jīng)根得到減壓。硬膜囊及神經(jīng)根獲得減壓是椎間孔鏡手術(shù)治療的結(jié)果，串換收取“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)［1,2］”不合理。同時，在當(dāng)?shù)匚飪r目錄中，“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”屬于三級分類“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手術(shù)”下項目，而“腰椎間盤手術(shù)”屬于“331501脊柱骨關(guān)節(jié)手術(shù)”分類。

1.3 案例3：口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)

患者術(shù)前診斷為“腮腺良性腫物”，手術(shù)名稱為“口腔頜面部小腫物切除術(shù)+局部組織瓣修復(fù)術(shù)”，收費明細為“面神經(jīng)松解減壓術(shù)+口腔頜面部小腫物切除術(shù)+口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)”。通過核實手術(shù)記錄，手術(shù)經(jīng)過實際為腮腺淺葉腫物切除并部分腮腺切除，根據(jù)被檢查醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)匚飪r目錄，正確收費項目應(yīng)為“腮腺淺葉腫物切除術(shù)”。當(dāng)?shù)亍叭贉\葉腫物切除術(shù)”內(nèi)涵為“包括腮腺區(qū)腫物切除，腮腺淺葉切除及面神經(jīng)解剖術(shù)；不含面神經(jīng)修復(fù)術(shù)”。被檢查醫(yī)療機構(gòu)將“腮腺淺葉腫物切除術(shù)”串換、分解收取“面神經(jīng)松解減壓術(shù)+口腔頜面部小腫物切除術(shù)+口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)”三個手術(shù)項目不合理。面神經(jīng)解剖是腮腺手術(shù)的關(guān)鍵步驟，而且面神經(jīng)解剖與面神經(jīng)松解減壓術(shù)［3］是兩種不同的手術(shù)，分解收取面神經(jīng)解剖術(shù)，或?qū)⒚嫔窠?jīng)解剖串換為“面神經(jīng)松解減壓術(shù)”收費均不合理。皮瓣分離也是腮腺腫物切除術(shù)中的必要步驟，創(chuàng)面皮瓣復(fù)位、縫合串換收取“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)”不合理。根據(jù)被檢查醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)匚飪r目錄，“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)”內(nèi)涵為“含局部組織瓣制備及修復(fù)；包括唇缺損修復(fù)、舌再造修復(fù)、頰缺損修復(fù)、腭缺損修復(fù)、口底缺損修復(fù)”，與本次手術(shù)經(jīng)過不符。

2 醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為原因分析

2.1 對定價原則認識不足

物價部門對手術(shù)收費項目的定價是對整個手術(shù)過程的定價，手術(shù)過程中所包含的必要步驟都已納入定價考慮。有時實際做了某些操作，但是由于該操作同時屬于收費項目的必要步驟，會造成分解收費、重復(fù)收費。例如案例1中，玻璃體切除術(shù)是復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)的必要步驟，因此收取“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”項目費用時，不能重復(fù)收取“玻璃體切除術(shù)”費用。可另行收費的操作一般在內(nèi)涵里會列出，例如“腮腺淺葉腫物切除術(shù)”內(nèi)涵寫明“不含面神經(jīng)修復(fù)”，即行腮腺切除術(shù)時若損傷面神經(jīng)，可以另收面神經(jīng)修復(fù)相關(guān)手術(shù)費用。有時醫(yī)療機構(gòu)實際未做相關(guān)手術(shù)，而是將手術(shù)治療效果或手術(shù)的必要步驟串換項目收費。例如案例2中，通過摘除突出髓核、擴大側(cè)隱窩及椎間孔使硬膜囊及神經(jīng)根得到減壓是椎間孔鏡手術(shù)的治療效果。醫(yī)療機構(gòu)將治療效果理解為施行了“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”，且收費時未注意“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”屬于“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手術(shù)”三級分類，導(dǎo)致虛計費用。案例3中，“腮腺切除術(shù)”手術(shù)過程中解剖分離面神經(jīng)，將分離的皮瓣復(fù)位、縫合是手術(shù)的必要步驟，醫(yī)療機構(gòu)分別串換為“面神經(jīng)松解減壓術(shù)”及“口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)”，將手術(shù)的必要步驟分解，導(dǎo)致虛計收費項目。

2.2 未能厘清項目內(nèi)涵

《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2001版）對每個收費項目設(shè)置了項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、說明共七個要素。手術(shù)收費項目屬于臨床診療類下的手術(shù)治療類，編碼以“33”開頭。“手術(shù)治療類”項目又按解剖學(xué)細分為16個三級分類。醫(yī)療機構(gòu)往往僅關(guān)注項目名稱，而忽略項目內(nèi)涵、說明及項目分類。案例2中，醫(yī)療機構(gòu)按項目名稱未找到“椎間孔鏡髓核摘除術(shù)”時，沒有綜合分析項目內(nèi)涵及項目分類，導(dǎo)致串換項目收費。當(dāng)按項目名稱無法精確匹配收費項目時，應(yīng)先分析實際手術(shù)屬于物價目錄中哪一類手術(shù)項目，并找到在物價目錄中的分類。案例2中，“椎間孔鏡髓核摘除術(shù)”是用于治療腰椎間盤突出的技術(shù)，屬于手術(shù)治療類下“331501脊柱骨關(guān)節(jié)手術(shù)”三級分類。在“331501脊柱骨關(guān)節(jié)手術(shù)”項目中，綜合考慮項目名稱、內(nèi)涵、說明，項目“331501058椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”內(nèi)涵“包括椎間盤摘除、減壓術(shù)”，即椎間盤微創(chuàng)摘除可以參照“椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)”收費。

3 醫(yī)療服務(wù)價格完善建議

醫(yī)保監(jiān)管中查處重復(fù)收費、串換項目、分解收費等違規(guī)問題的主要依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價格表。目前全國大部分省市使用的價格表仍沿用《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2001版），該規(guī)范中項目內(nèi)涵描述比較簡單，很多項目內(nèi)涵為空。《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012年版）詳細說明每個項目內(nèi)涵，特別對手術(shù)收費項目的臨床路徑有較清晰的描述，但在未執(zhí)行2012年版規(guī)范的省市，檢查過程中大多以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格政策為依據(jù)。為此，本文針對部分收費項目內(nèi)涵提出如下完善建議。

3.1 增加限制說明

案例2的“脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)”，由于部分省市物價收費內(nèi)涵為空，檢查過程中常因無內(nèi)涵說明，醫(yī)療機構(gòu)較難接受整改建議。類似的易錯收費項目如“腸粘連松解術(shù)”，某省物價目錄增加“腸粘連松解術(shù)”收費項目僅限于“多發(fā)腸粘連腸切除術(shù)和惡性腫瘤導(dǎo)致的腸粘連松解術(shù)，以及腹腔和盆腔內(nèi)再次手術(shù)”，既能有效減少如急性闌尾炎闌尾切除、急性膽囊炎膽囊切除時，分離局部炎癥粘連、串換收取腸粘連松解術(shù)［4］問題，又能提高違規(guī)問題的認定效率。

3.2 完善項目內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)價格表中，“含”表示在服務(wù)中應(yīng)當(dāng)提供的服務(wù)內(nèi)容，這些服務(wù)內(nèi)容不得單獨分解收費。“包括”表示凡在包括后面所列的不同服務(wù)內(nèi)容和不同技術(shù)方法，均按本項目同一價格標準計價。由于物價內(nèi)涵“包括”或“含”代表不同的收費方式，項目內(nèi)涵操作實際為項目必要步驟的，建議將“包括”改為“含”。案例1的“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”，由于硅油充填與球內(nèi)注氣屬于“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”的手術(shù)步驟，建議內(nèi)涵由“包括”改為“含硅油充填與球內(nèi)注氣”。由于黃斑前膜常繼發(fā)于黃斑裂孔，黃斑前膜也是誘發(fā)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的原因之一［5］，建議修改內(nèi)涵中關(guān)于黃斑前膜的描述，或同“硅油填充”“球內(nèi)注氣”一樣作為一個必要步驟，改為“含硅油填充、球內(nèi)注氣、前膜剝膜”，避免重復(fù)收費，或在備注說明欄增加“行黃斑前膜術(shù)加收”，加收價格低于“黃斑前膜術(shù)”的單獨定價。