健全重特大疾病醫療保險與救助制度的挑戰與對策

張 蕊 廖占力

（1中國醫療保險研究會 北京 100037；2 《中國醫療保險》雜志社 北京 100037）

為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，接續推進鄉村振興，我國醫療保障政策也需要從脫貧攻堅期的集中攻堅轉為長效防貧減貧的政策措施，不斷健全重特大疾病醫療保險和救助制度。2021年，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）（以下簡稱《意見》），強調以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續。當前，我國重特大疾病醫療保險和救助制度還存在許多挑戰，本文在深入分析這些挑戰的基礎上，根據重特大疾病醫療保障制度邏輯，提出部分完善思路，以供決策參考。

1 我國重特大疾病醫療保障制度面臨的挑戰

1.1 救助對象精準錨定難

一是救助對象認定結果來源于多個部門，易造成交叉重復。《意見》明確了醫療救助的對象范圍是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧大病患者”）。其中，低保對象、特困人員和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；納入監測范圍的農村易返貧致貧人口由鄉村振興部門負責監測；因病致貧大病患者一般由民政部門認定（如甘肅、遼寧、福建、安徽、云南等）。此外，各地還根據當地情況納入重度殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、革命“五老”人員等等。民政部門、鄉村振興部門、殘聯、退役軍人事務管理部門等都是救助對象的認定主體，不同部門認定依據不同，如家庭收入情況、家庭成員狀況、障礙程度、職業身份等等，容易交叉重復，需要醫保部門統一標識后再確定待遇水平。

二是支出型貧困人群依申請救助機制下防貧效果有限。《意見》出臺后，因病致貧大病患者也逐步被納入救助范圍，以收入型貧困為主體，逐步納入支出型貧困人群，從減貧逐步轉向防貧。但主要采取依申請救助機制，由因病致貧大病患者申請、鄉鎮（街道）受理并初審、民政部門會同相關部門認定，然后推送給醫保部門審批，流程較長，資料繁瑣，影響大病患者申請積極性與受益期望值。加之政策知曉率低，因此支出型貧困人群獲得救助尚少，防貧效果有限。

三是因病致貧大病患者認定標準不一。目前對于重特大疾病的認定主要是依據費用，但是在實際操作中各地的認定標準差異較大。醫療費用累計計算時間不同，對于個人支付醫療費用計算的時間段，有的地區規定為申請前12個月（如福建、甘肅），有的規定為申請前90天內（如云南）。高額費用衡量標準不同，有的地區衡量醫療費用支出額度，如福建以統籌區上年度居民人均可支配收入為標準，云南以全省居民上年度人均可支配收入80%為標準；有的地區衡量扣除自付費用后的家庭人均收入，如甘肅以扣除自付費用后家庭人均收入低于城鄉低保標準1.5倍為標準，福建以扣除自付費用后家庭人均收入低于低保邊緣家庭為標準。

1.2 居民參保繳費應保盡保難

一是我國并沒有從法律角度強制群眾參保繳費，目前醫保部門保留參保動員和參保核實的工作，醫保保費征繳這一中間環節工作交給了稅務部門，并沒有充分調動稅務部門參保動員和強制繳費的積極性。因此，部分居民沒有參保。二是居民醫保個人繳費水平增速快。2016年至2021年，居民醫保個人繳費標準從150元增長至320元，年均增速16.4%，同期居民人均可支配收入年均增速8.1%，個人繳費標準的增速高于收入增速，影響居民參保繳費的積極性。

1.3 醫療費用待遇保障難

一是過渡期之后的超常規醫療保障政策平穩退出難。在脫貧攻堅期，為減輕困難群眾的醫療費用負擔，部分地區對困難群眾出臺待遇傾斜保障措施，如在基本醫療保險和大病保險中給困難群眾待遇傾斜，或者在三重制度框架外疊加貧困人口商業健康保險、財政兜底、自費費用封頂等多重保障制度。且保障資金來源于民政、衛健、殘聯、工會、扶貧等多個部門，地區間差異較大，保障不足和保障過度并存。在過渡期之后，需要整合各種保障資源，讓多重保障制度回歸三重制度保障的框架下，同時保障待遇不整體滑坡以致規模性返貧，容易引發患病困難群眾的質疑。

二是重特大疾病政策范圍內自付費用仍較高。對于政策范圍內費用，個人需要負擔起付線以下、封頂線以上和起付線以上封頂線以下報銷比例之外的費用。目前政策要求居民醫保住院政策范圍內的基金支付比例穩定在70%左右[1]，且近幾年實際保障水平也穩定在70%左右[2,3]，即有30%左右的政策范圍內費用需要通過其他保障措施進一步解決。而重特大疾病的費用負擔普遍較高，30%的政策范圍內自付費用負擔仍然較高，尤其對于貧困線附近的人群，很容易因此因病致貧、返貧。

三是重特大疾病政策范圍外費用負擔較重。2021年8月，國家醫保局會同財政部發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱待遇清單制度），規定三重制度保障“政策范圍內費用”，排除了政策范圍外費用。2019年，我國居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例68.80%，實際住院費用基金支付59.70%[4]；也有研究指出2020年重特大疾病醫療保障體系總保障程度為68.06%，其中基本醫療保險保障水平為57.39%[5]。由此推算，居民醫療費用中的政策范圍內費用占比在86%以下（實際報銷比例/政策范圍內報銷比例），政策范圍外費用在14%以上。加上食宿、交通、陪護和誤工等間接醫療費用，重特大疾病患者家庭的實際經濟負擔更重。且隨著醫療費用增加，實際報銷水平降低，有研究顯示，醫療費用超過20萬元的患者個人負擔比例超過35%[6]。

1.4 區域間制度協同難

醫療救助統籌層次低降低了醫療救助抗風險能力。目前大部分地區基本醫保已經實現市地級統籌，正在推動省級統籌，但是醫療救助仍處于縣級統籌階段，基本醫保與醫療救助統籌層次差異造成銜接機制不暢。一是政策差異大。縣級醫保部門負責醫療救助具體實施，受當地財政能力和政府決策影響，各統籌區“畫地為牢”“各自執政”，“碎片化”現象突出，待遇差異較大，影響不同地區間困難患者待遇公平性。二是各統籌區間醫療救助資金“旱澇不均”。醫療救助停留在縣級統籌，各統籌區之間難以調劑使用，導致資金收支情況即使在一市之內也差異甚大，如汕尾市2020年有的縣結余高達5810.74萬元，有的結余-10.16萬元[7]。三是同一統籌區不同年份之間的醫療救助資金使用情況不同。如汕尾市某縣/區2019年結余330.51萬元，2020年則結余-10.16萬元；某區2019年結余-26.47萬元，2020年結余72.10萬元[7]。

1.5 慈善互助和商業健康保險等補充保障發展難

一是慈善組織醫療救助力量薄弱。目前，慈善組織數量快速增長、籌資能力增強、參與形式多樣化、救助類型多樣化，讓慈善參與醫療救助具有可行性。但是社會公眾對醫療救助缺乏了解，慈善組織自身管理運行體系不成熟、公信力不足、救助角色和責任不明確、慈善資源地域不平衡等原因影響慈善參與醫療救助的效率[8,9]。

二是商業健康保險產品設計難以滿足市場需要。目前各地興起城市定制型商業健康保險，超半數的保障責任為目錄內責任和特藥責任[10]，以政策范圍內費用為主，有限的目錄外責任為輔，且多數對住院費用設置1萬—2萬元的免賠額。所以，商業健康保險在實際保障效果中減負效果不顯著，導致群眾信任度下降，續保率降低，且由于缺少政府強制性參保的優勢，逆向選擇風險較高。

2 重特大疾病醫療保障制度邏輯

我國在多層次醫療保障體系框架下，化解重特大疾病醫療費用負擔的思路非常明確。

2.1 確保應保盡保

督促所有居民參加基本醫療保險。一方面，通過擴大參保基數分擔風險，提高基金抗風險能力。另一方面，凡是參保的人群都可以在享受基本醫療保障待遇，通過基本醫療保險和大病保險梯次減負。

2.2 精準識別救助對象

統一救助對象識別機制，明確定義重特大疾病醫療保險和救助對象，以收入型貧困人口為主并逐步納入支出型貧困人口，精準瞄準醫療費用超過家庭承受能力的人群，讓經過基本醫療保險和大病保險補償之后，仍然面臨高額醫療費用負擔影響基本生活的最需要救助的困難群體充分享受醫療救助待遇，使制度成本-收益最大化。

2.3 完善待遇保障體系

重特大疾病醫療保險和救助制度以經濟發展能力和政府財政能力為基礎，因此需要建立適應經濟社會發展水平和醫療保障體系承載能力的待遇確定機制，平衡經濟社會發展和減輕就醫負擔。鼓勵商業健康保險公司、慈善組織等主體與基本醫療保障體系有效銜接，對基本醫療保障體系責任外的醫療費用進行補償。

3 健全重特大疾病醫療保險和救助制度的思路

3.1 從集中攻堅的特惠政策過渡到常態幫扶的普惠政策

可從以下層面采取措施：一是縮小政策及待遇差異。提高醫療救助統籌層次，限制地方隨意加碼政策的權限，整合各類醫療保障資金，縮小待遇保障差異，維護醫保制度待遇合理性和公平性。二是統一救助資金來源。將民政、衛健、鄉村振興、殘聯、工會等部門與醫療救助相關的資金集中由醫保部門管理并開展醫療救助，避免保障過度和保障不足并存，提高救助效率和救助資金使用效率。三是明確三重制度職責邊界。按照待遇清單制度，堅持基本醫療保險為主體，醫療救助為托底的原則，取消基本醫療保險對困難群眾的待遇傾斜政策，發揮醫療救助靶向救助困難群眾的能力。四是將針對“特殊群體”的“特殊待遇”轉化為面向全體鄉村人口的可持續的普惠性政策，充分保障農村群體的醫療保障需求。五是細化待遇政策設計。待遇保障方面，應根據重特大疾病醫療費用和致貧風險程度劃分不同標準，通過多層次醫療保障體系補償醫療費用支出，平衡醫療負擔與家庭支付能力。

3.2 保障對象從收入型貧困人口拓展到支出型貧困人口

收入與支出是影響貧困的兩個基本要素，在確立社會救助資格認定條件上同等重要。一是繼續關注“收入型”貧困群體。已經積累了相對成熟的對象認定和信息傳遞機制，將醫療救助與困難群眾身份綁定，按照統一標準進行補償。二是擴大“支出型”困難群眾醫療救助政策知曉度。在依申請救助機制下，需要從醫院端入手，強化政策宣傳，提高政策知曉度，為患者主動提出申請提供便利。三是主動識別“支出型”困難群眾醫療救助需求。在現有困難人口監測平臺的基礎上，建立重特大疾病高額醫療費用人群信息采集平臺和信息共享機制，動態追蹤重特大疾病患者治療進展和醫療費用支出情況，綜合家庭成員、家庭收入狀況等信息，及時監測預警負擔超標人群，主動識別面臨“支出型貧困”風險的易致貧返貧人口，變患者主動申請為救助主動干預，變被動保障為主動保障，構建防范化解因病致貧返貧的長效機制。

3.3 從粗放管理轉向精細化管理

一是多部門協作實現應保盡保。依托鄉鎮政務服務大廳和村黨群服務中心的力量，聯合稅務部門，督促居民應保盡保，落實困難群眾資助參保政策措施，提升參保公平性。二是細化貧困人口管理。分類調整資助參保政策，將全額資助特困人口、定額資助其他貧困人口，調整為對特困人口、低保對象、返貧致貧人口和脫貧不穩定且納入農村低收入人口監測范圍的脫貧人口實施分類資助，穩定脫貧人口按規定享受醫保參保普惠性財政補貼。三是提高待遇保障水平。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付，降低大病保險起付線、提高政策范圍內報銷比例、考慮設置大病保險個人負擔封頂線，提高重特大疾病困難群眾三重制度綜合保障后實際保障效果。四是暢通信息共享機制，提高救助及時性。統一醫保信息交互和保密標準，建立信息共享平臺與傳遞機制，減少各方主體之間重復建設和銜接不暢，精簡救助主體提供救助所需流程，及時發現負擔較重的重特大疾病患者并開展救助，提升主動幫助的服務意識和效率。

3.4 建立保障效果評估反饋機制

在重特大疾病醫療保險和救助之后，需要評估反饋制度保障效果，及時發現服務供給與需求的偏差、發現經辦管理服務的漏洞，不斷調整制度設計，提高醫療資源使用效率，促進重特大疾病醫療保險和救助制度高質量、可持續發展。