政策工具視角下我國“互聯網+”醫療服務政策量化分析

項雨婷

（上海師范大學哲學與法政學院 上海 200234）

隨著移動互聯網應用的普及，越來越多的醫療機構開始利用信息化技術手段實現數據共享、遠程醫療等操作，“互聯網+”醫療服務受到關注和推崇。2015年，國務院印發《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》（國發〔2015〕40號），提出利用“互聯網+”思維與技術促進醫療衛生等領域深度改革和發展。2020年國家醫療保障局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號），要求完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策，做好“互聯網+”醫療服務醫保協議管理。“互聯網+”醫療服務長效發展離不開相關政策的支持引導。本研究基于政策工具視角，對我國20份“互聯網+”醫療服務相關政策文本進行量化分析，探究政府政策工具使用偏好及傾向性，分析我國“互聯網+”醫療服務相關政策的側重點和不足之處，為政策制定與優化提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用國務院、國家衛健委、國家醫保局等部門官方網站，以“互聯網+”醫療為關鍵詞在政策文件欄目進行檢索，檢索時間為1999年1月—2022年3月。

納入標準：（1）僅選擇國家層級的政策文本，即發文單位為國務院及其相關部委及直屬機構；（2）政策內容與“互聯網+”醫療密切相關；（3）政策文本形式選取“意見”“辦法”“通知”“公告”等規范性政策文本。排除標準：（1）僅轉發中央文件；（2）文件中僅出現關鍵詞但無相關實質性內容；（3）征求意見稿、部門工作報告、媒體報道、政策解讀等。共檢索出56份政策文本，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，最終納入合格的政策文件20 份（見表 1）。

1.2 政策分析框架的構建

1.2.1 政策工具理論。政策工具是政府治理經濟社會的有效方法和重要途徑，選擇合適的政策工具并最大化應用，才能達到政策的預期目標。政策工具理論被廣泛運用在多個學科領域，在理論和實踐層面具有很強的科學性。目前政策工具的分類并沒有統一標準。參考醫療衛生領域學者對政策工具的使用，結合本研究特點，選用MC Donnell 和 Elmore的理論框架，借鑒沈慧煌等學者對慢性病防控政策的分析，將政策工具結構設計為命令與規制、能力建設、系統變革、象征與勸誡和激勵五大維度，共包含15個子工具。

1.2.2 政策文本內容編碼。利用Nvivo11 Plus軟件，按照“政策文件編號-節點（子節點）-具體條文內容”的編碼規則，對表1整理的20份政策文本內容進行編碼、分類。將政策工具類型設為一級節點，編碼為“A”“B”“C”“D”“E”，子節點編碼為“1”“2”“3”……“15”。如編碼 10-D12-31，表示第10份政策文件《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發〔2019〕28號），政策類型為 D（象征與勸誡型）的第 12個子節點（試點示范），第 31條文本條款“組織開展‘互聯網+醫療健康’省級示范區建設，支持先行先試、積累經驗。”

表1 政策文件基本情況

經過分析，五類政策工具15個子節點共編碼243 次，命令與規制型、能力建設型、系統變革型、象征與勸誡型及激勵型政策工具占比分別為42.4%、33.3%、6.6%、14.8%和2.9%。其中，使用頻次最高的是能力建設型工具中的“基礎設施保障”（52次），頻次最低的是激勵型工具中的“精神激勵”（1次）（見表2）。

表2 政策文本編碼頻次

2 結果

2.1 命令與規制型工具使用頻率最高

命令與規制型工具主要由規則和罰則兩部分組成，指政策制定者運用合法權威對目標群體的行為進行強制性規定，政策文本內容一般有“禁止”“不得”等字眼。我國政府非常重視“互聯網+”醫療服務的發展，偏向于采取帶有強制性的手段推動其發展。納入分析的政策文本中絕大部分是命令與規制型工具（42.4%），包括目標規劃、法規管制、監督管理和標準規范4個子工具。其中，使用最多的子工具是標準規范（14.4%），其余子工具使用頻次占比從大到小依次為監督管理（13.6%）、目標規劃（9.1%）和法規管制（5.3%）。在相關政策中，政府制定了明確的目標為“互聯網+”醫療服務的發展指引方向，對互聯網診療活動準入、執業規則和醫務人員資質標準等內容進行規定說明，加強各環節的監督管理。相比之下，法規管制子工具涉及較少，法律的缺失會使得在政策實施過程中行為主體的違法行為得不到及時糾正，難以規范“互聯網+”醫療服務的健康發展。

2.2 能力建設型工具內部使用結構不合理

能力建設型工具著眼于長遠的戰略性投資，通過向目標群體提供各種形式的幫助，從根本上提升政策執行能力。本研究發現，能力建設型工具使用頻次占比為33.3%，但內部使用結構不合理，子工具主要作用于基礎設施保障方面（21.4%），其次是技能培訓和教育（7%），經費保障（2.9%）和有效信息提供（2.1%）方面有待提高。“互聯網+”醫療服務以互聯網為載體，利用云計算、大數據、物聯網和區塊鏈等信息技術手段，通過多種形式提供線上醫療服務。因此政府將重心放在基礎設施保障的建設上，聚焦建設各類平臺、提升信息技術、實現各類醫療健康信息互聯互通及共享互認。與此同時，政府應更多關注對醫務人員的技能培訓、醫學教育和公眾健康素養的提升。經費保障和有效信息提供方面介紹較少會影響公眾對“互聯網+”醫療服務的利用。

政策工具類型 子工具名稱 政策具體內容描述 頻次 占比（%）總占比（%）激勵型精神激勵 關心關愛醫務人員，與醫務人員交朋友；促進和提高醫務人員身心健康水平；建立滿意度管理制度，動態調查患者就醫體驗和醫務人員執業感受 1 0.4 2.9物質激勵探索線上考核評價和激勵機制；推進公立醫院薪酬制度改革，使人員經費支出占公立醫院業務支出的比例達到合理水平；加快實施醫療服務價格改革和薪酬制度改革6 2.5合計 15 243 100 100

2.3 象征與勸誡型工具運用相對薄弱

象征與勸誡型工具通過營造良好的政策環境，減少政策執行的阻力，對目標群體進行引導、啟發，促使目標群體優先考慮政策目標并采取行動，話述多含有“鼓勵”“引導”等字眼。象征與勸誡型工具使用比例相對較小（14.82%）。3個子工具中，鼓勵號召子工具使用次數最多，占比為7.0%；輿論宣傳使用次數最少，占比為3.3%。政府鼓勵醫療機構、企業以及社會力量積極參與發展“互聯網+”醫療服務，組織開展試點工作，提煉試點成果，形成示范推廣機制。3個子工具利用的比例較為均衡，但使用頻次都不高，發揮作用比較有限，引領性不強。尤其是輿論宣傳工具作用的弱化，不利于提高政策的知曉率和認可度，也使得相關意見和指導難以有效實施。

2.4 激勵型、系統變革型政策工具應用力度不夠

激勵型、系統變革型政策工具占比甚少，分別為2.9%和 6.6%，反映出政府在“互聯網+”醫療服務相關政策工具的使用上存在偏移現象。激勵型工具憑借正向或負向反饋來引導目標群體采取符合政策導向的行動，在5種工具中使用比例最低，包括精神獎勵和物質獎勵兩個子工具，物質激勵（6次）使用次數比精神激勵（1次）多。缺乏激勵將降低政策執行主體的熱情與動力，無法很好地調動其參與積極性。系統變革型工具考慮體制機制層面的變革和完善，本研究包括機制建立與體系建設，使用占比分別為4.5%和2.1%。目前我國“互聯網+”醫療服務尚未形成良好的、可持續的運作機制，發展面臨巨大挑戰，亟須增加系統變革型工具的使用頻率。

3 討論

政策工具理論認為只有幾種政策工具均衡使用,才能充分體現政策科學性，最大限度發揮政策效力。筆者認為可從以下兩方面進行完善。

3.1 提高政策制定的合理性

現階段，政府傾向運用命令與規制型政策工具，依靠法律授予的政府強制力和公信力推行政策。在新政策推行初期，運用該工具見效快、效率高、成本低，對推動“互聯網+”醫療服務的發展發揮了關鍵作用。但過度使用，容易挫傷目標群體的積極性及地方探索的主動性，阻礙服務的創新發展，不利于政策深化。根據“政策效果遞減規律”和“政策積累法則”的交替作用，政府應避免路徑依賴，適當降低命令與規制型工具的使用頻率，提高政策的包容性和開放性。與此同時，應當增加政策長效發展工具的運用。首先，象征與勸誡型工具通過價值傳達、宣傳引導等方式增強政策的吸引力，引起社會各界重視，為“互聯網+”醫療服務的發展奠定良好的環境基礎。其次，激勵型工具的使用能有效提高目標群體參與的積極性和自主性，為政策推行注入活力。最后，運用系統變革型工具對現有體制機制進行調整和變革，以達到政策期望效果。

目前我國“互聯網+”醫療服務正在探索建設階段，政策工具類型的選擇呈現多樣化狀態，但是缺乏工具間的有機組合與配置。在后續政策制定過程中，需要綜合考慮各種工具的特點，充分發揮命令與規制型、能力建設型和信息與勸誡型工具對政策的推動作用，重視激勵型與系統變革型工具對政策的拉動作用，協調優化各類工具的比例分配，增強工具之間的互補性，進一步提高“互聯網+”醫療服務政策工具運用的均衡性，使政策的制定更加合理。此外，由“政府單向對公眾輸出信息”逐步向“關注各主體接收信息的效率”和“政府與公眾雙向互動關系”轉移，增強政策工具的適配性。

3.2 優化各政策工具內部結構

政策工具對我國“互聯網+”醫療服務的發展至關重要，合理的內部結構對于提高政策執行效果起到非常重要的作用。在政策工具制定優化過程中，應充分考慮政策工具各方面間的相互聯系，調整邊緣政策工具占比，實現工具內部均衡化。

首先，應增加法規管制工具的使用比重。法律法規的保障是“互聯網+”醫療服務政策有效實施和行業持續發展的前提。加快制定“互聯網+”醫療服務中醫療信息和個人隱私安全保護、醫保基金監管等方面的政策法規，推動互聯網醫療行業規范化、標準化和健康化發展。其次，增加經費保障和有效信息提供兩類子工具的使用頻率。不論是基礎設施保障，還是對目標對象的物質激勵，都離不開經濟支持。政府應加大對社會資本的引導，對“互聯網+”醫療服務的發展提供全方面、多層次、寬領域的經費支持。同時，運用新媒體等技術增加信息披露，消除信息壁壘，為公眾提供更多有效信息。新冠肺炎疫情暴發后，公眾對線上問診等“互聯網+”醫療服務模式有一定了解，但認知深度和廣度有待提升。公眾的政策認知與重視程度在很大程度上影響政策目標實現，因此，輿論宣傳政策工具不容忽視。同時，充分重視激勵型工具的正向作用，通過物質激勵與精神激勵相結合，激發政策執行對象的內在動力。最后，“互聯網+”醫療服務的推進與衛健、醫保、發改委和網信辦等多個部門密切相關，應增加系統變革型工具使用，對現有的體制機制進行調整和變革，組建跨部門的領導機構，破除條塊分割，形成橫向和縱向的整合協同模式，建立一種可持續的體制機制。