職工醫保門診共濟保障機制與思考
——以山東省濟寧市為例

馬國善

（濟寧市醫療保險事業中心 濟寧 272000）

職工醫療保險制度實施以來，一直實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病的費用支出，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出[1]。隨著社會經濟的發展，這種“統賬結合”模式的局限性逐步凸顯。2021年4月，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度[2]。為進一步做好職工門診醫療保障，濟寧市在門診共濟方面開展探索，先后通過建立健全門診共濟保障機制、改革職工基本醫療保險個人賬戶、將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，提高醫保基金使用效率，逐步實現門診醫療費用保障模式從個人積累式向基金共濟式轉變。本文以濟寧市為例，總結職工基本醫保門診共濟保障機制的做法、成效、問題及展望，為推動機制改革提供借鑒。

1 職工醫保門診共濟保障機制探索

1.1 建立普通門診統籌制度

為解決個人賬戶門診保障能力不足的問題，濟寧市將參保人員普通門診費用納入醫保報銷，實現門診就醫有統籌報銷和個人賬戶支付雙重保障。于2012年起建立了覆蓋全體參保職工的普通門診統籌制度，普通門診實行基層醫療機構簽約制度，30元以上的部分按照50%的比例報銷，一個自然年度最高支付600元。從2013年至2021年，職工門診統籌簽約人數呈遞增趨勢（見圖1）。

圖1 濟寧市職工醫保普通門診統籌基金支出情況

1.2 逐步規范完善門診慢性病病種和待遇

將部分不需要住院治療，門診治療周期長、費用負擔重的門診慢性病費用納入統籌基金支付范圍。目前，門診慢性病病種為79種（比2001年多了64種），一個自然年度內，職工醫保基金支付的起付標準為1000元；甲類病種支付比例為85%，乙類病種支付比例為75%，進入市級統籌大病保險的，支付比例為90%；一個自然年度內，門診慢性病費用最高支付限額與住院費用合并計算，執行職工醫保及大病保險基金支付限額。門診慢性病費用總額逐年增長較明顯，隨著門診慢性病的病種范圍不斷擴大，統籌基金支出額也呈逐年遞增趨勢（見圖2）。

圖2 濟寧市職工醫保門診慢性病統籌基金支出情況

1.3 住院前三天的門診醫療費用納入住院支付范圍

自2010年起，將住院前三天的門診醫療費用與住院費用合并計算，納入統籌基金支付范圍。這樣，患者可以在住院前完成必需的檢查（無報銷擔憂），有助于縮短住院天數，節約醫保基金，減輕個人負擔。近年，濟寧市住院前三天門診費用呈逐年增長趨勢，統籌基金支出額也在逐年遞增（見圖3）。

圖3 濟寧市職工醫保住院前三天門診費用統籌基金支出情況

1.4 發揮日間病房、日間手術的作用

對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，如腫瘤放化療、中醫適宜技術、門診手術等，采取日間病房、日間手術的形式，按照住院待遇進行管理。目前，已將51個病種納入日間手術醫保支付范圍。2021年9月，選擇部分協議管理定點醫療機構試行“中醫日間病房”和“腫瘤患者放化療日間病房”醫保結算管理模式。

1.5 拓寬門診用藥渠道

支持外配處方在定點零售藥店配藥和結算，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，實行與定點醫療機構統一的門診支付政策。鄒城市（濟寧市東部縣級市）通過搭建“智慧云醫保”平臺、設立慢病服務中心、建設“云藥房”，使全市6.2萬名慢病患者享受到“全周期”服務。慢病患者通過“鄒城智慧醫保”App，足不出戶即可享受網上預約掛號、復診續方、線上支付、送藥上門等一體化鏈條式“云服務”，可自主選擇醫院和藥店“雙通道”藥品供給。

1.6 調整個人賬戶使用范圍

積極拓寬個人賬戶的支付范圍，個人賬戶資金不僅僅用于支付參保人員的門診消費、藥店消費及醫保統籌基金報銷后需個人負擔的費用，還可以用于支付近親屬參加居民醫療保險、長期護理保險的個人繳費部分，經基本醫療保險、大病保險、長期護理保險報銷后按規定需個人負擔的費用，本人和近親屬健康檢查及在定點零售藥店發生的費用。

2 存在問題

2.1 職工門診統籌知曉率和簽約率較低

參保職工對門診統籌政策還不了解，導致門診統籌簽約率較低，很多參保職工未享受到門診統籌醫療待遇。2021年濟寧市參保職工人數為142.4萬人，門診統籌簽約人數568411人，簽約率39.92%。

2.2 門診保障薄弱，門診負擔過高

目前門診統籌定點醫療機構僅限于基層衛生醫療機構，參保患者在二級及以上定點醫療機構僅門診就醫時無法享受到普通門診報銷。目前普通門診統籌報銷比例為50%，一個年度內最高支付僅600元，報銷比例和最高支付限額較低，保障水平較弱。

2.3 門診費用異地就醫直接結算還面臨諸多困難

一是異地就醫信息系統尚不完善，經常出現就醫報錯的情況，影響參保人員即時享受待遇；二是部分醫療機構認識不到位，受醫療技術、病源、資金的影響，部分醫療機構尤其是基層醫療機構開通普通門診跨省聯網結算的積極性不高。

2.4 基層醫療服務體系建設面臨諸多困難

目前基層衛生醫療機構醫療設備、環境比較差，且醫護人員水平有限，導致病人不愿意在基層醫院就醫，大醫院人滿為患。同時，基層衛生醫療機構普遍存在開高價藥、過度檢查等現象，增加了群眾就醫的經濟負擔。

3 討論

3.1 門診共濟保障制度的積極意義

建立健全門診共濟保障機制，是國家推進醫療體制改革的重要舉措[3]，對參保患者、醫保部門和醫療機構都有積極作用。第一，提高了參保患者門診醫療費用負擔能力，參保患者將不會為減輕個人負擔而采取“門診轉住院”的方式。第二，個人賬戶沉淀的資金得到釋放，醫保基金使用效率也會得到提高。第三，將促進參保患者“小病”及時就診，切實維護其健康權益。第四，能夠一定程度上減少大醫院的“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為，減輕床位周轉壓力，促進大醫院提高醫療質量。第五，通過基層首診、醫共體建設、醫院門診按人頭打包付費、基層門診報銷比例傾斜等政策的驅動，有利于基層醫療機構發展，倒逼其提高常見病、多發病門診治療和慢性病管理的服務能力。

3.2 推進門診共濟保障制度的有效措施

3.2.1 提高門診保障水平。主要有三條措施：一是建立并完善普通門診統籌，逐步將門診多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷，并在政策范圍內進一步提高報銷比例和最高支付限額。二是加強慢性病、特殊疾病門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。三是參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金支付范圍。

3.2.2 改革職工醫保個人賬戶。一是改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，逐漸降低用人單位繳費部分計入個人賬戶的比例，直至用人單位繳費部分不再計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統籌基金定額劃入。二是規范個人賬戶使用。拓寬個人賬戶使用范圍，除了用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，還可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險、靈活就業退休人員大額醫療保險等的個人繳費。三是規范個人賬戶使用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

3.2.3 保證新舊政策銜接，完善醫療費用結算支付方式。做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導參保人員在基層就醫首診，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。調整完善普通門診市內和跨市異地就醫統籌支付政策，改革簡化異地就醫人員分類和備案。同時推進門診支付方式改革，對普通門診服務，實行總額控制、按人頭付費等付費方式；對門診慢性病，可實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點醫療機構醫保費用總額范圍。科學控制不合理醫療服務供給行為，減少醫療資源浪費和減輕門診統籌基金支付壓力，保障制度運行安全和穩定。

3.2.4 加強對門診醫療機構的監管。門診醫療機構較分散，且門診醫療服務頻次高、單次金額小，監管難度大，監管成本高。隨著門診醫療服務需求快速增長，必須配套綜合監管體制機制建設，完善舉報獎勵制度，充分調動社會力量參與監管工作，充分運用信息化手段和大數據分析技術，提升監管效率。應將醫療機構和參保職工不端行為納入征信系統，約束和規范供需雙方行為，確保制度運行安全。