醫院感染及其相關危險因素與DIP結算差額的關聯性研究

鐘 杰

（山東省濰坊市昌樂縣人民醫院 濰坊 262499）

按病種分值付費（DIP）是在區域總額預算機制下，按照病種分值和分值點值形成支付標準的一種新型醫保支付方式。2020年10月，國家醫保局正式啟動區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作。國內學者主要圍繞財務管理、藥品耗材成本管理、績效激勵機制和病案首頁質量等方面對DIP開展研究，但缺乏醫院感染及相關危險因素研究。本文通過分析醫院感染及其相關危險因素與DIP結算差額的關聯性，為醫療衛生機構在提升醫療質量安全過程中實現DIP結算效益最大化提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以濰坊市某縣級綜合醫院2021年40572名醫保出院患者為研究對象。研究周期為2022年1月1日至2022年6月30日。

1.2 統計方法

使 用EXCEL和SPSS 22.0進行數據整理分析，計量資料用（）表示。兩組間比較使用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（年齡多組間兩兩比較采用LSD法），計數資料用構成比（%）表示。對患者年齡，住院天數，抗菌藥物等變量進行單因素和多因素線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，即當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2021年，該院醫保出院患者共計40572人，居民醫保參保患者31170人（76.83%），職工醫保參保患者9402人（23.17%）。平均年齡49.57歲±26.28歲，平均住院時間9.12天±7.77天，平均住院費用7625.66元±9956.96元，醫保平均結算差額754.54元±2615.26元。

2.2 DIP結算差額單因素分析

2.2.1 醫院感染發生情況對DIP結算差額的影響。所有醫保出院患者中，發生醫院感染737人，醫院感染發生率為1.81%。發生醫院感染患者平均住院費用、平均住院天數、平均年齡、平均DIP結算差額（DIP結算差額=醫院墊付醫保金額－DIP結算金額，＞0表示虧損，＜0表示結余，下同）均高于未發生醫院感染患者（見表1）。

表1 醫院感染發生情況的單因素分析

2.2.2 醫院感染相關危險因素對DIP結算差額的影響。不同年齡組間平均DIP結算差額有統計學差異，兩兩比較后發現，年齡越大，DIP結算差額越大（見表2）。選擇年齡≥15歲患者，以患者年齡x為自變量，分析對DIP結算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=-173.542+16.128x（R2=0.007，F=222.826，P＜0.001）。

以住院天數x為自變量，分析對DIP結算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=-560.645+144.024x（R2=0.139，F=6545.344，P＜0.001）。

有侵入性手術或操作患者（相關手術、治療性操作、診斷性操作）平均DIP結算差額均低于無侵入性手術或操作患者；使用抗菌藥物患者平均DIP結算差額高于未使用抗菌藥物患者；多重耐藥菌（MDRO）感染患者平均DIP結算差額高于未感染患者（見表2）。

表2 醫院感染相關危險因素對DIP結算差額的單因素分析

(1)侵入性手術或操作相關因素對DIP結算差額的影響。在11814例侵入性手術或操作患者中，開展外科手術患者平均DIP結算差額高于未開展外科手術患者；使用呼吸機插管、導尿管插管和中央靜脈導管患者平均DIP結算差額分別高于未使用患者（見表3）。

表3 侵入性手術或操作對DIP結算差額的單因素分析

分別以呼吸機、導尿管及中央靜脈導管使用天數x為自變量，分析對DIP結算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=3774.301+315.021x（R2=0.058，F=21.963，P＜0.001）；y=830.516+209.948x（R2=0.082，F=2200.306，P＜0.001）；y=-1129.594+288.711x（R2=0.144，F=203.942，P＜0.001）。

(2)抗菌藥物使用相關因素對DIP結算差額的影響。在16947例使用抗菌藥物患者中，抗菌藥物聯用患者平均DIP結算差額高于單用患者；抗菌藥物治療性使用患者平均DIP結算差額高于非治療性使用患者。在15414例治療性使用抗菌藥物患者中，使用前進行病原學送檢患者6549例，使用前送檢患者平均DIP結算差額與未使用前送檢患者之間無統計學差異（P=0.624）（見表4）。

表4 抗菌藥物對DIP結算差額的單因素分析

以抗菌藥物使用天數x為自變量，分析對DIP結算差額y的影響，獲得線性回歸模型：y=208.062+115.437x（R2=0.064，F=1164.196，P＜0.001）。

2.3 DIP結算差額多因素分析

將DIP結算差額作為因變量，是否發生醫院感染、年齡、住院天數、是否有侵入性手術或操作、是否使用抗菌藥物、是否發生MDRO感染為自變量，采用“向后法”篩選變量，進行多重線性回歸分析。獲得回歸模型具有統計學意義（F=1310.658，P＜0.001，調整R2=0.162）。醫院感染、年齡、住院天數、手術或操作、抗菌藥物使用、多重耐藥菌感染均為DIP結算差額的影響因素（P＜0.001）。標準化偏回歸系數顯示，對DIP結算差額的影響由大到小的因素依次為住院天數、抗菌藥物使用、年齡、手術或操作、醫院感染、MDRO感染，其中年齡、住院天數、手術或操作為正向影響；是否發生醫院感染、是否使用抗菌藥物、是否MDRO感染為負向影響（見表5）。

表5 DIP結算差額多因素分析

3 討論

3.1 醫院感染對DIP結算差額影響顯著

發生醫院感染患者的DIP結算差額高于未發生醫院感染患者。醫院感染作為一種醫院獲得性疾病，不屬于患者正常就診治療范疇，一旦發生感染，會增加住院費用以及消毒隔離等防控成本、延長患者住院時間、抗菌藥物使用增多、多重耐藥菌感染風險增大。在DIP付費結算模式下，因醫院感染所產生的額外費用將由醫療機構自行承擔，影響DIP實際結算差額。

3.2 醫院感染相關危險因素對DIP結算差額有明顯影響

患者年齡對DIP結算差額存在正向影響。患者年齡越大，DIP結算差額越高，對于年齡≥15歲患者來說，每增加1歲，DIP結算差額增加16.128元。患者年齡增加，尤其是70歲以上老年人，自身身體條件越差，對于同一病種，需要使用更大劑量的藥物控制和治療并發癥，發生醫院感染的可能性增加，患者住院費用和醫保支付費用增加，DIP結算差額擴大。

住院天數每增加1天，DIP結算差額增加144.024元。住院天數越長，住院費用越多，發生醫院感染的幾率越大，對同一入組病種，DIP結算差額越大。

開展侵入性手術或操作患者DIP結算差額比未開展患者低。DIP結算采用“疾病診斷+治療方式”確定分值，侵入性手術或操作屬于治療方式范疇，可以獲得更多DIP分值，從而減少DIP結算差額。在開展侵入性手術或操作患者中，開展外科手術患者的DIP結算差額比未開展患者高，外科手術存在手術創口大、手術時間長、術后住院時間長等特點，更容易發生切口部位感染，導致醫療成本增加。開展呼吸機插管、導尿管插管、中央靜脈導管（俗稱三管）操作患者發生的DIP結算差額高于未開展患者，三管使用時間越長，患者治療費用和發生醫院感染的可能性增加，導致DIP結算差額增加，每多使用1天，分別會增加DIP結算差額315.021元、209.948元、288.711元。

使用抗菌藥物患者DIP結算差額高于未使用患者，使用時間越長，DIP結算差額越高，每多使用1天，DIP結算差額增加115.437元。聯用患者高于單用患者，治療性使用患者高于預防性使用患者。該院醫保住院患者抗菌藥物使用率為41.77%，高于全國醫院感染橫斷面調查結果（35.01%），存在不符合指征、過度甚至濫用抗菌藥物等不合理情況，導致醫院感染風險和治療費用增加，DIP結算差額擴大。

發生MDRO感染患者DIP結算差額高于非MDRO感染患者。MDRO感染患者需要使用一種或多種高級抗菌藥物進行治療，住院天數久，醫療費用和DIP結算差額不斷增加。

在DIP醫保結算方式下，醫院應加強醫療質量安全管理，縮短病人住院天數，嚴格落實醫院感染預防與控制措施，減少不必要的醫療費用，降低院內感染發生率，合理提高醫院感染防控的投入，降低DIP結算差額，提高經濟效益。